社區(qū)診斷調(diào)查問卷

1、個人問卷編號2012年寶山區(qū)居民健康調(diào)查問卷一、基本信息A1.您的出生日期（調(diào)查員注意：哪項記不清則在相應項內(nèi)填-9”，請?zhí)顚戧枤v生日）年月日A2.性別：1.男2.女A3.您的住址:寶山區(qū)街道/鎮(zhèn)A4.您的戶籍？1.與居住地址相同2 .本市外區(qū)：（ 區(qū)街道/鎮(zhèn)）3 .外省市:A5.您的民族？1.漢族2.其他： A6.您的文化程度?1.未接受正規(guī)學校教育2.小學未畢業(yè)3 .小學畢業(yè)4.初中畢業(yè)5 .高中/中專/技校6.大專畢業(yè)7 .本科畢業(yè)8.研究生及以上A7.您目前的婚姻狀況？1.未婚2.已婚8 .喪偶4.離婚9 .分居6.其他：A8.您的職業(yè)？1.農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員2.生產(chǎn)、運輸設備操作

2、人員及有關(guān)人員10 商業(yè)、服務業(yè)人員4.國家機關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位人員11 科研和技術(shù)人員6.在校學生12 無業(yè)、待業(yè)、家務8.離退休人員13 其他勞動者A9.您目前參加了哪種醫(yī)療保險 ？（可多選）1.城鎮(zhèn)職-L基本醫(yī)療保險2.公費醫(yī)療3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療5.商業(yè)醫(yī)療保險6.其他：7.沒參加8.不清楚A10.您是否有家族病史？（可多選）1.高血壓2.糖尿病3.冠心病4.惡性腫瘤5.腦卒中6.慢性支氣管炎7.精神疾病8.高血脂癥9.其他：A11.您今年用于醫(yī)療預防保健支出占全年收入的比例？1. 90%二、健康狀況B1.您認為您的健康狀況如何？1.非常好2.好3. 一般

3、4.差5.非常差B2.您目前所患哪些疾病（可多選）1.高血壓2.冠心病3.高血脂病4.惡性腫瘤5.腦卒中6.糖尿病7.精神病8.骨質(zhì)疏松9.慢性支氣管炎10.慢性肝炎11.白內(nèi)障12.前列腺肥大13.其他疾?。?14.無任何疾病B3.您最近兩周內(nèi)是否因為身體不適去醫(yī)療單位就診?1.是2.否（跳轉(zhuǎn)至B4）疾病：就診機構(gòu)：總費用：自費：疾?。壕驮\機構(gòu)：總費用：自費：疾病：就診機構(gòu)：總費用：自費：疾?。?就診機構(gòu)： 總費用： 自費： B4.您最年是否因為身體不適在醫(yī)療單位住院治療？1.是2.否（跳轉(zhuǎn)至B5）疾?。鹤≡禾鞌?shù)：就診機構(gòu)：總費用：自費：_疾?。鹤≡禾鞌?shù)：就診機構(gòu)：總費用：自費：疾?。鹤≡禾?/p>

4、數(shù)：就診機構(gòu)：總費用：自費：疾?。?住院天數(shù)：就診機構(gòu)： 總費用： 自費：B5.您最近兩年是否進行過全面的健康體檢？（不包括看病時的體檢）1.是2.否（跳轉(zhuǎn)至B8）B6.您去體檢的原因？1.單位免費提供2.社區(qū)免費提供3.自我保健4.其他：B7.您所去體檢的醫(yī)療機構(gòu)？1.專業(yè)體檢中心2.社區(qū)衛(wèi)生服務中心3.二、三級醫(yī)療機構(gòu)4.其他： B8.您未進行健康體檢的原因？1.不知道需要體檢2. /、愿意進行體檢3.負擔不起4.其他：寶山區(qū)居民慢性病及危險因素調(diào)查問卷三、體重及其控制C1.您目前知道您的體重值是多少嗎？1.知道2.不知道C2.您最近一次測量體重的時間是？1.從未量過2.7天內(nèi)3.1個月內(nèi)

5、4.3個月內(nèi)5.6個月內(nèi)6.12個月以內(nèi)7.12個月以前8.C3.您控制或減輕體重的方法有哪些,1.控制飲食3.藥物（可多選）2.4.鍛煉其他：四、腰圍及其控制C4.您目前知道您的腰圍值是多少嗎？1.知道2.不知道C5.您最次測量腰圍的時間是？1.從未量過4. 3個月內(nèi)7. 12個月以前2.5.8.7天內(nèi)6個月內(nèi) 記/、清3.6.1個月內(nèi)12個月以內(nèi)五、血壓及其控制C6.您目前知道您的血壓值是多少嗎？1.知道2.不知道C7.您最次測量血壓的時間是？1.從未量過4. 3個月內(nèi)7. 12個月以前2.5.8.7天內(nèi)6個月內(nèi) 記/、清3.6.1個月內(nèi)12個月以內(nèi)C8.您后沒有被醫(yī)生診斷患有局血壓？1.

