聽覺腦干誘發(fā)電位的原理及其臨床應用

1、聽覺腦干誘發(fā)電位的原理及其臨床應用發(fā)布時間：2009-8-4聽覺腦干誘發(fā)電位是一種較準確的客觀測聽法。測試時病人無痛苦，不受病人主觀意志及意識狀態(tài)的影響。一、聽覺腦干誘發(fā)電位的檢測1 .電極的放置聽覺腦干電位測聽為遠場電位記錄，記錄電極放于顱頂或乳突，參考電極置于對側耳垂或乳突，前額電極接地并與前置放大器輸入盒連接。2 .刺激聲信號多采用短聲，刺激重復率每秒1020次，疊加1000次；多通過單側或雙側耳機給聲，對側耳給予白噪聲掩蔽。一般采用70-80dB刺激聲強度開始為宜，檢測時受檢者需要完全放松，也可在睡眠、麻醉或昏迷狀態(tài)下進行。二、聽覺腦干誘發(fā)電位分析在較強聲刺激，如6080dB聲刺激下可

2、從顱頂記錄到7個波形，主要為IV波，分別主要由聽神經(jīng)（波I）、耳蝸核（波n）、上橄卞核（波皿）、外側丘系（波IV）、下丘核波V）產(chǎn)生。其中，I、III、V三個波較穩(wěn)定。1 .各波的潛伏期I波的潛伏期約2ms,其余每波均相隔約1ms。2 .波間潛伏期即中樞傳導時間，各波間時程在給予60dB以上刺激強度時，各波間期相對較穩(wěn)定，因此，可作為中樞性病變診斷的可靠指標，多采用I皿波、皿V波和IV波的測量，以IV波最常用，一般為4ms。3 .兩耳間各波潛伏期比較一般側間差別不超過0.2ms4 .波V反應閾成人波V反應閾一般高于行為測聽閾1020dB,因此可作為客觀聽閾檢測；嬰幼兒反應閾比成人高，但與其行為

3、反射閾相對較低，這對聾耳的早期發(fā)現(xiàn)有較大價值。三、聽覺腦干誘發(fā)電位的臨床運用1 .客觀聽力測試適用于不合作的新生兒、嬰幼兒和主觀測試困難的成人，也適用于非器質性聾、職業(yè)性聾的判斷、精神或神經(jīng)系疾病的病人，可通過腦干電位測聽確定其聽覺功能的狀態(tài)。2 .腦干腫瘤腦干腫瘤、小腦腦橋腫瘤壓迫腦干時，可致各波潛伏期的延長，壓迫聽神經(jīng)則可致波V潛伏期延長，甚至消失，雙潛伏期比較相差超過0.3ms»3.腦干炎、腦干血管梗塞、出血、腦干損傷常導致I-V波異常改變，特別是波間期延長，波形變異甚至消失。4.耳聾的定位診斷傳音性聾病人，腦干電位測試不能得到滿意結果，表現(xiàn)波V的反應閾提高，但潛伏期延長。對神

4、經(jīng)性聾，特別對聽神經(jīng)瘤診斷，具有明顯的價值：較小腫瘤波V潛伏期可正常，但雙耳差值常超過0.4m§隨腫瘤增大，腦干電位變化可更趨明顯，多表現(xiàn)波n以后潛伏期延長而波I正常，超過4cm大的腫瘤，將使各波全部消失。腦干聽覺誘發(fā)電位的診斷意義聽覺傳導通路主要由3級神經(jīng)元組成。第1級神經(jīng)元為雙極細胞，其胞體位于耳蝸內(nèi)的蝸（螺旋）神經(jīng)節(jié)內(nèi)。周圍支至內(nèi)耳的螺旋器（Corti's器）；而中樞支組成蝸神經(jīng)，入腦橋終于蝸神經(jīng)核。第2級神經(jīng)元的細胞體在蝸神經(jīng)核內(nèi)。它們發(fā)出的纖維一部分形成斜方體越到對側向上行，另一部分在同側上行。上行纖維組成外側丘系，其大部分纖維止于內(nèi)側膝狀體。第3級神經(jīng)元的細胞體在

5、內(nèi)側膝狀體內(nèi)。其軸突組成聽輻射，經(jīng)內(nèi)囊枕部至顆橫回（是大腦皮層的中樞部分，相當于人的頭部兩側太陽穴上方，大腦的這部分叫顆葉，領葉中間橫的凸起的一條叫顆橫回，是聽覺神經(jīng)細胞的密集處，它對外界聲音起著精確的分析綜合作用）。腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）是一項腦干受損較為敏感的客觀指標，是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動在腦干聽覺傳導通路上的電活動，能客觀敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，BAEPi己錄的是聽覺傳導通路中的神經(jīng)電位活動，反映耳蝸至腦干相關結構的功能狀況，凡是累及聽通道的任何病變或損傷都會影響B(tài)AEP往往腦干輕微受損而臨床無癥狀和體征時，BAEP已有改變。BAEP是耳機發(fā)放短聲刺激后10ms內(nèi)記錄到的

