衛(wèi)生部臨床路徑應(yīng)用指引征求意見稿

1、體表巨大良性腫物臨床路徑（ 2016 年版）一、體表巨大良性腫物臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為體表良性腫物（ICD-10 ： D17.0 D17.3 ，M885 M888/0 ；D22 ， M872 M879/0 ；D23.3 D23.9 ）行腫物切除術(shù) +皮片移植術(shù)或 /和局部皮瓣移植術(shù)。1. 皮膚腫物切除 /擴大切除術(shù)（ ICD-9 ： 86.3 86.4 ）2. 皮片移植術(shù)（ ICD-9 ： 86.6 ）3. 局部皮瓣移植術(shù)（ ICD-9 ：86.7 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ， 2009 年 4 月第一版1.

2、 體表（包括頭、面、頸、軀干及四肢）的皮膚病變、皮膚附屬器官病變或皮下淺筋膜層的良性病變。2. 病理檢查或影像學(xué)檢查基本除外惡性。1（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ， 2009 年 4 月第一版選擇皮膚腫物切除/ 擴大切除術(shù)+ 皮片移植術(shù)或/和局部皮瓣移植術(shù)，其適應(yīng)證為:1. 診斷明確（包括病理診斷）的體表良性腫物；2. 病變切除后創(chuàng)面無法直接拉攏縫合；3. 患者全身狀況可耐受手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-20 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD-10 ：體表良性腫物（ICD-10 ：D17.0 D1

3、7.3 ， M885 M888/0 ； D22 ， M872 M879/0 ；D23.3 D23.9 ）編碼。2. 患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 2-5 天。21.必須檢查的項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2 ）凝血功能；（ 3 ）血生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖）；（ 4 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 5 ）胸部 X 片、心電圖。2.根據(jù)病情可選擇：血型、超聲心電圖、肺功能、B 超、CT 、MRI 等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照

4、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇及應(yīng)用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-6 天。1.麻醉方式：局麻或全麻。2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-15 天。31.根據(jù)當(dāng)時病人情況而定復(fù)查的檢查項目。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3-5 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 傷口已拆線，植皮或皮瓣成活良好，無局部并發(fā)癥。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進行相關(guān)的診斷和治

5、療，根據(jù)具體情況決定是否進入該臨床路徑。2. 腫瘤巨大或涉及臨近重要器官， 難以切除或切除后之缺損 /器官損毀難以通過皮片移植/局部皮瓣移植完成修復(fù)，需要其他復(fù)雜術(shù)式或多次手術(shù)者；腫瘤存在嚴(yán)重破潰/感染者，不進入該臨床路徑。3. 術(shù)式不同（皮片移植術(shù) /局部皮瓣移植術(shù)） ，住院時間變異較大。4. 根據(jù)腫瘤情況（如存在破潰、感染等） ，住院時間、4術(shù)前準(zhǔn)備、抗生素應(yīng)用等方面變異較大。5時間主要診療工作重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名二、體表巨大良性腫物臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 體表良性腫物 （ ICD-10 ：D17.0 D17.3 ，M885M888/0 ；D22，M872M

6、879/0 ；D23.3 D23.9 ）行皮膚腫物切除/ 擴大切除術(shù) +皮片移植術(shù)或 / 和局部皮瓣移植術(shù)（ ICD-9 ： 86.3 86.4+86.6/86.7）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-20 天住院第 1天住院第 2-5 天住院第 3-6 天（入院日）（術(shù)前準(zhǔn)備日）（手術(shù)日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù)指 完成手術(shù) 完成病歷書寫征及手術(shù)方案 開術(shù)后醫(yī)囑 開術(shù)前化驗單、影像檢查 疑難病例需全科查房討論 術(shù)者完成手術(shù)記錄單、心電圖檢查單、會診單（視情況而定） 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程（根據(jù)病情需要） 完成必要的

7、相關(guān)科室會診 術(shù)者查房 上級醫(yī)師查房，初步確定手 簽署手術(shù)知情同意書、自費 向患者或家屬交代病情及術(shù)方式和日期用品協(xié)議書術(shù)后注意事項 簽署手術(shù)麻醉知情同意書 確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備 向家屬交待圍手術(shù)期注意事項 完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 : 成形科護理常規(guī) 擬明日全麻（或局麻）下行 成形科術(shù)后護理常規(guī) 三級護理“體表腫物切除+皮片移植 一級護理 普食：術(shù)或 / 和局部皮瓣移植術(shù)” 根據(jù)手術(shù)情況及麻醉決定 術(shù)前 6 小時禁食水（全麻時）飲食方式（禁食水或普食）臨時醫(yī)囑： 術(shù)區(qū)備皮 抗菌藥物 血、尿常規(guī) 抗菌藥物皮試 凝血II 術(shù)前導(dǎo)尿（

8、全麻時）臨時醫(yī)囑： 肝功能 II、腎功能 II 、電 灌腸（全麻時） 心電監(jiān)護 6 小時（全麻術(shù)后）解質(zhì)、空腹血糖 吸氧 6 小時 （全麻術(shù)后） 術(shù)前免疫八項 抗菌藥物 心電圖 補液 正位胸片 其他 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 晨起靜脈取血 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥 入院護理評估 衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教 觀察術(shù)后病情變化 制定護理計劃 交待圍手術(shù)期注意事項 觀察創(chuàng)口出血情況 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑：如藥敏試 交待圍手術(shù)期注意事項 指導(dǎo)進行心電圖、影像學(xué)檢驗，手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動查等尿等 飲食、心理、生活指導(dǎo)等無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.2.2.2.

9、6醫(yī)師簽名時間住院第 4-7 天住院第 5-19 天住院第 10-20 天術(shù)后第 1日（術(shù)后觀察）（術(shù)后 7-9 天，出院日） 上級醫(yī)師查房，觀察病情 上級醫(yī)師查房，觀察病情 上級醫(yī)師查房， 評估手術(shù)效主 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄果和傷口愈合 觀察術(shù)區(qū)皮片或皮瓣血運 觀察移植皮片或皮瓣的愈 住院醫(yī)師完成出院記錄、病要情況合情況案首頁、 出院證明書等， 向診療 換藥 觀察傷口情況患者交代出院后的注意事工 向患者家屬交待手術(shù)情況項，如：返院復(fù)診的時間、作及術(shù)后注意事項地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 二級護理 換藥 今日出院 普食 出院帶藥重抗菌藥物點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：換藥必要時行實驗室檢查主要護理工作病情變異記錄護士簽名