6、有2.沒有（跳轉(zhuǎn)至C11）C9.您有沒有米取過措施控制自己的血壓？1.有2.沒有（跳轉(zhuǎn)至C11）C10.您采取了什么措施來控制血壓？1.按醫(yī)囑服藥4.運動（可多選）2.5.有癥狀時服藥 血壓監(jiān)測36控制飲食其他：C11.過去一年，您第一次去醫(yī)院就醫(yī)時接診醫(yī)生是否給您測量過血壓？1.是2.否4.沒去過醫(yī)院5.記不清3有時啟C12.您認為，以下哪一個是高血壓的診斷標準？1. 140/90mmHg2.4. 180/110mmHg5120/80mmHg.不清楚3.6.160/100mmHg其他：C13.下列哪些是高血壓高危人群的標準1.年齡55歲4.糖尿病7.不清楚?（可多選）2.用高血壓家族史5.吸

7、煙8.其他：3.6.高血脂癥 超重C14.高血壓會引起卜列哪些并發(fā)癥？（可多選）1.中風2.4.視網(wǎng)膜病變5.心肌梗塞 不清楚3.腎病6.其他：C15.您希望從哪些方式獲得高血壓防治知識？（可多選）1.報刊、電視、書籍、網(wǎng)絡等2.就診時向醫(yī)生咨詢3.4.咨詢熱線5.各類講座6.社區(qū)舉辦主題活動其他：六、血糖及其控制C17.您目前知道您的血糖值是多少嗎？1.知道2.不知道C18.您最次測量血糖的時間是？1.從未量過2.7天內(nèi)3.1個月內(nèi)4. 3個月內(nèi)5.6個月內(nèi)6.12個月以內(nèi)7.12個月以前8.記小清C19.您有沒有被醫(yī)生診斷患有糖尿病？1.有2.沒有（跳轉(zhuǎn)至C22)C20.您有沒有米取過措施

8、控制自己的血糖？1.有2.沒有（跳轉(zhuǎn)至C22)C21.您采取了什么措施來控制血糖 ？（可多選）1. 口服藥2.胰島素注射3.控制飲食4.運動5.血糖監(jiān)測6.其他：C22.下列哪些是糖尿病高危人群的標準？（可多選）1.年齡40歲2.有糖尿病家族史3.高血脂4.高血壓5.肥胖6.超重7.不清楚8.其他：七、血脂及其控制C23.您有沒有被醫(yī)生診斷為血脂異常？1.有2.沒有（跳轉(zhuǎn)至C26)C24.您有沒有米取過措施控制自己的血血脂？1.有2.沒有（跳轉(zhuǎn)至C26)C25.您采取了什么措施來控制血脂 ？（可多選）1.按醫(yī)囑服藥3.控制飲食4.運動5.血脂監(jiān)測6.其他：八、心血管事件C26.在過去的12個月

9、里，您是否發(fā)生過心肌梗死？1.有2.沒有C27.在過去的12個月里，您是否發(fā)生過腦卒中？1.有2.沒有C28.您是否患有慢性阻塞性肺部疾?。ㄈ缏?、肺氣腫）?1.有2.沒有C29.下列哪些人群是慢性病高風險人群？（可多選）1.血壓水平為 130139/8589mmHg （臨界高血壓）2.現(xiàn)在抽煙者3.空腹血糖水平為 6.14BG7.0mmol/L（空腹血糖受損）4.血清總膽固酉1水平為 5.2勺G6.2mmol/L5.男性腰圍冷0cm,女性腰圍刃5cm （中心性肥胖）寶山區(qū)居民控煙狀況調(diào)查問卷九、吸煙情況D1.您現(xiàn)在吸煙嗎，每天吸、不是每天吸、還是不吸?1 .是的，每天吸2.是的，但不是每天吸