6、67個陽性波。這些波存在多位點復合性起源可能性，但也可簡單地認為I波是聽神經(jīng)動作電位，波起源于耳蝸神經(jīng)核，皿波來自腦橋上橄欖復合核與斜方體，IV波與V波分別代表外側丘系和中腦下丘核，VI波與皿波是丘腦內(nèi)膝狀體和聽放射的動作電位波形。因此，I、U波實際代表聽覺傳入通路的周圍性波群，其后各波代表中樞段動作電位。波I波V等前5個波最穩(wěn)定，其中波V波幅最高，可作為辨認BAE咯波的標志。正常情況下，波與波I,或波VI與波皿常融合形成復合波形。I波潛伏期代表聽覺通路的周圍性傳導時間，而波I波V波間潛伏期（IPL）系腦干段聽覺中樞性傳導時間，也代表腦干功能的完整性。腦干聽覺傳導通路與腦干其他結構的發(fā)育基本一

7、致，故BAEP檢測不僅可反映腦干聽覺功能的發(fā)育而且在一定程度上可反映出整個腦干功能的發(fā)育狀態(tài)有資料顯示缺血缺氧性腦病患兒BAEP異常率為64.3%,語言發(fā)育障礙兒童BAEP異常率為56.6%,高膽紅素血癥患兒BAEP異常率為52.6%,腦癱患兒BAEP異常率為52.4%。引導不出BAEP可以考慮為聽神經(jīng)近耳蝸段的嚴重損傷；波I或波I、II之后各波消失，可考慮聽神經(jīng)顱內(nèi)段或腦干嚴重病損。BAEP各波絕對潛伏期（PL）均延長而且雙側對稱，如I-V潛伏期（IPL）不長，則可能為傳導性耳聾直至聽神經(jīng)近耳蝸段病損；倘若I-VIPL延長，則可能提示腦干聽通路受累。引導不出波I,但其后各波尚存在而且PL延長

8、，可用下述方法做出臨床判斷：第一，如果III-VIPL正常，則病損可能發(fā)生在腦干聽通路下段或神經(jīng)；第二，測量波II之前的負波峰至波V峰或負峰之間的傳導時間，可幫助分辨蝸性病變和蝸后病變；第三，波I、III引不出來時可觀察波V的PL。校正后的波VPL如果仍超過正常值上限，則揭示蝸后病變。左右耳的PL和IPL的耳間潛伏期差（ILD）,PL和IPL的ILD值如果超過0.4ms就有臨床意義，該參量的變化提示蝸后病變。I-VIPL延長或波I-VIPL的ILD延長，該參量的變化提示蝸后病變?？蛇M步分析I-III或III-VIPL,I-IIIIPL延長提示病變可能累及同側聽神經(jīng)至腦干段；III-VIPL延長

9、提示病損可能影響到腦干內(nèi)的聽覺傳遞通路。如果I-VIPL的ILD顯著，病損可能在I-VIPL較長的一側。V/I波幅比異常，在聽力正常前提下，該比值<0.5,可考慮為上部腦干受累。當然，如果選擇性波V缺失，則上部腦干受累的金標準。III-V/I-IIIIPL比值，該比值>1.0時，為III-VIPL相對延長的結果。如果聽力學正常，則該參量的異常提示早期的腦干病損（腦橋到中腦下段）。腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）及耳聾概述A、電反應測聽（electricresponseaudionetry:ERA測試聽功能的方法有：1.主觀測聽法即主觀聽閾（subjectivethreshold是受試者

10、配合作出的主觀判斷與反應。2.客觀測聽法有非條件反射法、條件反射法、生物物理法與神經(jīng)生理法（利用聽性電反應了解聽功能的方法）理想的客觀測聽方法應具備:1、不需受試者作出判斷和主觀反應。2、反應閾應在聽閾20dB以內(nèi)。3、能反映對不同頻率的聽力。4、作為非手術創(chuàng)傷的和無危害的。5、所用設備便于日常臨床工作應用。近年來電了計算機平均技術的應用使誘發(fā)電位測聽成為一種最有用途的客觀測聽方法。ERA為神經(jīng)耳科學與聽力學提供了客觀測聽工具，對耳蝸與蝸后病變鑒別與定位診斷有重要價值。聽性誘發(fā)電位（auditoryevokedpotentials,AEP）:即一定強度的聲音刺激聽覺系統(tǒng)時，聽覺系統(tǒng)發(fā)生的一系列

11、電反應?？筛鶕?jù)電極位置、電位潛伏期和生理特性不同分類。根據(jù)電極位置分為：（見附圖-聽誘發(fā)電位模擬圖）1、頭頂電位（VP）活動電極位于頭頂、參考電極位于耳垂，記錄大腦皮層聽區(qū)、腦干聽覺核團、肌肉及聽神經(jīng)的反應。聽性腦干反應（auditorybrainstemresponse,ABR）,即腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstemaditoryevokedpotential,BAEP）,前者多用于耳科學，后者多用于神經(jīng)病學。2、耳蝸電圖（electrocochleogram,ECochG）活動電極位于中耳鼓岬、外耳道深部或鼓膜，記錄耳蝸微音電位CM（毛細胞）、總和電位SP（基底端毛細胞）及復合動作電位C

