臨床路徑評(píng)估方案

1、組長(zhǎng):副組長(zhǎng):成員:董寧莉艾來提成家民阿米娜哈力克買買提江海力力艾則孜周蘭米日古麗阿孜古麗書記、院長(zhǎng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)副院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科主任外一科主任骨科主任內(nèi)一科主任內(nèi)二科主任產(chǎn)科主任婦科主任五官科主任墨玉縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2010年12月8日墨玉縣人民醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)工作評(píng)估方案為保證臨床路徑管理試點(diǎn)工作的順利開展，逐步建立適合我院實(shí)際的臨床路徑管理質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改良體系，根據(jù)臨床路徑管理工作方案，制定本評(píng)估方案。一、評(píng)估目的一全面了解各試點(diǎn)科室工作情況，總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)工作中的問題和難點(diǎn)，及時(shí)研究解決問題的措施，促進(jìn)試點(diǎn)工作取得實(shí)效。二對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析比較，不斷優(yōu)化臨床路徑管理工作流程，提高

2、臨床路徑管理水平，推動(dòng)試點(diǎn)工作深入開展。三對(duì)試點(diǎn)的臨床路徑的科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善。四進(jìn)一步完善臨床路徑管理相關(guān)制度，提高單病種質(zhì)量管理與控制水平，逐步建立與醫(yī)院整體發(fā)展相適應(yīng)的臨床路徑管理工作體系。二、評(píng)估對(duì)象我院已被選臨床路徑試點(diǎn)科室，包括普外科病，1種、婦產(chǎn)科病2種婦科、產(chǎn)科等。三、評(píng)估方式采取查閱資料、召開座談會(huì)、實(shí)地考察、問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)考核等多種方式進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)各試點(diǎn)科室臨床路徑管理試點(diǎn)工作情況進(jìn)行時(shí)間上的縱向比較，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行各試點(diǎn)科室內(nèi)試點(diǎn)科室之間的橫向比較。四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一律施行衛(wèi)生廳下發(fā)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行，將采取定量評(píng)估的方式，包

3、括：?jiǎn)尾》N相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表見附件1、患者滿意度調(diào)查表見附件2等，五、評(píng)估工作安排每半年組織開展一次評(píng)估，對(duì)試點(diǎn)科室臨床路徑管理工作進(jìn)行定性和定量評(píng)估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題并改良，穩(wěn)步推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)工作。三個(gè)試點(diǎn)科室填寫臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表、單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表、單病種相關(guān)特異性指標(biāo)評(píng)估表和患者滿意度調(diào)查表。2011年底進(jìn)行終末評(píng)估，對(duì)全部臨床路徑管理試點(diǎn)科室實(shí)施總體情況進(jìn)行總結(jié)，各試點(diǎn)科室填寫臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表、單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表、單病種相關(guān)特異性指標(biāo)評(píng)估表和患者滿意度調(diào)查表。通過比較臨床路徑管理實(shí)施前后醫(yī)療質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)和患者

4、滿意度變化等情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理提供實(shí)踐依據(jù)。3. 綜合復(fù)評(píng)意見反饋和匯總上報(bào)。綜合復(fù)評(píng)專家組對(duì)評(píng)估工作相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析后，形成評(píng)估意見并撰寫評(píng)估報(bào)告，及時(shí)將評(píng)估報(bào)告、評(píng)估工作相關(guān)文件報(bào)上級(jí)部4. 綜合復(fù)評(píng)工作總結(jié)。1形成我國推行臨床路徑管理的相關(guān)政策。2根據(jù)試點(diǎn)工作情況，進(jìn)一步完善適合我國國情和醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床路徑體系。2. 附件：1.«臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估表臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表患者滿意度調(diào)查表臨床路徑管理醫(yī)院試點(diǎn)工作，試點(diǎn)科室評(píng)估表一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值得分扣分理由醫(yī)院試點(diǎn)工作組織落實(shí)情況（40分

5、）1.組織機(jī)構(gòu)8分1醫(yī)院成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，由各試點(diǎn)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人組成的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。查閱文件資料、座談會(huì)42建立良好的協(xié)調(diào)機(jī)制，定期研究并及時(shí)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，保障試點(diǎn)工作正常運(yùn)行。42.制度建立8分1領(lǐng)導(dǎo)小組制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案，研究制定試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制。查閱文件資料、座談會(huì)42臨床路徑管理相關(guān)制度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。43.管理評(píng)估14分1有試點(diǎn)工作管理及評(píng)估方案。查閱資料、查閱病歷記錄、查閱工作記錄、12醫(yī)如試點(diǎn)工作計(jì)劃與總結(jié)，并及時(shí)報(bào)告實(shí)施情況。23定

