我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識

1、我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識（2017年）來源：中華眼科雜志制定者：亞洲干眼協(xié)會中國分會/海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學(xué)組？瞼板腺功能障礙（MGD）是臨床常見的眼表疾病，因癥狀缺乏特異性，臨床常出現(xiàn)漏診和誤治的情況。自2011年國際MGD研究小組發(fā)表了MGD的系列研究報告后1,各國均對MGD的臨床診療給予了高度重視，針對各國的疾病特點制定了相應(yīng)的治療指南，使MGD的診治愈加規(guī)范。我國MGD發(fā)病率較高，是導(dǎo)致干眼的主要原因。長期瞼板腺病變會引起眼表的炎性反應(yīng)，進而使角膜和結(jié)膜出現(xiàn)相應(yīng)的改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力下降，導(dǎo)致不良預(yù)后。為了進一步規(guī)范我國MGD的診斷和治療，亞洲干眼

2、協(xié)會中國分會和海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會眼科專委會眼表與淚液疾病學(xué)組根據(jù)我國MGD的臨床特點，結(jié)合國內(nèi)外的研究進展，制定出我國MGD的診斷和分級治療的專家共識，以供臨床醫(yī)師參考使用。一、MGD的定義MGD是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，臨床上可引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致眼部刺激癥狀，嚴(yán)重時可能損傷角膜而影響視功能。MGD定義中有3層含義。其一，不同于瞼板腺急性感染，如麥粒腫等疾病，MGD是一種慢性炎性反應(yīng)，發(fā)病早期具有一定的隱匿性；其二，MGD是彌漫性、多個瞼板腺腺體受累的疾病，不同于局限性的瞼板腺異常，如瞼板腺囊腫等；其三，M

3、GD是瞼板腺分泌瞼酯功能紊亂，使瞼酯的質(zhì)和（或）量改變，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，進一步造成眼表出現(xiàn)炎性反應(yīng)和損傷。二、MGD的分類及病理機制（一）分類根據(jù)瞼板腺分泌狀態(tài)的不同，將MGD分成兩大類，即瞼酯低排出型和瞼酯高排出型。低排出型又進一步分為腺泡萎縮型和阻塞型（圖1）,其中阻塞型是臨床MGD最常見的類型。圖1?瞼板腺功能障礙（MGD）的分類？（二）危險因素（表1）MGD的危險因素包括內(nèi)部因素和外部因素2-3。1 .內(nèi)部因素：主要包括眼部、全身及藥物因素。（1）眼部因素：前部瞼緣炎、佩戴角膜接觸鏡、蠕形螭感染以及干眼等眼表長期慢性炎性反應(yīng)。(2)全身因素：雄激素缺乏、女性停經(jīng)、年齡、干燥綜合

4、征、膽固醇水平高、牛皮癬、過敏性疾病、Steven-Johnson綜合征、紅斑座瘡等。(3)藥物相關(guān)因素：抗雄激素藥物、用于治療高血壓的藥物、絕經(jīng)后激素治療(如雌激素和孕激素藥物的替代治療)、抗組胺藥物、抗抑郁藥物以及維甲酸藥物的長期應(yīng)用等。2 .外部因素：主要包括環(huán)境和飲食因素的影響。(1)環(huán)境因素：如長時間注視電腦、手機屏幕4。(2)飲食因素：高油、高糖飲食習(xí)慣等。表1?各型瞼板腺功能障礙(MGD)的危險因素低排出型1 .原發(fā)因素：如瞼板腺發(fā)育障礙、年齡相關(guān)的MGD2 .繼發(fā)因素：藥物，瞼緣萎縮，瞼板腺開口萎縮，閉鎖，免疫相關(guān)性眼表疾病(如眼瘢痕性類天皰瘡、干燥綜合癥、stevens-jo