12、AP（腦干中核團、聽皮層與極晚期伴發(fā)負變異），是測試耳蝸病變的最佳方法。腦干反應測聽是非創(chuàng)傷的，在清醒和鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)都可重復，并能反應腦干和聽神經(jīng)的功能狀態(tài)。腦干反應測聽的缺點是：1、不能用純音測試，無頻率選擇性；2、短聲和短音的最大強度只有85-90dBHL;3、只能反映高頻的聽閾；4、對短聲的ABR閾不一定和其行為聽閾一致；5、對低頻短純音的ABR勺頻率特性尚有待進一步觀察；6、測試結果可受VIII或腦干中的神經(jīng)病變影響，而影響聽閾的估計；7、對兒童需睡眠或鎮(zhèn)靜下進行。耳聾分類及分級:V波反應閾）值低（即主觀聽閾強度刺激時（1）分類可分為：器質性與功能性耳聾。前者與正常人的短聲主觀聽閾比腦

13、干反應閾（V波潛伏期正常）腦干V波潛伏期延長或不顯示），后者相反（即主觀聽閾強度刺激時腦干（2）器質性耳聾分為傳導性、神經(jīng)性（可由蝸性病變與蝸神經(jīng)病變引起）及混合性耳聾。a、傳導性見于外耳道與中耳病變。b、蝸性者重振試驗陽性（復聰現(xiàn)象，即當聲音強度增高時患耳聽力提高可似正常者，反之為陰性）。c、蝸神經(jīng)病變者重振試驗陰性。蝸神經(jīng)受損時出現(xiàn)刺激癥狀耳鳴（為患者主觀感覺，低音性提示神經(jīng)傳導徑路病變，高音性者提示為感音器病變）和麻痹癥狀感音性聾或神經(jīng)性聾。平均聽力水平（耳聾分級）-世界衛(wèi)生組織WH而準：正常<25dB,輕度耳聾26-40dB,中度耳聾41-55dB,中重度耳聾56-70dB,重度

14、耳聾度耳聾71-90dB,極重度耳聾,91dB。B腦干聽覺誘發(fā)電位的檢測技術和方法學（一）刺激技術和參數(shù)腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）檢測的刺激形式，臨床常用為短聲（click）刺激（click咔嗒聲的實際頻率取決于耳機、揚聲器與患者外耳、中耳情況，常用耳機頻率在2KH減4-7KHz;人耳低強度短聲興奮區(qū)在2-4KHz,高強度者在2-8KHz）。短聲的極性分為疏波短聲和密波短聲，臨床常用疏波短聲，因其I波較高，易于辨認。刺激強度有兩種表示方法：一為聽力級（HL）,是就一組聽力正常青年受試者，對刺激聲的主觀反應閾的平均強度；二為感覺

15、級（SL）,是受試者單耳刺激的主觀閾值強度。對于聽力正常的人，同一聲強的SL和HL所檢側的BAEP結果無明顯差異；對于聽力不正常的人，則必須用SL校正。臨床常用聲強為6080dB（Sl或HL）。刺激速率的范圍應包括0.5100次/s,常用1131次/s。刺激順序一般采用單耳分側刺激。另外，臨床上要用低于刺激聲3040hB聲強的白噪聲掩蔽對側耳。（二）記錄技術和參數(shù)：經(jīng)頻譜分析，BAEP的優(yōu)勢高頻在1000Hz左右，因而濾波帶通高頻止點至少為2000Hz，最女?為3000Hz;低頻截止點用100或150Hz,以濾去背景慢波，分析時間1020ms,平均疊加1000次，如在病理情況下波幅降低，則可增

16、加到2000次或更多高。在電極安放上，記錄電極一般采用表面電極，置于頭頂（Cz）或前額（FPz）均可。以刺激白同側耳垂（Ai）或乳突（Mi）為參考，導聯(lián)組合法通常用兩導:II-V波，且波IV、V波分化比較清楚，有助于分辨Cz-AiCz-Ai（Mi）和Cz-Ac（Mc）,增加對側耳部為參考的目的是，該導聯(lián)可記錄到導聯(lián)的V波，也可間接提示產(chǎn)Cz-Ai導聯(lián)I波可能位置。（三）、腦干聽覺誘發(fā)電位白發(fā)生源（附圖-ABR各波來源示意圖）波I產(chǎn)生于與耳蝸緊密相連的一段聽神經(jīng)纖維的動作電位或為與毛細胞相連接的聽神經(jīng)樹突的突觸后電位。波II可能具有兩個發(fā)生源，一部分與聽神經(jīng)顱內(nèi)段有關；另一部分與耳蝸核有關。波I

