呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

1、機(jī)械通氣一一呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用一、機(jī)械通氣的目的一生理目的1 .支持或維持肺部的氣體交換：維持正常肺泡通氣,使 PaCO2 和 pH 保持在正常范圍.維持正常動(dòng)脈血氧合,SaO290%,PaO260mmHg.2 .增加肺容量：在吸氣末使肺部擴(kuò)張： 每次呼吸后使肺部得到充分的擴(kuò)張,以預(yù)防和治療肺不張,并改善氧合和肺部順應(yīng)性.增加功能殘氣量FRC:ARDS 時(shí)使用 PEEP 維持和到達(dá) FRC 的增加.3 .減少呼吸功：氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低、呼吸功增加時(shí),可減輕呼吸功和呼吸肌負(fù)荷.二臨床目的1 .糾正低氧血癥.2 .治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性酸血癥,3 .緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病

2、緩解和改善時(shí),逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難病癥.4 .糾正呼吸肌群的疲勞5 .手術(shù)麻醉及 ICU 的某些操作、 疾病,為平安使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑.6 .降低全身或心肌的氧耗量：7 .降低顱內(nèi)壓,在特定的情況下,如急性閉合性顱外傷,可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓.二、機(jī)械通氣的適應(yīng)證一預(yù)防性通氣治療：指征：1 .發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者長時(shí)間休克；嚴(yán)重的顱外傷；嚴(yán)重的 COPD 患者腹部手術(shù)后；術(shù)后嚴(yán)重的敗血癥；重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者.2 .減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷心臟術(shù)后；心臟功能降低或冠狀動(dòng)脈供血缺乏者進(jìn)行大手術(shù)后二治療性通氣治療：指征：1 .呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：C

3、OPD 急性惡化所致呼吸衰竭,有缺氧和 CO2 潴留病癥,紫綃、 煩燥不安、神志恍惚和嗜睡等.這類患者常能耐受缺氧和 CO2 潴留,一般先保守治療,如限制感染,改善通氣.不急于機(jī)械通氣治療.繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染、中毒等之后出現(xiàn)的 ARDS.呼吸衰竭早期表現(xiàn)為低氧血癥.如 FiO2 為 0.6 時(shí),PaO260mmHg.如 FiO2 在 0.6 以上才能維持一定的 SaO2,應(yīng)考慮使用 PEEP.二、潮氣量TidalVolume,VT常規(guī)設(shè)定 VT 為 1015ml/kg 體重.機(jī)械通氣的 VT 大于自主呼吸時(shí)的 VT58ml/kg 體重,目的為預(yù)防肺泡塌陷.肺順應(yīng)性顯著減少的疾病.較

4、大VT 可導(dǎo)致吸氣峰壓 PIP 的明顯增加,易并發(fā)氣壓傷. 三、 呼吸頻率RespiratoryRate,RRRR 設(shè)置接近生理呼吸頻率,即 10-20 次/分.通氣治療初需完全通氣支持.按VT大小來決定RR,呼吸機(jī)的運(yùn)行過程中,應(yīng)根據(jù)PaCO2和pH以及自主呼吸的情況,隨時(shí)調(diào)整 RR.COPD 患者,使用較慢的 RR,由于 RR 降低,可有更充分的時(shí)間來呼出氣體.這樣氣體陷閉會(huì)減少.肺順應(yīng)性較差A(yù)RDS的患者可使用較快的頻率,及較小的 VT以預(yù)防由于氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷四、靈敏度Sensitivity靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān),觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平,使呼吸機(jī)釋放出吸氣流量.吸氣流量的觸發(fā)有

5、：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā).一壓力觸發(fā)Pressure-Trigger靈敏度設(shè)置：低于吸氣末壓力 2cmH2Oo 靈敏度設(shè)置應(yīng)較容易地觸發(fā)呼吸機(jī)而產(chǎn)生氣流.如用較大力量觸發(fā)呼吸機(jī),或產(chǎn)生氣流的時(shí)間發(fā)生延緩,那么可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度.觸發(fā)靈敏度太高,患者可一次接一次的觸發(fā)通氣.二流量觸發(fā)Flow-Trigger壓力觸發(fā)型呼吸機(jī),患者需要作一定的功,才能觸發(fā)通氣,作功需要一定的延緩時(shí)間.而流量觸發(fā)型呼吸機(jī),不需患者作功來觸發(fā)呼吸機(jī),無延緩時(shí)間.呼吸機(jī)可通過近端流量傳感器實(shí)際監(jiān)測進(jìn)入肺部的流量,觸發(fā)反響極快,影響因素小,故能最大程度地減少呼吸功,同步效果好.五、流速率Flowrate吸氣流速率：吸氣時(shí)間

6、的決定因素,也為 I:E 的決定因素.應(yīng)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牧魉俾?使 I:E 維持在理想的水平,也使 VT 和 RR 保持在適當(dāng)?shù)乃?VT 應(yīng)在適宜的時(shí)間內(nèi)輸送給患者,流量應(yīng)適當(dāng)或超過患者的吸氣流量,否那么患者將產(chǎn)生“空氣饑俄Airhunger感.較高流速率60L/分可縮短吸氣時(shí)間,可使呼氣時(shí)間延長,降低吸：呼比值I:E,適用于 COPD 患者的通氣治療,預(yù)防空氣陷閉.但增加流速率也會(huì)產(chǎn)生副作用,即增加吸氣壓力PIP,并影響氣體分布.呼吸機(jī)流速率可從 12L 調(diào)節(jié)到 180L/分.六、流速波形(FlowWavePatterns)常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形.選擇流速波形取及此