5、hnson綜合癥、移植物抗宿主病等)，手術(shù)源性、外傷、長期佩戴角膜接觸鏡等高排出型皮脂腺分泌旺盛、紅斑座瘡及其相關(guān)全身性疾病等注：同一患者的不同眼或同一眼瞼板腺的不同區(qū)域，可同時發(fā)生不同類型MGD;由于瞼板腺開口阻塞和腺泡與腺管萎縮，高排出型MGD后期可轉(zhuǎn)化為低排出型MGD三、MGD的臨床表現(xiàn)三、MGD的臨床表現(xiàn)(一)癥狀MGD的癥狀無特異性，常與其他眼表疾病相似。主要包括以下臨床癥狀：1 .眼干澀，尤其晨起重，下午輕。此點可與水液缺乏型干眼相鑒別。2 .眼痛、眼磨、燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感。3 .視物模糊，視力波動，晨起明顯。4 .眼部分泌物增多，晨起眼瞼發(fā)黏、睜眼困難、瞼緣發(fā)紅。(二)

6、體征常見典型體征包括瞼緣改變、瞼板腺分泌異常和瞼板腺缺失。1 .瞼緣改變：以下變化可以單獨或同時存在。(1)瞼緣形態(tài)的變化：瞼緣充血及毛細血管擴張；瞼緣過度角化；瞼緣肥厚；瞼緣形態(tài)不規(guī)整；瞼緣部新生血管。(2)瞼板腺口的變化：瞼板腺口異常：表現(xiàn)為脂帽、隆起和脂栓；瞼板腺口先天性缺乏；瞼板腺口狹窄和閉塞；瞼板腺開口移位。2 .瞼板腺分泌異常：包括瞼板腺排出能力異常和分泌物性狀異常。(1)瞼板腺排出能力評分：可使用瞼板腺檢查器(meibomianglandevaluator,MGE)進行檢測。用MGE的壓力模擬人眨眼的恒定壓力(g/mm2),可以標(biāo)準(zhǔn)化評估腺體功能。在每個眼瞼檢測3個位置(鼻側(cè)、中

7、間、顆側(cè))，每個位置5個腺體，共計觀察15個腺體的開口，評估每個開口分泌物的狀況和類型，對分泌物排出難易程度進行觀察。評價標(biāo)準(zhǔn)：0分：擠壓眼瞼，可見全部5個腺體均具有分泌物排出能力；1分：擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力；2分：擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力；3分：擠壓眼瞼，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，最高分為9分，3分及以上為異常。(2)瞼板腺分泌物性狀評分：0分：清亮、透明的液體；1分：混濁的液體；？2分：混濁顆粒狀分泌物；3分：濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。3.瞼板腺結(jié)構(gòu)的檢查：臨床

8、上主要通過瞼板腺成像技術(shù)對瞼板腺結(jié)構(gòu)進行觀察和評估。瞼板腺成像儀可以檢查瞼板腺的狀況，確定瞼板腺組織的缺失范圍和程度。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。瞼板腺缺失程度評分：根據(jù)瞼板腺缺失范圍進行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：瞼板腺無缺失；1分：瞼板腺缺失比例1/3;2分：瞼板腺缺失比例1/32/3;3分：瞼板腺缺失比例2/3。4 .淚膜和眼表的檢查：檢測和分級標(biāo)準(zhǔn)按照我國干眼臨床診療專家共識(2013年)5。(1)淚膜破裂時間；(2)結(jié)膜和角膜熒光素染色；(3)淚液分泌量。5 .淚膜脂質(zhì)層厚度的檢查：應(yīng)用專業(yè)的脂質(zhì)層厚度檢測儀器可定量檢查角膜脂質(zhì)層的厚度。脂質(zhì)層厚度100n