17、II與內(nèi)側上橄欖或耳蝸核白電活動有關。波IV可能源于外側丘系及其核團（腦橋中上段）。波V源于外側丘系上方或下丘（腦橋上段或中腦下段）。波VI和VII,推測可能分別源于外側丘系和聽放射。當然，界面電位（junctionarypotential）的理論和它在BAE或生中的作用不容忽視。（四）、聽覺損傷的神經(jīng)學作用據(jù)文獻報道，聽系神經(jīng)學功能異常至少對BAEP伏期的三項指標有影響：波V絕對潛伏期，雙耳波V潛伏期之差（interaurallatencydifference,ILD）,峰間期（interpeaklatency,IPL,I-III,III-V,I-V等）。以上三項潛伏期的測量可隨病人聽力圖的

18、不同而改變。因此，病人聽力下降的程度和性質能夠明顯地影響B(tài)AE逐量。用于神經(jīng)學檢查的BAE磅量在臨床診斷過程中可能出現(xiàn)假陽性和假陰性，尤其是用于嬰幼兒和幼小兒童的神經(jīng)學檢查更是如此。C、腦干聽覺誘發(fā)電位正常參考值和異常標準由于各實驗室所用儀器、刺激和記錄參量的不同，BAERM試多少有一些差別，其結果也或多或少略有不同，尤其是峰潛伏期，所以，各實驗室均有自己的正常參考值。據(jù)筆者的經(jīng)驗，成人最好按年齡，分性別建立BAEP正常參考值。正常參考值應各實驗室自己建立，尤以峰潛伏期（PL）。而IPL一般差異很小，I-VIPL均在4.00ms左右，I-IIIIPL略長于2ms,III-VIPL略短于2ms：

19、BAEP異常的標準主要依據(jù)波形、波的峰潛伏期（PL）、峰間（潛伏）期（IPL）和波幅（AMP比值等。但需注意以下幾點：1、BAE略波（I-V波）均消失。在排除技術因素的條件下，并用過高刺激強度和較多的平均次數(shù)，仍然引導不出BAEP#可屬異常。最好有耳蝸電圖（EcochG）及（或）耳聲發(fā)射（OAB測試作為參考。2、在排除技術因素的前提下，波I或II之后各波均引不出者屬異常，系金標準I不能檢出時，可用外耳道針電極3、PL和IPL異常。以均值加3倍標準差為正常值上限，在聽力正常的前提下，屬金標準。但在波或鼓膜/銀球電極記錄的IcochGN1的PL代替波IPL,測IPL,這與以波I的PL為標準進行IP

20、L測量完全一致。其次，波II前，即波I后的負波（In）明顯時，也可用In為起點，測量IPL（In-III,In-V等），同樣可靠，但必須先建立這種IPL的正常值。4、左右耳的PL和IPL的耳間潛伏期差（ILD）在正常受試者之間無顯著性差異。對于聽力正常成人，個體的ILD最大值不超過0.2ms。根據(jù)臨床經(jīng)驗，PL和IPL的ILD值如果超過0.4ms就有臨床意義，在雙耳聽力或純音聽閾正常的前提下，屬金標準。5、BAEP波幅的相對值，波V或波IV、V復合波與波I的振幅（Amp比臨床較為常用，正常人該比值>1。筆者對164名健康人聽力正常耳的測試結果表明，該比率>1的占87%比率<1

21、彳1>0.5的占13%,所以筆者認為，波V或IV、V復合波對波I的比率<0.5,可以作為異常BAEP勺一項參量，但其前提為受檢者聽力正常。6、III-V/I-IIIIPL比值。聽力正常人其III-VIPL,所以該比值V1.0為正常，如果該比值>1.0,提示III-VIPL有相對延長的趨向，這時其絕對值可在正常范圍。這種比值異常往往是腦干受損的早期征象。但其前提是受檢者純音聽力圖或聽力正常。7、波V的潛伏期-強度函數(shù)，嬰兒期以后任何年齡，中等強度的刺激，波VPL不應超過40（is/dB;較高強度刺激（6070dBHL）,波V-PL增減在30gs/dB左右。有報道腦干病損者僅見波

22、V,高強度刺激時，波V-PL正常，而用低強度刺激時，其波V-PL則遠超出正常范圍（類似于重振試驗一陽性示蝸性病變），因此對分辨?zhèn)鲗远@和神經(jīng)性耳聾有幫助。8、快刺激速率。在60100c/s的刺激率時，其波VPL通常比1030c/s刺激率時為長。如果常規(guī)刺激率時波VPL正常，而快刺激率時波VPL可明延長，可作為參考指標，但必須先建立正常參考值。D、對異常腦干聽覺誘發(fā)電位的臨床解釋1、在排除技術因素以及聽器的器質疾患的條件下，如果多次重復測試均引導不出BAEP可以考慮為聽神經(jīng)近耳蝸段的嚴重損傷，可配合Eco-chG、耳聲發(fā)射（OAE以及聲阻抗等測試，進一步作出更明確的解釋。2、波I或波I、II之

