不明原因消化道出血課件

1、LOGO不明原因不明原因(yunyn)的消化道出的消化道出血血 診治流程診治流程中南大學湘雅二院第一頁，共二十頁。ContentsOGIB的概念的概念1OGIB出血病灶不易發(fā)現(xiàn)的因素出血病灶不易發(fā)現(xiàn)的因素2OGIB病因與部位病因與部位34OGIB的診斷方法的診斷方法(fngf)及流程及流程5OGIB的治療的治療(zhlio)第二頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血不明原因消化道出血（不明原因消化道出血（Obsucre Gasrointestinal Obsucre Gasrointestinal BleedingBleeding，OGIBOGIB）概念：）概念： 是指經過常規(guī)消化

2、內鏡檢查（胃鏡、結腸鏡）和是指經過常規(guī)消化內鏡檢查（胃鏡、結腸鏡）和X X線小線小腸鋇餐檢查或小腸腸鋇餐檢查或小腸CTCT不能明確病因的持續(xù)或反復的發(fā)作不能明確病因的持續(xù)或反復的發(fā)作(fzu)(fzu)的的消化道出血。消化道出血。占消化道出血的占消化道出血的3%5%3%5%。OGIBOGIB分類：分類： 隱性出血：反復發(fā)作的缺鐵性貧血或大便隱血實驗隱性出血：反復發(fā)作的缺鐵性貧血或大便隱血實驗（+ +）。）。 顯性出血：表現(xiàn)為黑便、便血或嘔血等肉眼可見的顯性出血：表現(xiàn)為黑便、便血或嘔血等肉眼可見的出血。出血。 不明原因消化道出血不明原因消化道出血(ch xi)(ch xi)的的概念概念第三頁，共

3、二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血導致常規(guī)檢查不能明確出血導致常規(guī)檢查不能明確出血(ch xi)病灶的因素病灶的因素 由于引起消化道出血的原因很多由于引起消化道出血的原因很多, ,包括炎癥、機械損傷、血包括炎癥、機械損傷、血管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素, ,導致對其診斷導致對其診斷的困難的困難; ; 病變可能位于內鏡難以達到的部位病變可能位于內鏡難以達到的部位, ,如如Treitz Treitz 韌帶遠端、空腸韌帶遠端、空腸及回腸近段的血管畸形及回腸近段的血管畸形(jxng)(jxng)、腫瘤、膽道出血、克羅恩病及、腫瘤、膽道出血、克羅

4、恩病及憩室等憩室等; ; 除非有活動性出血除非有活動性出血, ,某些病變的表現(xiàn)并不明顯；某些病變的表現(xiàn)并不明顯； 在內鏡檢查時可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血在內鏡檢查時可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血; ; 第四頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血導致導致(dozh)常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素 缺乏缺乏(quf)內鏡的重復檢查，如內鏡檢查時，病灶已停止出血，內鏡的重復檢查，如內鏡檢查時，病灶已停止出血，難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略；難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略； 臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便,但并非源于消化道出血但并非源于消化道出血,而是由于而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾

5、患的出血所致。咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。第五頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血OGIB病因病因(bngyn)與其他病與其他病史史v（一）上消化道來源：（一）上消化道來源：v 1.1.食管食管/ /胃：反流性食管炎，糜爛性胃炎胃：反流性食管炎，糜爛性胃炎/ /潰瘍潰瘍/ /吻合口潰瘍吻合口潰瘍/ /食管賁門粘膜食管賁門粘膜(zhn m)(zhn m)撕裂癥，卓撕裂癥，卓- -艾綜合癥，輸入袢殘端潰瘍艾綜合癥，輸入袢殘端潰瘍/ /糜糜爛，食管爛，食管/ /胃胃/ /十二指腸靜脈曲張，十二指腸靜脈曲張，DieulafoyDieulafoy病變（杜氏潰瘍），病變（杜氏潰瘍），