9、m為正常；60100nm之間提示MGD的發(fā)生概率為50%;60nm提示MGD的發(fā)生概率為90%。四、MGD的診斷(一)診斷原則和依據(jù)MGD的診斷主要根據(jù)體征，參考癥狀和相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，進行綜合評估。1 .瞼緣和瞼板腺開口異常；2 .瞼酯分泌異常；3 .具有眼部癥狀；4 .瞼板腺缺失；5 .脂質(zhì)層厚度異常。第1和2項中出現(xiàn)任何一項即可診斷瞼板腺異常，結(jié)合第3項眼部癥狀，有癥狀者診斷為MGD,無癥狀者診斷為瞼板腺功能異常，這部分患者最終會發(fā)展為MGD。第4和5項為加強診斷指標(biāo)。單獨出現(xiàn)第4或5項，僅說明瞼板腺缺失和脂質(zhì)層厚度變化及其程度，還需結(jié)合其他檢查結(jié)果進行診斷。（二）程度劃分MGD的分度

10、標(biāo)準(zhǔn)見表2。表2不同程度瞼板腺功能障礙的特征程度癥狀瞼緣改變分泌物性狀評分分泌物排出能力評分角膜輕度輕微，間斷發(fā)生瞼緣正?；蜉p度充血，可有脂帽形成1分1分正常，無上皮損傷中度輕或中度，持續(xù)發(fā)生瞼緣變鈍圓、增厚、瞼板腺口阻塞、隆起2分2分輕至中度上皮損傷，位于周邊部重度中或重度，影響生活和工作瞼緣肥厚、新生血管明顯、瞼板腺口有脂栓形成3分3分上皮及淺基質(zhì)均有損傷注：瞼板腺功能障礙程度劃分以瞼緣改變和分泌物性狀為主要指標(biāo)；分泌物排出能力評分以眼瞼中央5個腺體為檢查對象五、MGD的治療（一）治療原則1 .防治病因：尋找可能的病因或危險因素，盡量避免或祛除。2 .物理治療：清潔瞼緣、交替熱冷敷、按摩眼

11、瞼。3 .控制感染：對于合并瞼板腺或瞼緣感染的患者，短期應(yīng)用抗菌素，以局部治療為主，嚴(yán)重患者聯(lián)合全身治療。4 .抑制炎性反應(yīng)：局部抗炎治療，對病情頑固者可聯(lián)合全身使用低劑量四環(huán)素族或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。5 .伴有干眼或相關(guān)角結(jié)膜病變者，應(yīng)同時給予對癥治療。（二）治療方法1、局部物理治療：包括瞼緣清潔6、眼局部熱敷或冷敷、眼瞼按摩。（1）瞼緣清潔：可以使用稀釋的嬰兒洗發(fā)液或沐浴液（無淚配方），但臨床更加推薦應(yīng)用專業(yè)的瞼緣清潔產(chǎn)品，一般每天1或2次，連續(xù)1個月。（2）眼局部熱敷或冷敷：常用的熱敷方式包括熱毛巾、熱水袋、紅外線設(shè)備及化學(xué)發(fā)熱眼貼等，一般每次持續(xù)510min,溫度維持在約40c即可。每天1

12、或2次，連續(xù)1個月；改為隔天1次，連續(xù)1個月；對于重度患者可延長熱敷療程。熱敷時注意不要擠壓眼球。眼局部冷敷適用于瞼緣炎較重的患者，表現(xiàn)為局部充血、分泌物多、瞼緣紅腫。常用的方法是用涼毛巾或包有冰塊的毛巾冷敷眼瞼，溫度在10C左右，一般持續(xù)510mino待瞼緣炎性反應(yīng)消退后可改為熱敷。（3）眼瞼按摩：可以指導(dǎo)患者自行按摩眼瞼，每次35min,每天2次，連續(xù)1個月以上。應(yīng)當(dāng)在熱敷后進行按摩。重度患者或自行按摩效果不隹的患者，可以由醫(yī)務(wù)人員在門診進行瞼板腺按摩，方法包括玻璃棒法、瞼板腺墊板法、瞼板鍍等。需每周進行1次治療，連續(xù)1個月以上。對于瞼緣炎處于活動階段的患者，不建議行眼瞼按摩，待炎性反應(yīng)消