23、后各波消失。如果排除技術因素和內(nèi)耳病理變化，則可考慮聽神經(jīng)顱內(nèi)段或腦干嚴重病損。如為雙側性，也可見于腦死亡。配合OAEM試則更佳。-神經(jīng)性聽力3、BAEP各波絕對潛伏期（PL）均延長而且雙側對稱。常見的情況有：首先是技術問題，其次要除外雙耳傳導性或感覺下降。另外，還要考慮聲刺激方式的問題。除外上述因素后，如I-VIPL不長，則可能為傳導性耳聾直至聽神經(jīng)近耳蝸段病損；倘若I-VIPL延長，則可能提示腦干聽通路受累。4、BAEP各波PL延長且雙側明顯不對稱，首先要觀察雙耳短聲主觀聽閾是否對稱。如果一側聽閾升高且BAE咯波PL延長，則可能系傳導性障礙。其次，也要考慮不對稱性高頻聽力下降的影響。由于雙

24、側耳蝸行波延遲的時間差異可以引起雙側聽神經(jīng)發(fā)放神沖動的潛伏期差異，從而導致雙側BAEP反應參量的變化。5、用各種方法都引導不出波I,但其后各波尚存在而且PL延長，可用下述方法做出臨床判斷：第一，如果III-VIPL正常，則病損可能發(fā)生在腦干聽通路下段或神經(jīng)；第二，測量波II之前的負波峰至波V峰或負峰之間的傳導時間（In-Vp正常均值3.56ms,上PM4.12ms；In-Vn正常均值4.43ms,上限5.15ms）,可幫助分辨蝸性病變和蝸后病變；第三，波I、III引不出來時可觀察波V的PL。校正后的波VPL如果仍超過正常值上限，則揭示蝸后病變。6、皮I-VIPL延長或波I-VIPL的ILD延長

25、，該參量的變化提示蝸后病變。可進步分析I-III或III-VIPL,I-IIIIPL延長提示病變可能累及同側聽神經(jīng)至腦干段；III-VIPL延長提示病損可能影響到腦干內(nèi)的聽覺傳遞通路。如果I-VIPL的ILD顯著，病損可能在I-VIPL較長的一側。做出以上分析時應注意聽力學問題。如果受檢者有周圍性聽力輕度下降（如中耳病變）或刺激性改變，均可引起I-VIPL延長；而受試者外周性聽力嚴重下降，增加刺激強度也不足以達到常規(guī)測試時所用的有效刺激強度，則導致I-VIPL縮短（波I延長量較波V延長量大）。測試時不注意這些就可能做出假陽性或假陰性的解釋。聽神經(jīng)的病理變化（如聽神經(jīng)瘤）可引起波I及其后各波PL

26、的延長。但I-VIPL可能不延長，這與輕度外周性聽力下降的結果相似。另外，如果聽神經(jīng)瘤主要影響高頻聽力的話，可以出現(xiàn)波IPL延長（因為波I實際上有兩上成分：高頻成分和低頻成分，高頻成分潛伏期短，而低頻成分則長），而波VPL不延長，其結果也會產(chǎn)生波I-VIPL縮短的情況。總之，BAEP的測試結果以結合臨床和純音聽力圖來進行解釋為佳。7、使用快的聲刺激重復率（60100次/s0。在快的聲刺激重復率條件下波VPL延長，波幅減低，除皮V以外其他各波分不清晰。一些作者發(fā)現(xiàn)，這種情況下可增加BAFP的異常率。8、V/IAmp比異常。前己提及，受很多因素的影響，在聽力正常前提下，該比值<0.5,可考慮

27、為上部腦干受累。當然，如果選擇性波V缺失，則上部腦干受累的金標準。比值。前己提及，該比值>1.0時，為III-VIPL相對延長的結果。如果聽力學正常，則該參量的異常提示早期的腦干病損（腦橋到中腦下段）視覺誘發(fā)電位檢查在法醫(yī)學司法鑒定中的應用和評價【摘要】目的研究視覺誘發(fā)電位在法醫(yī)學司法鑒定應用中具有的特殊意義。方法通過80例眼球鈍挫傷（110眼）觀察病例進行視覺誘發(fā)電位檢查和眼底熒光血管造影對照研究。結果VEP是一種客觀、定量、定位評定視神經(jīng)功能的方法，是目前視神經(jīng)病變最敏感的客觀檢查方法，借此可以對臨床診斷進行進一步確認。結論應用ERG和VEP,結合眼科常規(guī)檢查可以識別偽盲和明顯夸大視

28、功能障礙者?！娟P鍵詞】視覺誘發(fā)電位檢查；法醫(yī)學司法鑒定視覺誘發(fā)電位（visualevokedpotential,VEP）是指給予視網(wǎng)膜視覺刺激在視覺通路上所記錄到的電位變化1。廣義的視覺誘發(fā)電位應包括視網(wǎng)膜電流圖（electroretinography,ERG）和視皮層誘發(fā)電位（visualcortexevokedpotential,VCEP）,通常所說的視覺誘發(fā)電位主要是指視皮層誘發(fā)電位。司法鑒定是指司法鑒定機構的鑒定人運用專業(yè)知識就訴訟案件中的專業(yè)問題，進行分析、研究、鑒別并做出結論的活動。其中涉及有關人身傷、殘、亡及其他醫(yī)學問題的司法鑒定稱之為法醫(yī)學司法鑒定2。1資料與方法一般資料選取2

