慢性病管理工作計劃

1、精品文檔慢性病管理工作計劃2015 年健康教育、慢性病管理工作計劃一、 老年人管理、 督導1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理2、每年為65歲及以上老年人進行 1次健康管理，包括影響健康的危險 因素咨詢指導和干預， 進行一般體格檢查、 血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患 者健康管理對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的 居民建議定期復查對老年居民進行慢性病危險因素和疫祁 東縣第三人民醫(yī)院兩區(qū)鳳合衛(wèi)生院2014年慢性病管理工作計劃血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方 式的指導，定期測量血壓

2、，血糖三、社區(qū)一般人群的健康促 進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿 病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，豉勵社區(qū)人群改變 不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿 病的發(fā)生1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知 識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防 治知識宣白石鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年慢性病管理工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿 病、冠心病、惡性腫瘤、重性精神病等慢性疾病發(fā)病率和患 病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的 身心健康并給個人、 家庭和社會帶來沉重的負擔為建立健全符合我梅林橋鎮(zhèn)經濟社會發(fā)展水

3、平的慢性病管理系統(tǒng)，對我鎮(zhèn)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)國家 基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 以及湘潭縣衛(wèi)生主管部門關于高血壓患者和n型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的要求，結合我鎮(zhèn)實際情況，制定本年度工作計劃一、工作目標總目標：通 過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對各村居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病年度目標：1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率A 95%管理率A 95%35歲以上人群首 診血壓檢測率A 90%2高血壓、糖尿病病人規(guī)

4、范管理率達 90% 二、項目范圍和內容高血壓患者管理2013年壺天衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃一、工作目標對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導， 對35歲以上人群實行門診首診測血壓制對高血壓、糖尿病 患者實行接診制度， 對轄區(qū)內患者進行登記管理高血壓患者 每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必 須落到實處正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、 運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達90額上，控制率達60%Z上1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網絡 對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制 定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人 2、利用居民健康檔案和組

5、織居民進行健康體檢等多種方式， 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診 率和早治率3、加強我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理， 提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和 糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生 4.加強健康教育和健康促進，定期開展 高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高 血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔 案管理系統(tǒng)二、建檔工作目標 1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服 務人口基線調查率達到 90% 2、建立高血壓、糖尿病患者的 健康檔案，應

6、有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄三、實 施計劃建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患 者開展預防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治 機制1、高血壓、糖尿病的檢生利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、 健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖、主動 檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者2、高血 壓、糖尿病患者的登記將檢生的高血壓、糖尿病患者進行登 記建檔并規(guī)范化管理3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢生的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范 的要求 進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫我鎮(zhèn)高血壓 患者管理卡對高血壓患者采

7、用藥物治療方案和非藥物治療 方案當患者由現(xiàn) 2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范 中規(guī)定的情 形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進 行自我管理的技術支持4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢生的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療當患者由現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室，繼 續(xù)治療和隨訪幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量

8、血壓，血糖三、一般 人群的健康促進根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，豉勵 我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少 高血壓、糖尿病的發(fā)生1、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單， 通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群2、在轄區(qū)舉辦一次 高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動3、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動五、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危 險