護(hù)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、開原婦女兒童醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2015年1月修訂）1、護(hù)理人員綜合素質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)缺陷扣分標(biāo)準(zhǔn)目內(nèi)容崗愛崗敬業(yè)，具有無私奉獻(xiàn)精神，認(rèn)真履行為履行崗位職2分/人次位本崗位職責(zé)。責(zé)影響病人治職療或處置。責(zé)具有誠實(shí)的品格，較高的慎獨(dú)修養(yǎng)，能熟對病人出現(xiàn)的2分/人次練掌握本?？票匦璧睦碚撝R和實(shí)踐技護(hù)理問題不能能，獨(dú)立完成份內(nèi)工作。及時(shí)啟效解決團(tuán)結(jié)協(xié)作，互幫互助。出現(xiàn)相互推諉、2分/人次影響工作儀儀表端莊、衣帽整潔，佩戴胸牌，淡妝上違反護(hù)士著裝2分/人次容崗，長發(fā)戴頭花發(fā)網(wǎng)，不留長指甲，不染及服飾規(guī)定儀指甲，不戴首.飾。穿工作鞋，佩戴工作表。表工作中做到“四輕”即說話輕、走路輕、違反標(biāo)準(zhǔn)

2、或出2分/人次操作輕、開關(guān)門輕，走路是靠右側(cè)行走，現(xiàn)行為舉止不不準(zhǔn)手挽手及勾肩搭背。推處置車，端處雅置盤遵守護(hù)士禮儀標(biāo)準(zhǔn)。服工作中使用“十字禮貌用語”：您好、請、實(shí)地查看，詢問2分/人次務(wù)對不起、謝謝、再見；3名病人，不符方合要求，面倡導(dǎo)“八聲”服務(wù)即：患者入院有迎聲，實(shí)地查看，詢問2分/人次巡視病房有親切稱呼聲，操作前有解釋3名病人，了解聲，操作中又安慰聲，操作失誤有致歉聲，服務(wù)情況，病人配合操作有真誠感謝聲，親人到來或節(jié)日滿意度，不符合有祝賀聲。要求。實(shí)行“五到位”全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，即就診有查3名病人詢問2分/人次人引，手續(xù)有人辦，住院檢查有人陪，困全程陪檢情況。難有人幫，出院有人送。一項(xiàng)做不

3、到位。紀(jì)上班不遲到，不早退，不無故請假。違反規(guī)定1分/人次律休假必須提前申請，夜班請假提前4小時(shí)違反規(guī)定1分/人次方申請。面上班要集中精力，不干私活，不脫崗，不違反規(guī)定1分/人次睡崗，不竄崗，不扎堆聊天，不看非業(yè)務(wù)書，不玩游戲，違反規(guī)定1分/人次兩人不同時(shí)坐一把椅子。不準(zhǔn)坐候診椅。違反規(guī)定1分/人次繼準(zhǔn)時(shí)參加院，科考試、考核成績A90分不參加考試5分/人次續(xù)缺考1分/人次教熟知本科各病種護(hù)理常規(guī)，提問回答流做不到2分/人次育禾1，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。筆記記錄不認(rèn)1分/人次真參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)認(rèn)真記錄。利用業(yè)余時(shí)間參做不到2分加醫(yī)院、科室業(yè)務(wù)活動(dòng)。護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目工作內(nèi)容缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)眉欄填

4、齊，圖表繪制清潔整齊，點(diǎn)圓線直無項(xiàng)目不全2分涂改，用藍(lán)鋼筆填寫，字跡工整。頁面欠整潔2分入院日期：每頁第一日填寫年-月-日，其余項(xiàng)目不全1分體只填寫日。跨年填寫年-月-日，跨月填寫月-日。內(nèi)容填寫錯(cuò)誤2分/項(xiàng)溫單住院天數(shù)：用藍(lán)筆填寫，從入院日起連續(xù)寫至出院日。內(nèi)容填寫錯(cuò)誤2分手術(shù)后天數(shù)：用藍(lán)筆填寫，以手術(shù)次日為第1日，連續(xù)寫至14日。若在14天內(nèi)行第一次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次作分子填寫。填寫錯(cuò)誤或缺項(xiàng)2分/處入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡，用紅筆在項(xiàng)目不全1分相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向頂格填寫，記錄時(shí)間具體到時(shí)和分；手術(shù)不記錄時(shí)間。未按規(guī)定正確填寫內(nèi)容1分/處新入轉(zhuǎn)入患者當(dāng)日填體溫、脈搏、