29、002年1月2005年1月間80例（110眼）眼球鈍挫傷患者觀察病例，男70枚（95眼），女10例（15眼），年齡660歲。視網(wǎng)膜挫傷40例（60眼），包括視網(wǎng)膜震蕩15枚（25眼），外傷性視網(wǎng)膜出血15枚（25眼），外傷性視網(wǎng)膜脫離10例（10眼）；外傷性脈絡膜出血10枚J（12眼）；視神經(jīng)損傷30例（38眼）。方法應用重慶康華科技公司APS-2000型全自動眼電生理測試儀對80例眼球鈍挫傷患者（110眼）傷后13天進行檢查，同時用日本產(chǎn)KowaRe-XV3型眼底熒光血管造影設備（FFA）進行眼底照相。2結果視網(wǎng)膜震蕩15例（25眼），20眼輕度損傷表現(xiàn)為F-ERGb波下降，而P-VEP多數(shù)

30、為正常，只有較嚴重的5眼P-VEP表現(xiàn)為異常，眼底水腫消失后，電生理仍有異常。外傷性視網(wǎng)膜出血15枚（25眼），18眼少量出血可引起F-ERGa,b下降，嚴重出血7眼表現(xiàn)為熄滅型F-ERG,P-VEP則以P100延長和振幅下降為主，嚴重病例也可表現(xiàn)為P-VEP消失。外傷性視網(wǎng)膜脫離病例10傷（10眼），6眼表現(xiàn)為F-ERGa,b波下降，4眼嚴重者引起F-ERG熄滅，P-VEP則表現(xiàn)為P100延長和振幅下降并存，嚴重病例也可引起P-VEP消失，b波幅值的大小與脫離的范圍成反比。脈絡膜出血10例（12眼），F(xiàn)-ERG均表現(xiàn)為a,b波下降，P-VEP表現(xiàn)為P100延長、振幅下降。視神經(jīng)損傷30例（3

31、8眼），F(xiàn)-ERG只有9眼在嚴重損傷出現(xiàn)b波降低，輕度損彳則無改變，而P-VEP輕度視神經(jīng)損傷可有明顯改變，嚴重者可引起P-VEP消失3。視神經(jīng)挫傷或撕裂傷其晚期P-ERG幅值降低或消失，尤其在降低對比度時更易發(fā)現(xiàn)P-ERG幅值的異常消失。3討論誘發(fā)電位（evokedpotential,EP）是指給予神經(jīng)系統(tǒng)某一部位適宜刺激，在神經(jīng)系統(tǒng)相應部位所記錄到的電位變化。通常把與刺激信號有嚴格關系的特定反應電位稱為特異性誘發(fā)電位，這種特異性誘發(fā)電位是誘發(fā)信息以神經(jīng)發(fā)放形式，在神經(jīng)通路不同水平上不斷組合形成的一系列神經(jīng)電活動。由于誘發(fā)反應與誘發(fā)刺激之間在時間上有恒定的關系，因此根據(jù)神經(jīng)沖動傳導時間便可以

32、判定誘發(fā)電位中不同的反應所代表神經(jīng)通路的水平1。如果某一水平發(fā)生病變或功能障礙時，誘發(fā)電位的相應部分就會出現(xiàn)潛伏期、波幅及波形的改變。一般地說:（1）F-VEP異常提示視網(wǎng)膜至視皮層之間的病變，異常程度與視功能障礙程度相一致，視網(wǎng)膜病變通過ERG可以識別；(2)F-VEP正常、P-VEP異常提示屈光系統(tǒng)的病變，屈光系統(tǒng)的病變通過眼科常規(guī)檢查可以驗證；(3)F-VEP正常、P-VEP正常表示視功能正常；(4)F-VEP正常、P-VEP檢查不配合或眼科常規(guī)檢查正常提示自訴的視功能障礙情況不真實。眼球鈍挫傷致眼部毀損，符合重傷第十條的評定為重傷。造成視力障礙的，按障礙程度進行評定2。VEP除對視功能

33、障礙可以進行定量評定外，對于各種視功能障礙的病變也有一定診斷和鑒別診斷的價值。雖然VEP是一種客觀評定視功能的方法，但在法醫(yī)學鑒定中應用還注意以下問題：(1)VEP屬于皮層電位，精神狀態(tài)對VEP的結果有一定的影響，因此測試中應保持被試者處于清醒、安靜的狀態(tài)。(2)對于P-VEP的測試結果判定，要特別注意被試者的注視程度，注視不良可以造成P-VEP的潛伏時間延長，波幅降低甚至消失，對此不要誤認為本S功能的障礙；(3)個別視野嚴重損傷的患者，雖然有時視力較好(0.1-0.3)，但也可以造成VEP的無波，因此在分析VEP結果的同時要注意中心視功能和周邊視功能情況。(4)視力低的患者其VEP、ERG不