10、3 .不吸（跳轉(zhuǎn)至D3）D2.您平均每日 吸煙量是多少？1. 5 支2. 59支3. 1019 支4. 2029支5. 30支及以上D3.您過去吸煙嗎，每天吸、不是每天吸、還是不吸?1 .是的，每天吸2.是的，但不是每天吸3 .不吸（跳轉(zhuǎn)至D7）D4.您停止吸煙多長時間了？1.小于1個月2. 1個月至半年3.半年至一年4. 一年以上十、戒煙行為D5.過去您是否戒過煙？（這里的戒煙指認真考慮過要戒煙并有所行動）？1 .是2.否D6.您有沒有考慮過戒煙?2 .準備在一個月內(nèi)戒煙2.考慮在12個月內(nèi)戒煙3 .會戒煙，但不會在 12個月內(nèi)4.不想戒煙5 .不知道十一、被動吸煙情況D7.通常情況下，您每

11、周接觸二手煙的天數(shù)是？1 .有，為天2.幾乎沒有（跳轉(zhuǎn)至D9）D8.如果是，累計超過15分鐘有幾天？2 .有，為天2.無D9.下面哪個選項最準確地說明了您工作地點關(guān)于室內(nèi)吸煙的規(guī)定?調(diào)查員注意：須讀出每個答案？3 .任何地方都允許吸煙4 .僅在部分室內(nèi)區(qū)域允許吸煙5 .所有室內(nèi)區(qū)域都不允許吸煙6 .只在室外工作7 .不知道寶山區(qū)居民健康生活方式調(diào)查問卷十二、飲酒情況E1.過去12個月里，您喝過酒嗎？1 .喝過，在過去 30天內(nèi) 2.喝過，在 30天前3 .沒喝過（跳轉(zhuǎn)至E5）E2.過去12個月里，您飲酒的頻率如何？1.每天2.5-6天/周3.3-4天/周4. 1-2天/周5.1-3天/月6.少

12、于1天/月E3.您平均飲酒酒量如何？1. 1.5 斤/月2. 1.53 斤/月3. 1斤以上/周4.半斤以上/每天E4.過去12個月里，您喝醉的頻率如何?調(diào)查員注意：須讀出答案供調(diào)查對象選擇1 .每天或幾乎每天（、天/周）2. 1-4天/周3. 1-3天/月4.低于1天/月5.從未十三、飲食情況E5.您家通常在一起就餐的人數(shù)？（包括非家庭成員）_人E6.以家庭為單位，您家最個月調(diào)味品的平均使用量是多少？ 食鹽：克/月味精：克/月E7.您覺得多吃鹽會影響健康嗎？1.會2.不會（跳轉(zhuǎn)至E9）3.不清楚E8.您覺得多吃鹽會加重或引起下列哪些疾?。浚啥噙x）1.4.7.高血壓 關(guān)節(jié)炎 不清楚2.糖尿病

13、5.都無關(guān)36白內(nèi)障其他E9.您最個月食用豬/牛/羊等肉類頻率？1.每天2. 35天/周4. 13天/月5.不吃3.12天/周E10您取近1.4.一個月食用禽肉類食物的頻率？ 每天13天/月2. 35天/周5.不吃3.12天/周E11您取近1.4.一個月食用魚和其他水產(chǎn)類食物的頻率？每天2. 35天/周13天/月5.不吃3.12天/周您取近1.4.E12一個月食用蔬菜的頻率？ 每天13天/月2. 35天/周5.不吃3.12天/周E13您取近1.4.一個月食用水果的頻率？ 每天13天/月2. 35天/周5.不吃3.12天/周E14.您最近一個月食用奶制品的頻率？1.每天2. 35天/周3. 12

14、天/周4. 13天/月5.不吃E15.您知道食品營養(yǎng)標簽嗎？1.知道2.不知道E16您在購買食品時，是否會看食品包裝上的食品營養(yǎng)標簽？1.會2.不會E17.您會看食品營養(yǎng)標簽上的哪些內(nèi)容?1.含有哪些營養(yǎng)成分2.能量或營養(yǎng)成分的含量調(diào)查者：調(diào)查日期：3.營養(yǎng)成分對健康的作用4.其他十四、身體活動活動項目（每次持續(xù)至少10分鐘）是否參加1=是；2=否累計活動情況E18.走路每周天每天小時分鐘E19.騎腳踏車每周天每天小時分鐘E20.跑步每周天每天小時分鐘E21.其他（）每周天每天小時分鐘E22.其他（）每周天每天小時分鐘E23.其他（）每周天每天小時分鐘9審核人員：審核日期：寶山區(qū)居民身體測量記錄表您好，下面將測量您的身高、體重、腰圍、血壓和血糖，請您配合F1.身高 調(diào)查員注意：