5、體重、血項(xiàng)目不全1分壓。未按醫(yī)囑執(zhí)行2分/次遵醫(yī)囑測量記錄血壓、體重、出入量、大小便次數(shù)。填寫錯(cuò)誤1分/次常規(guī)體溫每日測1次溫；新入院病人24小時(shí)測2次，連冊3天，改為常溫；未按規(guī)定執(zhí)行2分凡體溫385c要有降溫標(biāo)識；體溫在37.5C以上或35c以下，每日測4次溫，直至體溫恢復(fù)到35.1C-37.4C,連測3天，改為常溫。體溫彳氐于35C,則在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆豎寫“體溫不升”。未按規(guī)定執(zhí)行項(xiàng)目不全書寫繪畫錯(cuò)誤2分1分1分/人次擇期手術(shù)：要記錄術(shù)前晚18:00及術(shù)前晨6:00的體溫、脈搏，繪制到相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)；術(shù)后3天，日測4次溫。未按規(guī)定執(zhí)行填寫錯(cuò)誤2分1分/人次如病人在測溫時(shí)，離開病房時(shí)，

6、如手術(shù)、或接受特殊治療時(shí)，體溫未測，體溫單不繪畫，但在護(hù)理記錄單、檢溫本上寫明原因。未按規(guī)定執(zhí)行2分醫(yī)囑單進(jìn)行各項(xiàng)處置時(shí)必須進(jìn)行三查七對長期（應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)執(zhí)行）、臨時(shí)（應(yīng)在15-30分內(nèi)執(zhí)行）醫(yī)囑處理及時(shí)，簽署時(shí)間、手寫簽名清晰。未按規(guī)定執(zhí)行一處扣2分/處藥物過敏試驗(yàn)陽性必須在醫(yī)囑單、病例首頁、一覽卡、床頭卡用紅筆以（+）表示并做醒目標(biāo)識，陰性在醫(yī)囑單上用藍(lán)筆以（一）表不。書寫錯(cuò)誤2分醫(yī)囑每日查對，每周總查對，有簽名記錄。未查對2分/次護(hù)理記基本要文字標(biāo)點(diǎn)工整，清晰止確，眉欄填寫準(zhǔn)確全面，無涂改，貼刮等痕跡，修改處雙橫線標(biāo)識，并蓋章。不符合要求2分/處錄單求護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、完整、表達(dá)準(zhǔn)確，

7、語句通暢，關(guān)鍵詞字表達(dá)清楚，客觀病情變化按時(shí)間順序記錄，并同時(shí)記錄護(hù)理措施及效果。不符合要求1分/處遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理，記錄必須與醫(yī)囑相符與醫(yī)囑不符1分/處記錄體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)及病人個(gè)體化觀察指標(biāo)，對特殊檢查治療有連續(xù)性觀察記錄。不符合要求1分/處護(hù)士簽名欄簽全名，護(hù)士長簽字規(guī)范符合要求。不符合要求1分/處一般護(hù)理記錄單首次護(hù)理記錄（新入、轉(zhuǎn)入）由當(dāng)班者完成，內(nèi)容全面準(zhǔn)確。包括：生命體征、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院診斷、入院方式、主訴、既往重要病史、此次入院癥狀，入院后病情觀察，治療處置原則，護(hù)理措施及效果，飲食、護(hù)理級別、入院宣教、健康指導(dǎo)。未及時(shí)完成記錄內(nèi)容不符和要求5分1分/處各項(xiàng)檢查的

8、異常結(jié)果、特殊用藥、臨床處置、護(hù)理級別更改時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。漏記一次2分首次記錄在病人入院后4小時(shí)內(nèi)完成，特殊搶救病人，搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。無特殊情況隨時(shí)記錄。完成不及時(shí)5分/處一般情況下，一級護(hù)理每天至少記錄1次，二級護(hù)理一周記錄2次，三級護(hù)理一周記錄1次，須手術(shù)治療，手術(shù)前一日、手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后三日內(nèi)，根據(jù)病情每天至少記錄1次，有病情變化隨時(shí)記錄。其中按級別完成的護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)“生命體征”；臨時(shí)觀察的病情及治療、檢查結(jié)果記錄可不寫“生命體征”值漏記或記錄不及時(shí)1分/次手術(shù)及特殊檢查病人記錄去處、往返時(shí)間、麻醉方式、檢查、手術(shù)名稱、返回病房情況及注意事項(xiàng)、傷口情況、引流情況、治療及護(hù)理措施等。