34、一定就會出現(xiàn)異常，這可以作為偽盲的一種鑒別手段，偽盲的VEP、ERG均正常。研究結果證明，應用ERG和VEP可以診斷視覺通路上的病變，能客觀、定量、定位地評價視功能障礙的類型和程度。VEP是目前視神經(jīng)病變最敏感的客觀檢查方法，借此可以對臨床診斷進行進一步確認。應用ERG和VEP,能準確反映病情，可以作為眼外傷鑒定的客觀指標，在法醫(yī)臨床學中意義重大2。結合眼科常規(guī)檢查可以識別偽盲和明顯夸大視功能障礙者?！緟⒖嘉墨I】1李海生，潘家普.視覺電生理的原理和實踐.上海：上海科學普及出版社，2002,5.2張秦初.臨床法醫(yī)學鑒定問答.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002,29-33,336-343.3閻洪祿，于

35、秀敏.眼生理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001,518-519.作者單位：056001河北邯鄲，邯鄲市第三醫(yī)院于應用視覺誘發(fā)電位技術評估視力臨床神經(jīng)電生理網(wǎng)的原因，關于應用視覺誘發(fā)電位技術評估視力臨床神經(jīng)電生理網(wǎng)的相關知識。摘要目的：將誘發(fā)電位技術應用于視力的客觀評定。方法：以最小信號視角、P100波幅和潛伏期作為受檢眼的檢測指標，運用模式翻轉視覺誘發(fā)電位(PRVEP)技術檢測與記載各受檢眼各不同信號視角條件下的結果(包才SP100波幅和潛伏期的變化)。應用SPSS軟件對收集數(shù)據(jù)作統(tǒng)計學處理和分析。結果：確定最小信號視角是客觀評估視力的基礎，選定P100波幅作為視力量化評價指標，建立了最小信號

36、視角條件下P100波幅與視力間的回歸方程，運用該方法對180眼視力的客觀評估與國際標準視力表篩查結果比較無顯著性差異。結論：應用在最小信號視角條件下P100波幅與視力的回歸方程對受檢者視力的評估切實可行、簡便且能達到量化分析的目的。關鍵詞：法醫(yī)臨床學；模式翻轉視覺誘發(fā)電位；視力；最小信號視角；P100波幅和潛伏期到量化分析的目的。引言視覺誘發(fā)電位(visualevokedpotentials,VEP)是眼睛受到光刺激后在大腦皮層視區(qū)產(chǎn)生的生物電活動，它反映了從視網(wǎng)膜神經(jīng)元至視皮層的信息傳遞以及視皮層的活動，臨床上已成為診斷視神經(jīng)疾病，估計病程及預后，客觀評估視力的重要檢測方法1。我們對志愿合作

37、者180眼進行VEP檢測，摸索出切實可行、簡便且能達到一定精確度的VEP評估方法，從而為法醫(yī)臨床實踐工作服務。1對象和方法1.1對象志愿合作受試者，均無眼外傷史，無紅腫、畏光及流淚等急性眼病表現(xiàn)，眼瞼開合正常，視力范圍0.11.5共113人，180眼，男女比例為：1.68:1,年齡1372歲。1.2方法檢測儀器為美國Nicolet公司生產(chǎn)的Vikingquest誘發(fā)電位儀。依據(jù)國際腦電圖學會推薦的10-20系統(tǒng)電極放置法，參考電極置于前額中部額極點（FPz點），記錄電極置于中線枕外粗隆上2cm處，接地電極則置于顱頂中央中點（Cz點）。實驗均在電屏蔽室內(nèi)進行，檢查時關閉室內(nèi)照明光源，以眼罩遮蔽未

38、受檢眼。將棋盤格作為VEP信號視標，在實驗中選取能誘發(fā)出皮層反應的棋盤格視標所對應的視角為信號視角。根據(jù)其所對應信號視角的大小不同，按視力表視力原理，即視力=1/物體大小/視距，計算出各信號視角下理論VEP視力（表1）。用國際標準對數(shù)（小數(shù)）視力表對所有對象進行視力篩查，根據(jù)結果將其分別歸入4個視力區(qū)間：第1區(qū)間（視力0.10.3）;第2區(qū)間（視力0.30.5）;第3區(qū)間（視力0.61.0）;第4區(qū)間（視力1.0）,上述過程應由實驗助手單獨完成并做好記錄工作，實驗者并不參與，以便其對各受試者進行盲測并客觀評估結果。把能誘發(fā)出可辨認VEP圖形時棋盤格所對應的最小視角稱為LSVA（leastsig

39、nalvisualangle），為保證結果的穩(wěn)定可*,認定須至少重復2次且獲得一致結果為準。選擇在模式翻轉視覺誘發(fā)電位（PRVEP）所有波形成分中最持續(xù)和穩(wěn)定的P100波作為檢測指標，實驗中記錄各信號視角條件下P100波幅與潛伏期的變化。表1不同信號視角與視力的關系信號視角（min）檢測距離（m）VEP視力3030.12230.151530.21130.37.530.4630.5530.64.430.73.7530.83.330.9331.01.3統(tǒng)計學處理應用統(tǒng)計分析軟件SPSS11.5進行分析與處理，p<0.05有顯著性差異。2結果2.1LSVA與視力表篩查結果比較在本實驗條件下，&