7、種流速波形對產(chǎn)生最正確氣體分布的效應(yīng)和對吸氣壓力的影響.表二-2機(jī)械通氣的幾種標(biāo)準(zhǔn)流速波形流速波形示意圖七、方形波正弦波形加速波形減速波形吸氣初修流速率立即被釋放出,件在整個(gè)吸氣期間維持這一流速率.在呼氣末忽然中止這是最為常用的流速波類電,吸氣血速率逐漸加速至最大峰滯量,隨后逐新減少,據(jù)認(rèn)用1為此與自主呼般的流速彼形相似但也許會(huì)煨加PIP吸與呼比例I:E吸氣悅量以直線股式逐漸加速直至最大峰流速率吸氣機(jī),流是已到達(dá)卡大峰流速率.隨后在吸工過程中邇漸減速當(dāng)泡W降至嵯流量的25以叼.吸說L甘格卜辭吸機(jī)轉(zhuǎn)為屏氣相當(dāng)林泡通氣不均時(shí).能改善肺內(nèi)氣體分布降低比腔.增加動(dòng)作氧分國和降低PIPI:E 是吸氣與呼

8、氣時(shí)間的比例,通常 I:E 設(shè)定在 1:2,較短的吸氣時(shí)間能擴(kuò)張大局部順應(yīng)性較好的肺泡,以減少死腔;如果吸氣時(shí)間較長,那么可能增加平均氣道壓力,而影響血流動(dòng)力學(xué).個(gè)別COPD 患者可用 I:E 為 1:3 或 1;4 進(jìn)行機(jī)械通氣,較長的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全并減少氣體陷閉.八、I:E 相反比例InverseI:ERatios吸與呼比例為 1:1、2：1、3:1 和 4：1 時(shí),為 I：E 相反比例.I:E 相反比例通氣,吸氣時(shí)間較長,使不穩(wěn)定的肺泡有較長時(shí)間充盈,使肺泡間獲得容量平衡.肺內(nèi)氣體分布較均勻,使死腔通氣和肺內(nèi)分流都有下降.順應(yīng)性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣.吸氣時(shí)間延長,I

9、:E 相反比例可增加平均氣道壓力MAP,MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加,使肺泡復(fù)原,功能殘氣量增加,氧合改善.但較高的 MPA 使胸腔內(nèi)壓力增加,而影響血流動(dòng)力學(xué).九、吸氣末暫停End-InspiratoryPause吸氣未期肺部擴(kuò)張,以預(yù)期的壓力或容量,維持一定時(shí)間通常2 秒,稱為吸氣未暫停.應(yīng)用吸氣未暫停增加肺內(nèi)氣體分布的時(shí)間,隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡,氣體暫時(shí)陷閉于肺內(nèi),那么可降低死腔通氣和減少肺內(nèi)分流.吸氣未暫停增加MAP 從而改善氧合,但是使靜脈回流減少和心輸出量降低.十、呼氣末正壓PEEP常用 PEEP 為 5-20cmH2OoPEEP 復(fù)原不張的肺泡,阻止肺泡和小氣道

10、在呼氣時(shí)關(guān)閉,并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外.PEEP 降低肺內(nèi)分流,增加功能殘氣量改善肺順應(yīng)性,減少氧彌散距離,增進(jìn)氧合.1. PEEP 應(yīng)用指征和反指征PEEP 預(yù)防和恢復(fù)肺不張,對長期臥床者適用.如PaO260mmHg,SaO292%,PaO260mmHg,FiO20.6,且不影響氧釋放到周圍組織.PEEP 的撤離：當(dāng) FiO2 降為 0.6 以下時(shí),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,敗血癥得以限制,可撤離 PEEP.PEEP 應(yīng)以 5cmH2O 逐漸下調(diào),每次調(diào)整 PEEP 后,應(yīng)對氧合作用作恰當(dāng)估價(jià).PEEP每次下降 5cmH2O 之后,應(yīng)穩(wěn)定 6 小時(shí)以上.忽然完全撤離 PEEP 可立即發(fā)生低

11、氧血癥,這與氣道的閉合有關(guān)五、機(jī)械通氣模式一、全部通氣支持與局部通氣支持一完全通氣支持Fullventilatorysupport,FVS:限制機(jī)械通氣CMV、輔助/限制模式A/C和 PCV 時(shí),均能提供 FVS.呼吸機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量.不需患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出 CO2.FVS 適用：呼吸停止；急性呼吸衰竭；呼吸功增加或呼吸窘迫使心血管系統(tǒng)不能維持有效循環(huán)；自主呼吸驅(qū)動(dòng)力低下,不能產(chǎn)生有效的呼吸功；機(jī)械通氣開始 12 小時(shí)內(nèi),為穩(wěn)定臨床情況及放置治療監(jiān)測導(dǎo)管時(shí)也需FVS;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；呼吸肌麻痹.二局部通氣支持Partialventi

12、latorysupport,PVS:PVS 是指患者和呼吸機(jī)共同維持有效的肺泡通氣,目前除 CMV、A/C 和單一的 PCV 外,所有的模式均能提供 PVS.PVS 要求患者有自主呼吸,因呼吸機(jī)只提供所需要通氣量的一局部.PVS 的適應(yīng)證為：患者有水平進(jìn)行自主呼吸,并能維持一定通氣量；自主呼吸與 PEEP 相結(jié)合時(shí),可預(yù)防胸內(nèi)壓過度升高；減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉.二、限制機(jī)械通氣ControlledMechanicalVentilation,CMV1 .定義：CMV 時(shí),患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量VT.患者吸氣力不能觸發(fā)機(jī)械呼吸.呼吸機(jī)承當(dāng)或提供全部的呼