9、記錄順序和記錄內(nèi)容不符和要求1分/處轉(zhuǎn)入記錄：基本按新入院病人的護(hù)理記錄要求書寫，要寫明轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入方式、轉(zhuǎn)入后病人的病情觀察、治療及護(hù)理措施等。記錄順序和記錄內(nèi)容不符合要求1分/處轉(zhuǎn)出小結(jié)：記錄病人住院中的病情、治療及護(hù)理措施，轉(zhuǎn)出原因，轉(zhuǎn)至科室的名稱，是否繼續(xù)治療，送達(dá)轉(zhuǎn)入科室等。記錄順序和記錄內(nèi)容不符合要求1分/處出院小結(jié)：只要包括住院天數(shù)、治愈情況和出院后健康指導(dǎo)。，不符合要求1分/處護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。漏簽2分/次危重護(hù)理記錄單首次記錄內(nèi)容同一般護(hù)理記錄，要求內(nèi)容詳細(xì)完整未及時(shí)記錄，內(nèi)容不符合要求5分/次1分/次詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分，一般情況卜至少每2小時(shí)

10、測量1次，夜間4小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。不按規(guī)定時(shí)間記錄記錄不符合要求2分/次1分/次病情欄內(nèi)，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，客觀記錄患者24小時(shí)病情觀察情況、護(hù)理措施、和效果等。內(nèi)容真實(shí)，全面不符合要求1分/處手術(shù)及特殊檢查患者應(yīng)記錄手術(shù)名稱、去處、往返時(shí)間、檢查及生命體征、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間及切口情況，引流、皮膚情況，治療及護(hù)理情況等。記錄順序和記錄內(nèi)容不符合要求1分/處詳細(xì)記錄24小時(shí)液體出入量，各班有液體出入量小結(jié)，并在雙紅線標(biāo)以下統(tǒng)計(jì)，同時(shí)記錄在體溫單相應(yīng)的欄目內(nèi)。漏記錄記錄不符合要求3分/次1分/次搶救記錄：按時(shí)間順序，搶救過程及所采取的具體措施、具體時(shí)間、停止搶救時(shí)間

11、。不符合要求1分/處死亡：客觀記錄病人病情笠化、搶救措施、用藥及死亡時(shí)間。不符合要求1分/處手無論手術(shù)大小均有手術(shù)護(hù)理記錄單，術(shù)不符合要求1分/處術(shù)護(hù)理記錄單中增添器械和敷料時(shí)，要及時(shí)記錄。敷料包、器械包有火菌合格指7K卡（包括名稱、消毒時(shí)間、責(zé)任者）；植入體內(nèi)器械有合格標(biāo)識；并黏貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。不符合要求的1分/處有手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后清點(diǎn)核對的物品名稱和數(shù)量不符合要求2分/處器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)核對，詳細(xì)記錄，共同簽全名。缺項(xiàng)不符合要求1分1分/處術(shù)畢即完成記錄，隨病歷一同出手術(shù)室。不符合要求1分/處病房日志病人一般情況填全缺項(xiàng)1分臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、特護(hù)、一級護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

12、項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分病情觀察護(hù)理級別與病情、診斷、病歷相符，床頭卡內(nèi)容填寫齊全，正確。無床頭卡內(nèi)容不相符1分/次1分/項(xiàng)每日床頭交接班，內(nèi)容包括：病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等沒按要求做2分隨時(shí)觀察生命體征及病情變化，有連續(xù)性。不符合要求2分/次各種管道通暢、位置正確、并妥善固定，觀察引流物色、量、性狀并記錄。不符合要求2分/項(xiàng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題（如液體外滲等），不符合要求2分/次記錄及時(shí)準(zhǔn)確，簽全名。不符合要求2分/項(xiàng)出入量記錄準(zhǔn)確無誤記錄不及時(shí)漏記、錯(cuò)記1分/項(xiàng)5分/次了解病情及異常化驗(yàn)指標(biāo)不了解或了解不全面1分/項(xiàng)急救與治療進(jìn)行各項(xiàng)處置時(shí)必須三查七對、核對卡填寫及時(shí)準(zhǔn)確。用