40、gt;1.0視力者P100波在22',11',5',3'刺激條件下均可誘出；0.61.0視力者P100波在22',11',5'刺激條件下可誘出；0.30.5視力者P100波在22',11'刺激條件下可誘出；視力表視力在>0.1<0.3時P100波僅可在22'刺激條件下誘出。據(jù)此確定的LSVA22,11',5'及3'所對應的視力分別為>0.1<0.3,0.30.5,0.61.0及>1.0。各視力區(qū)LSVA與視力表篩查結果比較無差異（表表2各視力區(qū)LSVA與視力表篩

41、查結果比較0.61.0>1.0合方法>0.1<0.30.30.5計LSVA篩查視力表篩查合計3945572716843451808290632912056348X2=0.1529,P=0.985>0.05,兩種方法檢出率差異無顯著性統(tǒng)計學意義2.2P100波幅及潛伏期的比較在各信號視角條件下，與>1.0視力比較,各視力區(qū)間P100波幅及潛伏期均呈現(xiàn)明顯差異（表3）。通過對數(shù)據(jù)的分析顯示在LSVA條件下：各視力區(qū)內(nèi)不同視力P100波幅亦存在顯著性差異。各視力區(qū)內(nèi)不同視力P100潛伏期卻未表現(xiàn)出明顯差異（表4）。表3各信號視角條件下各視力區(qū)間P100波幅及潛伏期的比較

42、刺激角度（min）視力表視力眼P100波幅（uv）P100潛伏期（ms）22min11min5minLSVA>0.1<0.3433.5±0.7b0.3-0.5456.30.5b0.6-1.0637.30.1b>1.02911.20.60.3-0.5455.10.8b0.6-1.0637.00.9b>1.02910.80.10.6-1.0636.00.8b>1.0299.60.4>0.1-<0.3433.50.7b0.3-0.5455.10.8b0.6-1.0635.90.8a>1.0296.30.4103.013.5b106.4

43、7;11.5b101.4±8.5a97.3±4.6115.310.7b110.2±11.7a102.15.3121.77.1a115.28.4103.013.5b115.210.7b121.77.1b132.411.6注:與>1.0視力區(qū)比較，aP<0.05,bP<0.01,vsvisionsectionabove1.0表4最小信號視角條件下各視力區(qū)內(nèi)P100波幅及潛伏期的比較aP<0.05,bP<0.01,vs較好視力刺激角度（min）視力表視力眼P100波幅（uv）P100潛伏期（ms）22min11min5min0.30.431

44、3.8±0.9b0.5147.30.10.60.8435.2±1.1a1.0207.01.11.2194.40.4a1.5106.60.3100.814.40.20.25134.7±0.7104.3±10.7113.5±10.8119.7±9.1120.9±15.0121.6±9.7133.912.3129.810.22.3P100波幅與視力表視力的關系在本實驗所確定的LSVA條件下，通過又P100波幅與視力表視力進行簡單相關回歸分析，顯示二者呈正相關（表5）。應用LSVA條件下P100波幅與視力的回歸方程對同一人

45、群視力的客觀評估與國際標準視力表篩查結果比較表明并無顯著性差異（表6）。表5LSVA條件下視力表視力與P100波幅相關性的分析視力區(qū)間LSVA回歸方程相關系數(shù)>0.1-<0.322'Y=0.143+0.004x0.2860.3-0.511'Y=0.279+0.020x0.6480.6-1.05，Y=0.741+0.020x0.388>1.03，Y=1.176+0.025x0.443Y:視力，x:P100波幅表6VEP視力評估與視力表篩查結果比較0.50.6-0.8檢查方法0.150.2-0.250.3-0.41.01.21.5合計VEP評估視力表篩查合計309

46、31143720168171030133114432019101806022622880403620348X2=0.8756,P=0.997>0.05,兩種方法檢出率差異無顯著性統(tǒng)計學意義3討論Wildberger2研究認為，4'大小的方格刺激時，如可記錄到圖形VEP反應提示視力在0.5以上；9'方格可記錄到圖形VEP波形視力在0.3以上；視力為0.2時，9'方格的圖形VEP波形消失；視力為0.1時，19'方格的圖形VEP反應消失3，這初步揭示了LSVA與視力表視力的聯(lián)系。本實驗研究確定LSVA是應用PRVEP技術客觀評估視力的基礎，但由于LSVA只是一種根據(jù)理論及實驗摸索選定的刺激條件，且本視覺刺激模式中視角的大小是給定的整數(shù)、調節(jié)范圍有一定限度，所確定的每一個LSVA均對應一個較大視力區(qū)間，如果想以它來對視力做出精確量化分析勢必導致評估與實際觀察視力出現(xiàn)較大的差異。如何才能解決這個問題呢？在實驗中觀察到各視力區(qū)內(nèi)不同視力P100波幅存在顯著性差異，在同一視力區(qū)內(nèi)利用P100波幅的差異來反映視力上的差異應是可行的