13、吸功.2 .CMV 的應(yīng)用指征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,呼吸微弱或無力進(jìn)行自主呼吸藥物過量,格林-巴利綜合征.藥物造成呼吸抑制,大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肉阻滯劑.麻醉時(shí)為患者的肺部提供一種平安的通氣方式.重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹,胸部外傷,急慢性呼衰所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí),為最大限度降低呼吸功,減少呼吸肌的氧耗量,以恢復(fù)呼吸肌的疲勞.心肺功能儲藏耗竭,如循環(huán)休克,急性肺水腫,ARDS 時(shí)可減輕心肺負(fù)荷.對呼吸力學(xué),如呼吸阻力,順應(yīng)性,內(nèi)源性 PEEP,呼吸功等進(jìn)行準(zhǔn)確測定時(shí).3 .CMV 的優(yōu)缺點(diǎn)：A,CMV 時(shí),患者不能進(jìn)行自主呼吸,有自主呼吸傾向,CMV 那么抑制患者呼吸努力.這可使患者產(chǎn)生空

14、氣饑餓的感覺,會(huì)顯著的增加呼吸功.B,自主呼吸會(huì)引起患者與呼吸機(jī)不同步,患者企圖觸發(fā)呼吸使輔助呼吸肌和肋間肌收縮.須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑抑制自主呼吸的努力,以改良呼吸機(jī)效應(yīng).C,CMV 時(shí),肺泡通氣和呼吸對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用完全由醫(yī)生所限制,需仔細(xì)監(jiān)測酸堿平衡,呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)根據(jù)生理狀況如：發(fā)熱,營養(yǎng)攝取等來調(diào)節(jié).D,如果長期使用 CMV,患者呼吸肌衰弱萎縮,將造成呼吸機(jī)的撤離困難.4 .應(yīng)用 CMV 時(shí)的監(jiān)護(hù)：吸氣峰壓Peakinspiratorypressure,PIP :容量切換的通氣中,PIP 是經(jīng)常變化的,PIP 將隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化.呼出氣潮氣量 EVT 雖然在呼吸

15、機(jī)的限制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量,但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證.如果 EVT偏離潮氣量 100ml 以上那么需尋找潮氣量喪失的原因.酸堿平衡：其呼吸成分完全由臨床醫(yī)生所限制.患者一呼吸機(jī)不同步.使用鎮(zhèn)靜劑不適當(dāng),患者不能觸發(fā)自主呼吸.三、輔助/限制模式Assist/ControlMode,A/C1 .定義：呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先釋定的潮氣量.在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期間,患者也能觸發(fā)自主呼吸,當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí),呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量.CMV 和 A/C 的差異：A/C 模式時(shí),患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知,并產(chǎn)生呼吸.2 .A/C 的應(yīng)用指征：呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常,

16、但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功.呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常,但所需要的呼吸功增加如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加,使呼吸肌不能完成全部呼吸功.允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率,有助于維持正常的 PaCO2.3 .A/C 模式的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn):A,A/C 模式的機(jī)械通氣允許患者限制呼吸頻率,并且能保證釋放出最低的通氣量,維持最低的呼吸頻率.B,A/C 模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功.但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度,患者所作的呼吸功可相當(dāng)少.如呼吸機(jī)應(yīng)作大量呼吸功的機(jī)械通氣對患者來說較為適合,那么 A/C 為理想的通氣模式.缺點(diǎn):A,患者在接受機(jī)械通氣時(shí),焦慮,疼痛或神經(jīng)精神因素,可導(dǎo)致呼堿.B,過度通氣能導(dǎo)致內(nèi)源性 P

17、EEP 的形成,這與呼氣時(shí)間減少有關(guān).4 .應(yīng)用 A/C 模式時(shí)的監(jiān)護(hù)：吸氣峰壓PIP;在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí),變化較大,PIP 的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān).呼出氣潮氣量EVT患者在機(jī)械通氣時(shí)的舒適程度.患者在發(fā)生自主呼吸時(shí),監(jiān)測氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度,允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力.調(diào)節(jié)流速率滿足吸氣需要.使用A/C模式時(shí),觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素.密切監(jiān)測酸-堿平衡狀態(tài),如有過度通氣,可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式,如用IMV,SIMV 或 PSV 等.四、同步間歇強(qiáng)制通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentil

18、ation,SIMV)1 .定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率,在呼吸機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間患者能觸發(fā)自主呼吸,自主呼吸潮氣量大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān).2 .SIMV 的應(yīng)用指征：呼吸中樞正常,但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功.患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率以維持正常的 PaCO2.撤離呼吸機(jī).3 .SIMV 優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A,SIMV 能與自主呼吸相配合,可減少與呼吸機(jī)相拮抗的可能,預(yù)防呼吸“重疊,患者舒服,能預(yù)防潛在的并發(fā)癥,如氣壓傷.B,與 A/C 比擬,SIMV 產(chǎn)生過度通氣的可能性較小,在 SIMV 時(shí)能主動(dòng)限制呼吸頻率與潮氣量有關(guān).C,呼吸肌萎縮的可