6、胃竇血管擴張，門脈高壓性胃病等。胃竇血管擴張，門脈高壓性胃病等。v 2.2.小腸：十二指腸炎，口炎性腹瀉，小腸：十二指腸炎，口炎性腹瀉，MeckelMeckel憩室，憩室，CrohnCrohn病等。病等。第六頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血（二）（二）下消化道來源(liyun) v 1.結腸：憩室，缺血性腸病，潰瘍性結腸炎，其他結腸：憩室，缺血性腸病，潰瘍性結腸炎，其他(qt)腸炎，感染腸炎，感染（寄生蟲感染如鉤蟲等、結核性小腸結腸炎、阿米巴病、巨細胞?。纳x感染如鉤蟲等、結核性小腸結腸炎、阿米巴病、巨細胞病毒等）毒等）v 2.直腸：肛裂、痔瘡直腸：肛裂、痔瘡第七頁，共二十

7、頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血（三）（三）任何(rnh)胃腸道來源 v 腫瘤（尤其小腸），血管擴張腫瘤（尤其小腸），血管擴張/血管發(fā)育不良，口服藥物引血管發(fā)育不良，口服藥物引起的出血（如起的出血（如NSAID，抗凝劑），血管炎，抗凝劑），血管炎/血管瘤，主動脈腸血管瘤，主動脈腸瘺，其他腫瘤（淋巴瘤、類癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛細血管瘺，其他腫瘤（淋巴瘤、類癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛細血管(mo x xu un)擴張，淀粉樣變性病，肝腎等臟器衰竭，放射引起擴張，淀粉樣變性病，肝腎等臟器衰竭，放射引起的粘膜損傷的粘膜損傷.第八頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血（四）腸道外

8、來源(liyun) v 膽道出血，胰腺膽道出血，胰腺(yxin)出血等：經膽管或胰腺出血等：經膽管或胰腺(yxin)管流入腸道。管流入腸道。第九頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血OGIB病因病因(bngyn)與年齡與年齡 年齡對于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定年齡對于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定的意義：的意義：v 40歲的患者歲的患者:見于腺癌、間質瘤、血管性疾?。ù蟾耪家娪谙侔?、間質瘤、血管性疾?。ù蟾耪?0%）、慢性腎功能衰竭，非甾體抗炎藥引起的潰瘍、大的）、慢性腎功能衰竭，非甾體抗炎藥引起的潰瘍、大的食管裂孔疝囊內糜爛（食管裂孔疝囊內糜爛（Cameron糜爛）、

9、抗凝藥物以及其糜爛）、抗凝藥物以及其他少見的病因，如主動脈腸瘺、胰源性出血、膽道出血、他少見的病因，如主動脈腸瘺、胰源性出血、膽道出血、淀粉樣變性等。淀粉樣變性等。第十頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血OGIB與病變與病變(bngbin)的部位的部位整個消化道均可發(fā)生整個消化道均可發(fā)生(fshng)OGIB，有經驗醫(yī)師仔細的有經驗醫(yī)師仔細的重復檢查是必要的。重復檢查是必要的。v 小腸和腸外來源的小腸和腸外來源的OGIB（如胰膽管）是內鏡難以到達的部（如胰膽管）是內鏡難以到達的部位，這些位，這些“特殊部位特殊部位”的病變常成為的病變常成為OGIB的病因。的病因。v 2000年后膠

10、囊內鏡和雙氣囊小腸鏡的應用使小腸出血的病年后膠囊內鏡和雙氣囊小腸鏡的應用使小腸出血的病因診斷有了明顯的提高，對小腸因診斷有了明顯的提高，對小腸OGIB的疾病譜有了新的經的疾病譜有了新的經驗和認識。驗和認識。第十一頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血OGIB與病變與病變(bngbin)的部位的部位v 有文獻報道，最常見引起有文獻報道，最常見引起OGIB的小腸的小腸(xiochng)出血是腫瘤和出血是腫瘤和血管病變，它們的發(fā)生率與年齡相關，在血管病變，它們的發(fā)生率與年齡相關，在30-50歲的患者中腫歲的患者中腫瘤是最常見，小于瘤是最常見，小于30歲患者歲患者Meckel憩室最常見，老