13、藥、處置及時(shí)準(zhǔn)確，合理安排（時(shí)間、順序、滴數(shù)、方法）不符合要求2分/項(xiàng)及時(shí)并看服到口，病人掌握特殊用藥的注息事項(xiàng)。不符合要求2分/次患者按醫(yī)囑接受各種治療到位（如吸氧、霧化、鼻飼、換藥）并有核對記錄不到位2分/項(xiàng)各種搶救儀器操作步驟掌握熟練（多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵）并有使用記錄不熟練2分/項(xiàng)明確治療及搶救用藥的目的和藥埋作用不符合要求2分/項(xiàng)熟練掌握本?？浦R和技能，緊急情況卜后一定的應(yīng)受能力（休克、呼吸心跳驟停等）未做到2分/項(xiàng)患者病情變化時(shí)，護(hù)理措施得當(dāng)（如高熱降溫等）措施不得當(dāng)2分/次基礎(chǔ)護(hù)理患者臥位舒適，保持良好功能位不符合要求2分/項(xiàng)不能自理者護(hù)士協(xié)助服藥、洗漱、大小便、臥床病

14、人每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，并有安全措施，無護(hù)理并發(fā)癥（如燙傷、墜床、拔管、壓瘡等）未做到不符合要求出現(xiàn)并發(fā)癥1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)5-10分/次協(xié)助進(jìn)餐，并觀察進(jìn)餐情況。未做到2分患者頭發(fā)、手足清潔、胡須、指（趾）甲短。不符合要求1分/次/項(xiàng)患尚須卸清潔、皮膚清潔、無血、尿、便及月父布痕跡。不符合要求1分/次/項(xiàng)患者口腔清潔，口唇干裂者有處理措施不符合要求2分/項(xiàng)肛周及尿道口清潔、無異味。不符合要求2分/項(xiàng)床單位清潔、整齊、干燥、無污跡，每周更換被服一次，有污染時(shí)及時(shí)更換。不符合要求1分/次/項(xiàng)各種護(hù)理到位，做不到2分/項(xiàng)項(xiàng)目基本內(nèi)容缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)晨房間整潔，晨間護(hù)理用物符合要求，一房間整體不整2分

15、/次間床一套桌，清潔、污物物品分別放置，潔2分/次護(hù)并使用污物袋。晨間護(hù)理用物1分/次理準(zhǔn)備不符合要1分/次求未使用污物袋按自理程度協(xié)助患者洗臉、手、梳頭方協(xié)助患者方式2分/項(xiàng)法正確；按自理程度協(xié)助患者清潔口方法不止確腔；按自理程度協(xié)助患者排便方式正床單元不平整1分/人次確、背部按摩方法正確，床單兀平整無有渣屑1分/人次渣屑、被服整潔，無污跡。被服有污跡物品擺放整齊有序物品擺放雜亂1分/次無序床頭桌，各種管道、隔離帶、窗臺(tái)清潔為擦床頭桌、隔1分/次/項(xiàng)無垢。離帶、窗臺(tái)晚按時(shí)做晚間護(hù)理（時(shí)間）；按自理程度漏做3分/次間協(xié)助患者做好口腔、卸部、會(huì)陰、足的未按時(shí)做2分/次護(hù)清潔。協(xié)助患者一項(xiàng)1分/次

16、理不合格房間整潔房間整體不整2分潔床單元整潔，無渣屑。床單兀不整潔，1分有渣屑床頭桌清潔，物品擺放有序，調(diào)整室內(nèi)床頭桌不潔，物1分空氣。品擺放雜亂無序1分室內(nèi)通風(fēng)不良晚間護(hù)理用物齊全用物不符合要2分求飲食飲食護(hù)理標(biāo)記與醫(yī)囑，護(hù)理飲食本相不相符2分/處符，患者知曉患者不知曉2分/人次六潔足、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰、皮膚、肛門清不符合要求1分/人/項(xiàng)四無潔二短手無血跡、無藥跡、無膠布痕跡、無污三無垢胡須短、指（趾）甲短無壓瘡，無墜床，無差錯(cuò)。終末床單元終末處理及時(shí)，符合要求床單元終末處2分/次處理病室通風(fēng)換氣無對流風(fēng)置未執(zhí)行或不及時(shí)2分/項(xiàng)不符合要求2分/室病室通風(fēng)不良三及時(shí)及時(shí)治療處置，及時(shí)更換液體，及時(shí)消病人及家屬來1分/次毒、更換各種管道找護(hù)士詢問病人，更換液體不及時(shí)（或呼叫不及時(shí)到位）2分/次項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)基本知識了解院內(nèi)感染相關(guān)制度掌握消毒隔離知識及消毒液的配制每項(xiàng)-2分工作人員進(jìn)入治療室要衣帽整齊，戴口罩每項(xiàng)-1分治療室、換藥室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確每項(xiàng)-1分治療室每日清潔、無污跡；治療臺(tái)卸無多余物品，污物及時(shí)清理，患者及家屬不得入