19、能性較小.D,與CMV或A/C相比,SIMV通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少,與平均氣道壓力較低有關(guān).缺點(diǎn)：如自主呼吸良好,會(huì)使 SIMV 頻率增加,可超過原先設(shè)置的頻率；同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量增加.如病情惡化,自主呼吸忽然停止,那么可發(fā)生通氣缺乏.自主呼吸存在在一定程度上增加呼吸功,使用不當(dāng)導(dǎo)致呼吸肌群疲勞.4 .應(yīng)用 SIMV 的監(jiān)護(hù)：呼吸頻率： 如呼吸頻率增加,應(yīng)重新測定自主呼吸的潮氣量,一般來說,自主呼吸的潮氣量應(yīng)為 58ml/kg.吸氣峰壓(PIP):PIP在容量切換的呼吸機(jī)中變化較大,可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量.患者舒適

20、程度： 如患者自覺不能從呼吸機(jī)獲得足夠的氣體,應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng).五、持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)1. 定義：CPAP 應(yīng)用于有自主呼吸者,在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式.患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量,在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持,因而患者需完成全部的呼吸功.2. CPAP 的應(yīng)用指征：患者通氣適當(dāng),但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降.患者通氣適當(dāng),但因氣道水腫或阻塞,如 OSAS 需要維持人工氣道.準(zhǔn)備撤機(jī),在撤機(jī)的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量.3.

21、CPAP 的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A,能減輕肺不張,維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度.因 CPAP 時(shí)無其它輔助支持,患者要承當(dāng)區(qū)別呼吸功.B,CPAP 常用于撤離呼吸機(jī)時(shí),可與 SIMV 交換使用.缺點(diǎn)：應(yīng)用 CPAP 時(shí)可引起心輸出量下降,增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷.4. CPAP 時(shí)的監(jiān)護(hù)：呼吸頻率RR:RR 應(yīng)少于 25 次/分.呼出氣潮氣量EVT：EVT 應(yīng)為 5-8ml/kg,如小于 5ml/kg,說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬?這時(shí)應(yīng)改用其它通氣模式,如PSV,SIMV 或A/C.患者舒適程度：如患者主訴不能得到足夠的氣量,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整流速率.六、壓力支持PressureS

22、upport,PSV1 .定義： PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣.當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí),呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流,氣流是以減速波的形式所釋出,并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力.患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng).PSV 不需要設(shè)定VT,VT 是變化的,VT 是由患者吸氣力量和壓力支持水平,以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的.PSV 模式可單獨(dú)應(yīng)用或與 SIMV 聯(lián)合應(yīng)用.SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí),只有自主呼吸得到壓力支持,故萬一發(fā)生呼吸暫停,患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持.2. PS 的應(yīng)用指征撤機(jī)：患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量,能完全由 PSV

23、 水平的改變來限制.長期機(jī)械通氣：由于在吸氣全程應(yīng)用呼吸肌,故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮.3. PSV 的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A,PSV 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量.B,能忍受呼吸機(jī)的撤離.C,使自主呼吸與呼吸機(jī)相配合,同步性能較好,通氣過程感覺舒適,能限制呼吸的全過程.D,對 PaCO2 和酸堿平衡的限制較好.E,PSV 對較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大,到達(dá)任何理想的水平并設(shè)定 PIP.缺點(diǎn)：A.VT 多變,因而不能保證適當(dāng)?shù)姆闻萃?如肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增加,VT 那么下降.呼吸系統(tǒng)功能不全患者,如有支氣管痙攣或分泌物多的患者使用 PSV 模式時(shí),應(yīng)小心.B.如有大量氣體泄漏,呼吸

24、機(jī)就有可能不能切換到呼氣相,這與 PSV 模式時(shí),支持吸氣壓力的流速率不能到達(dá)切換水平有關(guān).這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣,很像 CPAP.4. PSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)1呼出氣潮氣量EVT:EVT 降低時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查原因,否那么可能會(huì)發(fā)生肺不張.原因有：A 患者方面1肺順應(yīng)性下降：胸膜腔疾患,肺浸潤性病變；2氣道阻力的增加：氣道狹窄,支氣管痙攣,氣管分泌物增多；呼吸肌群肌力缺乏以維持通氣需要；通過支氣管胸膜漏喪失一局部潮氣量.B 呼吸機(jī)管路方面氣流阻力增加：氣管插管或氣管切開管扭曲,管道受壓.呼吸機(jī)管道接口松動(dòng)造成漏氣.潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出.(2)呼吸頻率(RR),RR 應(yīng)小

25、于 25 次/分.(3)應(yīng)用 PSmax 時(shí),估計(jì)正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng).七、壓力限制通氣(PressureControlledVentilation,PCV)1. 定義： PCV 預(yù)先設(shè)定 RR,每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持.在單一 PCV中患者不能觸發(fā)呼吸,也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率,實(shí)際上每次呼吸都由呼吸機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣.但 PCV 也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者觸發(fā)通氣,自身觸發(fā)的呼吸也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持(壓力輔助/限制通氣模式).2. PCV 的應(yīng)用指征： PCV 可提供完全通氣支持,適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者,而且如使用容量切換型通氣,氧合不理想.通過

26、限制氣道壓力,調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的 VT.與容量切換的通氣方式相比,PIP 較低,減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性.3. PCV 的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：ARDS 時(shí)肺順應(yīng)性的降低,肺內(nèi)分流增加,如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量,造成較高的 PIP(吸氣峰壓)、肺內(nèi)氣體分布不均、造成肺部氣壓傷.減少肺氣壓傷的可能性.通過限制吸氣壓力使氣道壓力下降,肺內(nèi)氣體分布較為均勻.PCV 在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效.缺點(diǎn)：應(yīng)用 PCV 時(shí)氣道平均壓力增加的,對某些心功能較差的患者可使心輸出量進(jìn)一步下降,減少回心血流量和增加右心室的后負(fù)荷,如果有氧釋放和輸送受損,PCV 通氣那么有害而無利.4.