6、期組織對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析。24定期開展自評(píng)工作并有記錄。65積極配合綜合復(fù)評(píng)工作。34.人員管理6分1領(lǐng)導(dǎo)小組人員學(xué)習(xí)過相關(guān)試點(diǎn)文件，熟悉試點(diǎn)方案及相關(guān)要求。查閱文件資料、3學(xué)習(xí)文檔僅供參考2相關(guān)試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員接受過相關(guān)試點(diǎn)文件的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，熟悉試點(diǎn)方案及相關(guān)要求。1可卷調(diào)查、座談會(huì)35.資料管理4分1建立試點(diǎn)文件及相關(guān)材料檔案。查閱文件資料22相關(guān)部門保留有工作記錄、臨床路徑資料與醫(yī)療文書。2試點(diǎn)科室具體實(shí)施情況(60分)6.組織情況12分1試點(diǎn)科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)人員任成員。查閱資料、實(shí)地考察、座談會(huì)22試點(diǎn)科室建立有效的

7、工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作制度。33根據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。34提供臨床路徑管理試點(diǎn)所需工作條件和必備設(shè)施。15組織試點(diǎn)工作方案培訓(xùn)，全體人員了解試點(diǎn)工作意義，積極配合試點(diǎn)工作。27.實(shí)施情況20分(1)在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)本科室醫(yī)療實(shí)際情況，制定相關(guān)試點(diǎn)病種臨床路徑。查閱病歷記錄、座談會(huì)、1可卷調(diào)查、查閱文件資料32認(rèn)真開展本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集整理工作。43對(duì)適合使用臨床路徑的患者嚴(yán)格按照臨床路徑管理，并做好記錄。84認(rèn)真落實(shí)試點(diǎn)工作，并積極有效地解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題。35結(jié)合臨床實(shí)踐，開展臨床路徑管理相

8、關(guān)研究。28.評(píng)估與改良情況10分1定期組織對(duì)本科室臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析，并及時(shí)修訂相關(guān)病種臨床路徑。查閱病歷記錄、查閱工作記錄、查閱文件資料32對(duì)試點(diǎn)工作及時(shí)進(jìn)行探討，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，建立健全臨床路徑管理試點(diǎn)工作制度。23將臨床路徑管理試點(diǎn)相關(guān)管理制度納入本科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系。24試點(diǎn)科室有試點(diǎn)工作計(jì)劃與總紿，并及時(shí)報(bào)口頭施情況。39.質(zhì)量管理與控制情況8分1根據(jù)工作實(shí)際建立和完善臨床路徑管理試點(diǎn)工作質(zhì)量管理與控制制度。查閱文件資料、查閱病歷記錄22嚴(yán)格按照臨床路徑管理要求，對(duì)操作中的變異情況有明確的記錄，對(duì)出路徑患者病情有詳細(xì)說明。43碩了解醫(yī)、藥、護(hù)、患與醫(yī)療管理部門反饋

9、意見。210.提供相關(guān)服務(wù)情況10分1尊重患者知情同意權(quán)，做好醫(yī)患溝通。查閱文件資料、1可卷調(diào)查22患者入院時(shí)進(jìn)行相關(guān)宣教，并進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)介紹。23提供咨詢服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行診療相關(guān)宣教。24按臨床路徑要求提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。4學(xué)習(xí)文檔僅供參考考察項(xiàng)目15分11.醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床路徑管理銜接情況考察項(xiàng)目實(shí)地考察412.對(duì)醫(yī)患糾紛的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、1可卷調(diào)查213.對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、1可卷調(diào)查214.對(duì)臨床合理用藥的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、1可卷調(diào)查215.對(duì)抗菌藥物使用的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、1可卷調(diào)查216.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、1可卷調(diào)查3注：考察項(xiàng)目共15

10、分，為加分項(xiàng)編號(hào)臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表省巾醫(yī)院名稱填表人填表時(shí)間:年日序號(hào)項(xiàng)目填寫內(nèi)容一、醫(yī)院基本情況調(diào)查1床位數(shù)現(xiàn)有編制床位數(shù)張實(shí)際使用床位數(shù)張2醫(yī)院年住院人次數(shù)萬人次3醫(yī)院年門診診療人次數(shù)萬人次4平均床位使用率%5平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)人次/張6醫(yī)院總收入萬兀7住院收入萬兀8門診收入萬兀9藥品收入萬兀10耗材收入萬兀二、醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施情況11醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的專業(yè)數(shù)目個(gè)12醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的病種數(shù)目個(gè)13質(zhì)量控制信息實(shí)施臨床路徑的病例數(shù)實(shí)施臨床路徑的患者數(shù)例完成臨床路徑的患者數(shù)例出現(xiàn)變異的患者數(shù)例14實(shí)施臨床路徑的患者總數(shù)占試點(diǎn)病種全院患者總數(shù)的比例%15臨床路徑相關(guān)變異分析記錄非常好