13、退后再行眼瞼按摩。對于萎縮性MGD患者，眼瞼物理治療效果多不隹，難以恢復(fù)瞼板腺正常分泌功能，應(yīng)以局部對癥藥物治療為主。(4)使用各種眼瞼按摩儀：瞼板腺熱脈動治療系統(tǒng)可直接對眼瞼進行熱敷和按摩7-8,同時還有強脈沖光系統(tǒng)通過治療眼瞼周圍皮膚和皮脂腺，改善瞼板腺的分泌功能，緩解瞼板腺開口的阻塞9,且治療效果可維持半年以上。此類儀器在我國應(yīng)用的經(jīng)驗不多，尚需進一步開展臨床觀察。2、局部藥物治療：(1)人工淚液和眼表潤滑劑：推薦優(yōu)先選用含脂質(zhì)或模擬脂質(zhì)成分的人工淚液。對于輕至中度患者，選用人工淚液，如玻璃酸鈉、聚乙二醇、竣甲基纖維素等。對于中、重度患者，選用黏度較高的眼膏、凝膠。(2)局部抗菌祛螭治療

14、：對于明確為細菌感染的患者應(yīng)給予抗菌藥物，主要用于瞼緣涂擦，一般選用眼用凝膠或眼膏。常用藥物有以下幾類：氟唾諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星等(廣譜強效抗菌)；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素(對革蘭陽性球菌效果好)；夫西地酸：對革蘭陽性球菌效果好；甲硝嚏：對厭氧菌有效，對蠕形螭有效(常用濃度為2%);妥布霉素地塞米松眼膏：嚴(yán)重瞼緣炎患者涂擦瞼緣；含茶樹精油眼貼或清潔乳：對蠕形螭治療效果好。(3)局部抗炎藥物應(yīng)用：輕度MGD:局部應(yīng)用非雷體抗炎藥物，如普拉洛芬等；中度MGD:給予低濃度糖皮質(zhì)激素藥物，如%氟米龍等；重度MGD:可選用作用較強的糖皮質(zhì)激素藥物，如妥布霉素地塞米松眼膏，可聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，如環(huán)抱素

15、A、他克莫司。中、重度患者局部經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療，炎性反應(yīng)得到有效控制后，可以改用非雷體抗炎藥維持治療，抗炎藥物的應(yīng)用時間一般為13個月。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間，應(yīng)注意監(jiān)測眼壓的變化。3、全身藥物治療：主要使用抗菌藥物，用于重度MGD或合并全身皮膚炎性反應(yīng)疾病的患者。用藥期間應(yīng)密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)。(1)四環(huán)素類藥物：通?？诜沫h(huán)素族抗菌藥，14歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用，8歲以下兒童禁用。對于不能耐受四環(huán)素或有禁忌證的患者，可以使用強力霉素、多西環(huán)素或米諾環(huán)素，一般療程為12個月。(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥：兒童患者可口服紅霉素，成人多選擇口服阿奇霉素，一般療程為57d。4、其他治療：(1

16、)手術(shù)治療：對于同時伴有結(jié)膜松弛癥、瞼緣畸形、倒睫以及難治性角膜潰瘍等疾病者，應(yīng)給予相應(yīng)的手術(shù)治療。(2)濕房鏡：對于上述治療效果不隹、瞼酯分泌功能低下的MGD患者可使用濕房鏡。(3)治療性角膜接觸鏡：因MGD而致角膜上皮病變嚴(yán)重者，可考慮使用治療性角膜接觸鏡。形成共識意見的專家組成員劉祖國?廈門大學(xué)眼科研究所廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心（亞洲干眼協(xié)會中國分會主席，海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學(xué)組組長）孫旭光?首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所（亞洲干眼協(xié)會中國分會副主席，海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學(xué)組副組長）張明昌？華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)