27、 PCV 時(shí)的監(jiān)護(hù)；吸氣壓力水平.EVT 和 MV:任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會(huì)導(dǎo)致 EVT 的變化.PCV 的水平隨病變改善而降低,否那么 VT 增加會(huì)使肺部過度擴(kuò)張及通氣過度.PIP,PIP 應(yīng)等于所用的 PC 水平加 PEEP.血流動(dòng)力學(xué)變化,注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動(dòng)力學(xué)改變.氣管切開管或插管套囊有無漏氣,如漏氣呼吸機(jī)就達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的 PC水平,可能造成吸氣相的持續(xù).八、強(qiáng)制每分鐘通氣(MandatoryMinuteVentilation,MMV)1 .定義： 強(qiáng)制每分鐘通氣(MMV)是呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的某一恒定的 MV 進(jìn)行機(jī)械通氣治療.如果患者的自主呼吸 MV

28、 小于預(yù)定 MV,缺乏局部由呼吸機(jī)來提供； 如自主呼吸MV 已大于或等于預(yù)定的 MV,那么呼吸機(jī)不再提供通氣輔助.2. MMV 的應(yīng)用指征：一種撤機(jī)方式：通過增加呼吸肌群的強(qiáng)度和預(yù)防呼吸肌疲勞,MMV 能促進(jìn)撤離呼吸機(jī).在撤機(jī)中保證平安通氣,減少監(jiān)護(hù)程度.當(dāng)通氣驅(qū)動(dòng)中樞變化較大時(shí),MMV 可作為通氣支持的過度階段.給有呼吸暫停、呼吸肌無力以及其它呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量.3. MMV 的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過度到局部通氣支持,直到撤離呼吸機(jī),并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和 PaCO2.缺點(diǎn)：MMV 沒有監(jiān)測自主呼吸的質(zhì)量,淺而速的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量,如果

29、不及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致肺不張.九、無創(chuàng)傷正壓支持通氣NoninvasivePressrueSupportVentilation,NIPSV1 .也稱為雙水平氣道正壓通氣BiPAP,這是無創(chuàng)傷性的通氣模式,同時(shí)設(shè)定氣道內(nèi)吸氣正壓水平IPAP和氣道內(nèi)呼氣正壓水平EPAP.如與常規(guī)呼吸機(jī)比擬,IPAP 等于 PS,而 EPAP 那么等于 PEEP.該模式本質(zhì)上等于 PS,差異在于 NIPSV 為流量觸發(fā),需通過鼻面罩進(jìn)行,不需建立人工氣道.2 .指征慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭.慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持,對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持,如：胸壁疾病,神經(jīng)肌肉疾

30、病,或 COPD.3對有睡眠呼吸暫停的患者,給予患者夜間通氣支持.4在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束,患者拔管之后,在患者完全自主呼吸開始前,給予 NIPSV.為預(yù)防氣管插管或切開,而提供通氣支持.NIPSV 成功治療的關(guān)鍵因素年輕患者/疾病嚴(yán)重指數(shù)較低/無缺齒/口周漏氣較少/意識清楚/能夠與無創(chuàng)通氣機(jī)相配合/高碳酸血癥不十分嚴(yán)重PaCO27.1/無創(chuàng)通氣后 2 小時(shí),能改善生命指征和血?dú)? .優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A,能提供適當(dāng)通氣支持,而無需氣管插管或氣管切開,預(yù)防人工氣道的某些并發(fā)癥,患者能正常地飲食和說話.B,用于監(jiān)護(hù)病房、術(shù)后復(fù)蘇、急診室及家用呼吸機(jī)和醫(yī)院間轉(zhuǎn)送.C,提供吸氣輔助,把潮氣量

31、“放大,對微弱呼吸肌群提供幫助；缺點(diǎn)：A,形成一個(gè)密閉系統(tǒng)困難,需測定面罩漏氣情況并增加流量來代償漏氣.B,給予通氣支持局限.且不能幫助患者去除呼吸道的分泌物.4 .NIPSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)：1呼出氣潮氣量EVT:NIPSV 時(shí) EVT 變化多端,應(yīng)保持在 58ml/kg.2PIP:改變 EPAP 水平或改變 IPAP,均應(yīng)測定 PIP.3受壓的區(qū)域,尤其是鼻梁部位.4監(jiān)護(hù)胃部脹氣,必要時(shí)可放置胃管.十、通氣模式的合理選用通氣模式多種多樣,根本上分為兩大類型：容積預(yù)置通氣(VolumePresetVentilation,VPV)和壓力預(yù)置通氣(PressurePresetVentilation,P

32、PV).VPV:IMV 和 SIMV,通氣時(shí)預(yù)先設(shè)定通氣量,而氣道壓和肺泡內(nèi)壓是變化的,故應(yīng)監(jiān)測并設(shè)定報(bào)警限；PPV:PSV,PSV+SIMV,PCV,APRV,PRVC 等.實(shí)際上目前臨床上最普遍應(yīng)用的模式為 IMV(SIMV)和 PSV.六：允許性高碳酸血癥(PermissiveHypercapnia,PHC)PHC 為一種通氣策略,降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率.通過應(yīng)用較小的 VT,通常小于 1015ml/kg 的傳統(tǒng)機(jī)械通氣支持所應(yīng)用的 VT,而使氣道壓力降低,預(yù)防肺泡的過度膨脹.允許 PaCO2 逐漸由 50mmHg 上升到 100mmHg,故可以應(yīng)用較小的通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治