11、比較好一般不好16監(jiān)督與反饋采取臨床路徑相關(guān)的動(dòng)態(tài)監(jiān)督是否17組織院級(jí)臨床路徑實(shí)施自評(píng)次數(shù)次附記錄18組織院級(jí)臨床路徑修訂會(huì)議次數(shù)次附記錄19組織院級(jí)臨床路徑管理培訓(xùn)次數(shù)次附記錄20培訓(xùn)內(nèi)容主要包括21醫(yī)院信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確反映的內(nèi)容患者病歷信息藥叩及耗材信息患者住院階段質(zhì)量控制信息患貿(mào)用信息其他注：1.統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。2. 本表所統(tǒng)計(jì)內(nèi)容均按2010年1月1日至統(tǒng)計(jì)評(píng)估時(shí)計(jì)算。3. 平均病床使用率：指實(shí)際占用總床日數(shù)”與實(shí)際開放總床日數(shù)”之比。4. 平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指弗院人數(shù)”與平均開放床位數(shù)”之比。編號(hào):單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表醫(yī)院名稱科室名

12、稱種名稱序號(hào)評(píng)估指標(biāo)結(jié)果一、效率指標(biāo)1平均住院日大2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日大二、效果指標(biāo)3病種死亡率4治愈率5好轉(zhuǎn)率6醫(yī)院感染發(fā)生率7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率%8再住院率14日再住院率31日再住院率9手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率10前二位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率123三、工作量指標(biāo)11住院患伯總?cè)藬?shù)12臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗國藥物使用指標(biāo)14使用三線抗菌藥物的患者比例15抗生素使用的平均大數(shù)大五、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)16單病種次均費(fèi)用總費(fèi)用和總藥費(fèi)17單病種日均費(fèi)用總費(fèi)用和總藥費(fèi)18單病種抗國菊物費(fèi)用比例19單病種耗材費(fèi)用比例%20單病種檢查費(fèi)用

13、比例%注：1.統(tǒng)計(jì)表編號(hào)由數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項(xiàng)。2.本表所統(tǒng)計(jì)內(nèi)容均按2010年1月1日至統(tǒng)計(jì)評(píng)估時(shí)計(jì)算?；颊邼M意度調(diào)查表您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對(duì)我們工作的支持！序號(hào)患者住院前的期望請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃V不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常識(shí)和信息的清晰程度請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃V錯(cuò)后一樣提前不確定未接觸2您這次實(shí)際住院時(shí)間與原計(jì)劃住院時(shí)間相比等待住院時(shí)間序號(hào)對(duì)住院指導(dǎo)的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃V不好可以好非常好不確定未接觸3給您解釋醫(yī)院的相關(guān)要求如開飯時(shí)間、探視時(shí)間

14、、醫(yī)生查房時(shí)間等4有書面信息告知您住院期間將按照臨床路徑接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位的時(shí)間長(zhǎng)短請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃V太長(zhǎng)合適很短不確定未接觸6住院期間檢查的預(yù)約時(shí)間包括報(bào)告/結(jié)果的等候時(shí)間請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃V不好可以好非常好不確定未接觸7各檢查科室化驗(yàn)/放射/病理等提供的服務(wù)序號(hào)對(duì)住院診療服務(wù)的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃V不好可以好非常好不確定未接觸8醫(yī)醫(yī)生的工作態(tài)度9療工醫(yī)生給您解釋有關(guān)治療的信息10作評(píng)價(jià)能與醫(yī)生和護(hù)士針對(duì)您的治療進(jìn)行充分討論和溝通11醫(yī)生定期查房12對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平的總體評(píng)價(jià)13護(hù)士的工作態(tài)度14護(hù)護(hù)士的工作質(zhì)量15理工作評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)您提出需要的反應(yīng)時(shí)間1

15、6護(hù)士到病房巡視17對(duì)護(hù)理技術(shù)水平的總體評(píng)價(jià)18詢問有關(guān)自己治療和病情的時(shí)機(jī)19您對(duì)治療決定的知情情況20醫(yī)患工作人員給您解釋用藥的目的21溝通工作人員給您解釋藥物的副作用22工作人員傾聽您訴說治病的愿望23工作人員對(duì)您的訴說的反應(yīng)性24在治療過程中得到尊重25醫(yī)療醫(yī)院工作人員給您提供的幫助26服務(wù)當(dāng)您疼痛的時(shí)候，您獲得的幫助27質(zhì)量住院期間，您的隱私得到保護(hù)28您的文化和宗教信仰得到尊重序號(hào)對(duì)出院時(shí)情況的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃V不好可以好非常好不確定未接觸29您出院回家前，及時(shí)通知您做好出院準(zhǔn)備30給您的書面資料，告知您如何休養(yǎng)及后續(xù)治療31工作人員告知您如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行康復(fù)32工作人員給您解釋出院后的藥物使用方法33工作人員給您安排復(fù)查34辦理出院手續(xù)花費(fèi)的時(shí)間請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃V一點(diǎn)也不滿意不太滿意比較滿意非常滿意不確定35您對(duì)住院期間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的總體滿