17、院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學(xué)組副組長；亞洲干眼協(xié)會中國分會委員）徐建江?復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學(xué)組副組長，亞洲干眼協(xié)會中國分會委員）洪？晶？北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科（海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學(xué)組副組長，亞洲干眼協(xié)會中國分會委員，執(zhí)筆）（以下委員按姓氏拼音排序。*示亞洲干眼協(xié)會中國分會，#示海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學(xué)組）陳？蔚？溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院*#陳梅珠？南京軍區(qū)福州總醫(yī)院眼科*#陳偉力？臺灣大學(xué)附屬醫(yī)院眼科（名譽委員）#鄧應(yīng)平？四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科*

18、#丁傳慶？美國南加利福尼亞大學(xué)#杜園園？吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科*#龔？嵐？復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科*#洪佳旭？復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科#胡竹林？云南省第二人民醫(yī)院眼科*#賈？卉？吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科*#接？英？首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所*#金？明？中日友好醫(yī)院眼科*#李？冰？山西省眼科醫(yī)院*#李？煒？廈門大學(xué)眼科研究所*#李？瑩？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科*#李？穎？西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣仁醫(yī)院眼科*#李明武？北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科*#李紹偉？北京愛爾英智眼科醫(yī)院*#李偉力？深圳愛視醫(yī)療有限公司*梁凌毅？中山大學(xué)中山眼科中心*#劉？映?

19、南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科*#龍？琴？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科*#呂？帆？溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院*馬？林？天津市眼科醫(yī)院*#馬惠康？臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院眼科（名譽委員）#馬曉萍？復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科#彭清華？湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科*#齊？虹？北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科*#沙翔垠？廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科*#邵？毅？南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科*#王？方？貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科*#王？華？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科*#王麗強？解放軍總醫(yī)院眼科*#王育良？江蘇省中醫(yī)院眼科*#吳？潔？西安第一醫(yī)院西安市眼科醫(yī)院*#吳護平？廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心*#吳欣怡？山東大學(xué)齊魯

20、醫(yī)院眼科*#謝漢平？重慶華廈眼科醫(yī)院*#袁？進？中山大學(xué)中山眼科中心*#晏曉明？北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科中心*#張？紅？哈爾濱醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院*#張？慧？昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科*#張興儒？上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科*#趙？敏？重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科*#趙少貞？天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院*#鐘敬祥？暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科*#鐘興武？中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院*#周文天？南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院*#曾慶延？武漢愛爾眼科醫(yī)院#鄒文進？廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科*#張曉博？廈門大學(xué)眼科研究所（非委員，秘書）#聲明：本文僅為專家意見，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下都必須遵

21、循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系。參考文獻1？NicholsKK,FoulksGN,BronAJ,etal.Theinternationalworkshoponmeibomianglanddysfunction:executivesummaryJ.InvestOphthalmolVisSci,2011,52(4):1922-1929.DOI:10.1167/.2?SiakJJ,TongL,WongWL,etal.Prevalenceandriskfactorsofmeibomianglanddysfunction:theSing

22、aporeMalayeyestudyJ.Cornea,2012,31(11):1223-1228.DOI:10.1097/ICO.0b013e31823f0977.3?VisoE,Rodrguez-AresMT,AbelendaD,etal.PrevalenceofasymptomaticandsymptomaticmeibomianglanddysfunctioninthegeneralpopulationofSpainJ.InvestOphthalmolVisSci,2012,53(6):2601-2606.DOI:10.1167/iovs.11-9228.4?FengaC,AragonaP,CacciolaA,etal.MeibomianglanddysfunctionandoculardiscomfortinvideodisplayterminalworkersJ.Eye(Lond),2008,22(1):91-95.DOI:10.1038/sj.eye.670