33、療.允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征： 存在著顱內(nèi)壓的增加；原先已有代謝性酸中毒.1. PHC 的根本應(yīng)用：PHC 采用 47ml/kg 的潮氣量進(jìn)行通氣治療,允許存在一定程度的高碳酸血癥,PaCO2V100120mmHg;采用較小的VT可預(yù)防肺泡過度擴(kuò)張和跨壁壓過高,預(yù)防與呼吸機(jī)有關(guān)的肺損傷發(fā)生.PHC 時(shí),氣道壓力降低,可導(dǎo)致氧合作用的下降,有不同程度的低氧,可以：適當(dāng)增加 PEEP;延長吸氣時(shí)間,必要時(shí)采用反比通氣；增加 FiO2；適度增加 VT.高碳酸血癥比擬嚴(yán)重時(shí)可應(yīng)用：給予鎮(zhèn)靜劑、應(yīng)用肌松劑,降溫；限制葡萄糖攝入,減少 CO2 的生成；使用碳酸氫鈉糾正細(xì)胞外液過低的 pH 值,改

34、善呼吸窘迫；氣管內(nèi)吹氣沖洗解剖死腔中的 CO2.2. PHC 的缺點(diǎn)：高碳酸血癥可致呼酸,引起腦血管擴(kuò)張和腦水腫及顱內(nèi)壓升高； 引起外周血管擴(kuò)張、心肌收縮力降低、心輸出量減少和血壓下降；清醒患者難以耐受 PHC.七：機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)護(hù)通氣壓力的監(jiān)護(hù)和通氣容量的監(jiān)護(hù)一、通氣壓力的監(jiān)護(hù)1 .PIP(吸氣峰壓)：即氣道峰壓,是整個(gè)呼吸周期中氣道最高壓力,吸氣末測得.正常值為9-16cmH2.機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持 PIP40cmH2O,可發(fā)生肺部氣壓傷.2 .平均氣道壓力Paw：為單個(gè)呼吸周期中的平均壓力,Paw 與氧合程度以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測相關(guān).Paw 能預(yù)計(jì)平均肺泡壓力的變化,以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)

35、系.通氣頻率、 吸氣時(shí)間、 PIP、 PEEP、 內(nèi)源性 PEEP 和吸氣流速波形等均能影響 Paw.由于 Paw 可對氧合產(chǎn)生影響,應(yīng)記錄和監(jiān)測 Paw 的變化.3 .暫停壓Pausepressure：又稱吸氣平臺壓Pplat,這是吸氣后屏氣時(shí)的壓力,正常值為 5-13cmH2O.機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)使暫停壓35mmH2O.Pplat超過 35cmH2O,氣壓傷的可能性增加.暫停壓過高也使肺內(nèi)血循環(huán)受影響.4 .氣道壓力的監(jiān)測和限制1高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓PIP高 10cmH2O 的水平上.如氣道壓力高于該水平那么呼吸機(jī)將報(bào)警,同時(shí)中止吸氣.PIP 的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān),

36、也可見于張力性氣胸等,其原因：氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水,氣道中分泌物增加,氣管插管或切開管進(jìn)入右主支氣管,氣囊脫落到管口,支氣管痙攣等.肺部順應(yīng)性降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、IPF 和氣胸等.患者咳嗽,或企圖講話,或欲“吐出插管.患者與呼吸機(jī)相對抗.2吸氣壓力降低：吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在 5-10cmH2O,低于患者的平均氣道壓力.吸氣壓力降低的常見原由于：患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣.二、內(nèi)源性 PEEP:呼吸末正壓PEEP是機(jī)械通氣時(shí)設(shè)置的呼氣相正壓,常用于 ARDS 的治療.未設(shè)置 PEEP的患者,如氣道阻塞性疾病,由于呼氣時(shí)間短于肺恢復(fù)到平衡容量所需要的時(shí)

37、間,或氣流受阻,肺泡壓在整個(gè)呼氣過程中都保持正壓,肺泡壓不能象正常人一樣恢復(fù)到零.這種由于不完全呼氣而產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓：稱為內(nèi)源性 PEEPauto-PEEP 或PEEPi.一PEEPi 產(chǎn)生原因：PEEPi 是與在接受下一次的呼吸前,不能將氣體完全呼出,氣體陷閉在肺泡內(nèi),產(chǎn)生了呼氣末正壓有關(guān).1 .呼氣阻力增加：呼吸道對氣流的阻力增加,COPD、哮喘等氣流阻塞的患者,由于支氣管痙攣、分泌物增多等原因,肺泡氣排空受阻,呼氣不能充分完成.機(jī)械通氣時(shí),氣管插管、 通氣導(dǎo)管和呼氣閥所增加的阻力也可使呼氣流速減慢.2 .呼氣氣流限制：COPD 和重癥哮喘,由于肺實(shí)質(zhì)破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等

38、原因,小氣道可在呼氣時(shí)發(fā)生陷閉,從而氣體不能完全排出.3 .肺順應(yīng)性改變：肺順應(yīng)性增加時(shí),使時(shí)間常數(shù)增大,所需呼氣時(shí)間延長.4 .通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：快速的呼吸頻率；較高的每分鐘通氣量；氣流阻塞和 I:E 相反比例通氣；呼氣時(shí)間通常設(shè)置不恰當(dāng),造成了肺部氣體的陷閉.二PEEPi 的臨床意義和發(fā)現(xiàn)PEEPi可使患者有潛在的氣壓傷和危險(xiǎn)性,并對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響,可影響心臟的充盈和 CO,并影響胸腔內(nèi)壓力的測定.PEEPi 也可使患者需要更大的呼吸功去觸發(fā)吸氣氣流.如不注意 PEEPi,那麼可導(dǎo)致肺順應(yīng)性計(jì)算發(fā)生錯(cuò)誤,故在測定靜態(tài)和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性時(shí)應(yīng)該應(yīng)用總的 PEEP.推測有 PEEPi的存在