11、年人血管病變憩室最常見，老年人血管病變是主要的出血原因。血管病變國外報道占是主要的出血原因。血管病變國外報道占5-10，可見于慢性腎，可見于慢性腎功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭等功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭等第十二頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血腸外疾病腸外疾病(jbng)所致的所致的OGIB 一些較少見的一些較少見的OGIB病因可來源于胃腸道外，使診斷非常病因可來源于胃腸道外，使診斷非常困難。困難。v 胰性出血、膽道出血、主動脈腸瘺以及食管外靜脈曲張出血（胃、胰性出血、膽道出血、主動脈腸瘺以及食管外靜脈曲張出血（胃、小腸和結腸）等。

12、小腸和結腸）等。v 胰腺炎形成的假性囊腫，可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍或瘺胰腺炎形成的假性囊腫，可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍或瘺引起出血。引起出血。v 急性和慢性胰腺炎可形成假性動脈瘤及破裂出血，有急性和慢性胰腺炎可形成假性動脈瘤及破裂出血，有12-57致死率，血管造影致死率，血管造影(zoyng)是診斷的金標準，而增強是診斷的金標準，而增強CT掃描和掃描和彩色超聲檢查是輔助的檢查手段。彩色超聲檢查是輔助的檢查手段。第十三頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血腸外疾病腸外疾病(jbng)所致的所致的OGIB肝膽疾病：肝膽疾?。簐 膽道梗阻伴膽道內高壓、膽道嚴重感染以及肝膽外傷或醫(yī)源性損

13、傷膽道梗阻伴膽道內高壓、膽道嚴重感染以及肝膽外傷或醫(yī)源性損傷（逆行胰膽管造影（逆行胰膽管造影(zoyng)、腹腔鏡、膽囊切除術、經皮肝穿剌膽、腹腔鏡、膽囊切除術、經皮肝穿剌膽道造影道造影(zoyng)、活檢、經頸靜脈肝內門體分流術等）后出現(xiàn)上消、活檢、經頸靜脈肝內門體分流術等）后出現(xiàn)上消化道出血者，均應考慮膽道出血的可能性?；莱鲅?，均應考慮膽道出血的可能性。第十四頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血罕見罕見(hn jin)的的OGIB出血病因：出血病因：v 如遺傳性出血性毛細血管擴張癥（如遺傳性出血性毛細血管擴張癥（Osler?。?、腸道淀粉樣?。⒛c道淀粉樣變性等。變性等。腸

14、外疾病腸外疾病(jbng)所致的所致的OGIB第十五頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血OGIB的診斷的診斷(zhndun)流程流程不明原因不明原因(yunyn)消化道消化道出血出血隱形隱形(yn xn)出血出血顯性出血顯性出血大出血大出血重復常規(guī)胃腸鏡重復常規(guī)胃腸鏡+-血管造影血管造影小腸小腸CT、小腸鏡、膠囊內鏡、小腸鏡、膠囊內鏡按病因處理按病因處理按病因處理按病因處理隨訪；外科或術中胃腸鏡；重復檢查隨訪；外科或術中胃腸鏡；重復檢查+-第十六頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血v1.支持治療：支持治療：尤其是急性大出血患者，首先根據(jù)患者臨床狀尤其是急性大出血患者

15、，首先根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況適當補液態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況適當補液及輸血治療，創(chuàng)造條件進行病因診斷。及輸血治療，創(chuàng)造條件進行病因診斷。v2.藥物治療：藥物治療：病變部位病變部位(bwi)不明、病變彌漫，不適用不明、病變彌漫，不適用內鏡治療、手術治療、血管栓塞治療及治療無效者，可內鏡治療、手術治療、血管栓塞治療及治療無效者，可考慮藥物治療?？紤]藥物治療。v 如：生長抑素及其類似物如：生長抑素及其類似物OGIB的治療的治療(zhlio) 第十七頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血v3.內鏡下治療內鏡下治療v4.血管造影下栓塞血管造影下栓塞(shuns)等治療：等治療：主要用于主要用于OGIB急急性大出血性大出血v5.病因治療：病因治療：一旦病因明確，即針對病因進行治療。一旦病因明確，即針對病因進行治療。OGIB的治療的治療(zhlio) 第十八頁，共二十頁。不明原因消化道出血不明原因消化道出血LO