39、： 患者需用較大的吸氣力量來觸發(fā)通氣機(jī),患者呼吸費(fèi)力； 壓力限制通氣時(shí)潮氣量或每分鐘通氣量下降,呼吸頻率增快； 容量限制通氣時(shí)氣道壓力升高；通氣效果不佳；患者有氣流阻塞的臨床表現(xiàn),哮鳴,有 COPD 的病史,呼氣阻力較高.三PEEPi 的處理1 .通過調(diào)節(jié)通氣機(jī)來糾正 PEEPi:設(shè)置呼氣時(shí)間在較長水平,使肺臟能在下一次呼吸之前回到靜止容量；降低通氣機(jī)的呼吸頻率或潮氣量,增加吸氣流速率,使吸氣時(shí)間減少,并能給予患者以較理想的潮氣量；撤除已設(shè)置的 PEEP,這樣總的 PEEP 可降低；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑減輕呼氣氣流的阻塞.降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力即恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜劑；外源性 PEEP 的應(yīng)用2 .外源性

40、PEEP 的應(yīng)用PEEP用于嚴(yán)重的低氧血癥患者,如ARDS患者.重癥COPD患者在潮氣量呼吸時(shí),表現(xiàn)為呼出氣流受限.在氣流受限的下游區(qū)域,如加用少量的正壓,對呼出氣流并不產(chǎn)生影響.加用PEEP可改善通氣機(jī)的有效觸發(fā)靈敏度,可降低使用機(jī)械通氣患者的呼吸功.如使用的外源性 PEEP 太大,或患者并無氣流受阻,那么外源性 PEEP 將加劇患者的動(dòng)態(tài)充氣過度,并可使病情惡化.應(yīng)用外源性PEEP時(shí),應(yīng)監(jiān)護(hù)氣道壓力或呼氣末肺容量.如果氣道峰壓和氣道平均壓力幾乎無變化,那么外源性 PEEP 是有益的.相反,如果在加用外源性PEEP 后,氣道峰壓和平均壓力均平行增加,那么提示加用外源性PEEP后,產(chǎn)生了額外的

41、過度充氣,是有害的.適當(dāng)應(yīng)用 PEEP 也可對抗 PEEPi,而不增加呼氣末肺容量和對血流動(dòng)力的影響.三、通氣容量的監(jiān)護(hù)1 .呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降.潮氣量低限報(bào)警數(shù)值的設(shè)置,設(shè)定在低于預(yù)定潮氣量 VT10-15%的以下水平,平均每分鐘通氣量的低限報(bào)警數(shù)值也可設(shè)置在這一水平,即 10-15%低于預(yù)定平均每分鐘通氣量的水平.呼出氣潮氣量EVT或每分鐘通氣量下降原因：患者與呼吸機(jī)管道脫落,或在患者-呼吸機(jī)的某一連接部位出現(xiàn)漏氣.患者使用壓力支持或壓力限制的通氣模式時(shí),如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低、氣道阻力的增加,或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時(shí),均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量下降.如果氣道壓力上升的

42、報(bào)警的上限,呼吸機(jī)可排出“多余的潮氣量.流量傳感器受潮,使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差.氣體流量和吸呼比例不適當(dāng).此時(shí)需調(diào)整吸呼比例,增加吸氣流速率.2 .呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加.呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量的高限報(bào)警,應(yīng)設(shè)置在高于預(yù)定 EVT 或每分鐘通氣量 10%15%以上的水平.呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加的常見原因如下：呼吸頻率和潮氣量的增加,其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng),包括 VT、RR、靈敏度和壓力支持水平等.四、患者與呼吸機(jī)對抗或非同步患者有急性呼吸窘迫的病癥,而且患者與呼吸機(jī)之間出現(xiàn)呼吸的非同步

43、.臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、心動(dòng)過速、多汗和血壓升高等病癥.呼吸機(jī)上各種報(bào)警參數(shù)觸發(fā).脈搏氧飽和度計(jì)顯示低氧血癥,血?jiǎng)訉W(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài),可伴有心律紊亂,甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息.患者與呼吸機(jī)發(fā)生對抗的常見原因：1 .與患者有關(guān)的因素：人工氣道：氣管插管或氣管切開的氣囊疝入,插管上移,支氣管內(nèi)插管；氣道阻力忽然增加：支氣管痙攣,氣道內(nèi)分泌物增加；肺部順應(yīng)性急劇改變：張力性氣胸,肺水腫；呼吸驅(qū)動(dòng)力改變：中樞神經(jīng)性高通氣,呼吸肌疲勞；PEEPi 的產(chǎn)生,致使需要更大吸氣力量,結(jié)果使呼吸功增加.通氣/灌注比例的忽然變化：肺栓塞,體位改變后發(fā)生低氧血癥.煩燥不安和焦慮：不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜,疼痛等

44、有關(guān)2 .與呼吸機(jī)有關(guān)的因素：靈敏度設(shè)置太高或太低；吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)；通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題；呼吸機(jī)管道中漏氣或患者-呼吸機(jī)脫落.3 .患者與呼吸機(jī)對抗的處理(1)及時(shí)糾正人工氣道并發(fā)癥,如支氣管內(nèi)插管,氣囊疝入.選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式,必要時(shí)增加 FiO2 和通氣量,調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和 PEEP.檢查呼吸機(jī)管道,如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗,應(yīng)及時(shí)吸痰、排除管路中積水.(2)對于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對抗,針對病因處理.(3)因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對抗,可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑,先使用藥物抑制自主呼吸、再進(jìn)行機(jī)械通氣治療.(4)自主

45、呼吸頻率過快,潮氣量小的患者,如 ARDS,當(dāng)自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制,可考慮使用非去極化肌肉松弛劑.八：機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用正壓通氣,使胸腔內(nèi)壓和平均氣道壓力增加,導(dǎo)致了一些并發(fā)癥一、肺部氣壓傷：1 .機(jī)械通氣時(shí),肺部壓力過高或肺部容量增加過多,可引起肺泡損傷或破裂,產(chǎn)生肺部氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等2 .張力型氣胸對心肺血管立即產(chǎn)生一種壓迫效應(yīng),造成靜脈回心血量的急劇下降和 CO 減少.3 .吸氣峰壓PIP大于 50cmH2O,易發(fā)生肺部氣壓傷,如肺內(nèi)有氣體分布不均氣壓傷的發(fā)生率那么更高.肺氣腫、哮喘、壞死性肺炎和 ARDS 時(shí),平均氣道壓力也增高,更易發(fā)生

46、肺部氣壓傷.4 .攝床旁胸片是機(jī)械通氣期間重要的監(jiān)護(hù)舉措.胸片有肺間質(zhì)氣腫為氣壓傷的早期征象,及時(shí)識別可預(yù)防開展為氣胸.5 .肺間質(zhì)氣腫為氣體逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的 X 線征象.預(yù)防舉措：預(yù)防肺泡過度擴(kuò)張：降低 VT、PIP 和 MAP、及 PEEP 水平、調(diào)整吸氣峰流速率和 I:E 比例等舉措,不用“嘆氣功能和吸氣末暫停,可預(yù)防肺泡過度擴(kuò)張而造成的肺氣壓傷.改善肺內(nèi)氣體分布： 應(yīng)用較慢的吸氣流速率和減速流量波形,適當(dāng)對氣管痙攣的患者使用支氣管擴(kuò)張劑.合理設(shè)置壓力釋放閥開放水平 壓力上限 ,將壓力上限調(diào)定在高于吸氣峰壓 15%水平上.減輕咳嗽,選用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ绞购粑鼨C(jī)與患者相配合,

47、使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑阻止患者與呼吸機(jī)相對抗.二、心輸出量的減少和氧釋放的下降1 .正壓通氣增加了肺容量,肺泡壓力和胸腔內(nèi)壓力,胸腔內(nèi)壓力超過大氣壓力,導(dǎo)致靜脈回心血量的下降.2 .肺容量的增加,使鄰近肺毛細(xì)血管受壓,導(dǎo)致了肺血管阻力的增加.右心室的后負(fù)荷因而也增加,右室的輸出量受影響,進(jìn)而也使右心室受累.3 .右心室后負(fù)荷的增加,導(dǎo)致了右心室收縮末期容量的增加,引起室間隔的移位,這影響了左室的容量、順應(yīng)性和心輸出量.臨床處理：重新設(shè)定各項(xiàng)通氣參數(shù)： I:E,VT,采用 SIMV 通氣模式或降低 PEEP,使 Paw降低.補(bǔ)充血容量或/和加用多巴胺等正性藥物,使 SBP 盡可能=80mmHg.采用

48、某些通氣模式,患者能用較多的自主呼吸或較低的吸氣峰壓.對心功能不全的患者,慎用機(jī)械通氣.三、腎功能的變化和體液的正向平衡1 .正壓通氣時(shí)心輸出量降低,腎血流量下降.且腎靜脈壓力增加使血流從腎皮質(zhì)流向腎髓質(zhì),增加鈉重吸收并降低腎小球?yàn)V過率,可使尿量減少.2 .腎臟灌注減少使 RAA 系統(tǒng)受到刺激,進(jìn)一步引起水鈉潴留.3 .機(jī)械通氣引起大血管腔內(nèi)和心房內(nèi)壓力的變化,使抗利尿激素ADH的增加和心房肽的減少等,加重水鈉潴留.四、肝功能受損和胃腸道的并發(fā)癥：1 .機(jī)械通氣使隔肌下降,腹腔內(nèi)壓、 肝靜脈壓和門靜脈壓升高,肝臟發(fā)生淤血,加上心輸出量減少,肝臟易發(fā)生缺血性損害.2 .胃擴(kuò)張和胃腸道脹氣：可能與氣管插管或氣管切開套管氣囊處漏氣有關(guān).機(jī)械通氣可使下腔靜脈壓增加,使胃腸灌注阻力增加,減少胃腸道的血流供給,此與胃腸道應(yīng)激性潰瘍有關(guān),可導(dǎo)致消化道出血.可使用 H2 受體阻滯劑,如雷尼替丁,洛賽克；及去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌洗等.胃腸道脹氣明顯時(shí),可下胃管處理.五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：1 .正壓通氣使用 PEEP,胸腔內(nèi)壓力升高,下腔靜脈和頸靜脈壓力增加,使頭部靜脈血液受阻,顱內(nèi)壓增加和顱內(nèi)血流灌注減少.頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或其它顱內(nèi)血管病變時(shí),這些合并癥增加.2 .心輸出量下降和平均動(dòng)脈血的下降也可造成顱內(nèi)血流的減少.顱內(nèi)壓的升高會(huì)促進(jìn)進(jìn) ADH 的分泌,因而加重水鈉潴留,