中醫(yī)門診病歷書寫模板

1、一、疾病名稱：胃痛科室醫(yī)生姓名：楊建新初診記錄姓名：陳XX性別：男年齡：35歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：胃脂部疼癰，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脂部疼癰，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃賽部淺表性胃炎”、“十二指腸球部波瘍”?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作不順心、飲灑過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止癰藥”無效?，F(xiàn)患者胃脂部灼癰，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏十，小便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脂部觸癰。輔助檢查：血常規(guī)：RB

2、C4.5<1012/LWBC2.98X1010/L辯證分析：既往有胃脂癰病史，此次因情志不適、飲灑過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。診斷：中醫(yī)診斷：胃脂癰肝胃不和西醫(yī)診斷：1、急性胃炎2、胃波瘍治法：疏肝和胃，理氣止癰處方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川寫12克香附10克陳皮10克枳殼10克郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食，忌辛辣刺激之品，禁灑，戒怒。醫(yī)師：楊xx復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脂部灼癰減輕，脅脹緩解，

3、吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脂部觸癰不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。診斷：同前。治法：疏肝和胃，理氣止癰，降逆止呃。處方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川寫12克香附10克陳皮10克枳殼10克郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克生姜7片3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊xx二、疾病名稱：口臭初診記錄姓名：馬某性別：女年齡：59歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：口渴口臭、吐酸水、脂部癰2周，易出汗、手腳熱5年，便十、眼睛十1年。現(xiàn)病史：食道

4、炎、淺表性胃炎刻下癥：此次患者于2天前，因飲灑過多，進食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。既往史：無望聞切診望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細(xì)滑辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。診斷：中醫(yī)診斷：肝陰虛證胃氣陰兩虛西醫(yī)診斷：無治法：滋肝胃陰，活熱生津處方：竹茹10g石斛10g太子參30g佩蘭30g白薇10g沙參12g地骨皮12g燧瓦楞子30g枇杷葉15g桔梗15g生右菖15g蒼術(shù)12g萊菠子15g香椽10g佛手10g蘆根30g葛根15g代赭子30g陳皮10g叩仁10g7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，

5、禁灑，戒怒醫(yī)師：楊XX三、疾病名稱：痞滿初診記錄姓名：丁某性別：男年齡：25歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：飯后肚脹1年?，F(xiàn)病史：患者1年前由于進食時與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時頻發(fā)，發(fā)作時心煩意亂，不欲飲食。刻下癥：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢、小便黃，平素易怒。既往史：無望聞切診額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。辯證分析：素有進食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機逆亂，升降失司。診斷：中醫(yī)診斷：痞滿肝脾不

6、調(diào)，心脾兩虛西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血處方：柴胡10g郁金10g茯苓15g佩蘭30g枳實10g黨參15g生黃茂20g蒼術(shù)10g陳皮10g萊菠子30g竹茹10g石斛10g沙參10g當(dāng)歸12g全瓜萎30g香椽10g佛手10g白茅根30g7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：少吃涼食四、疾病名稱：心悸初診記錄姓名：魏某性別：男年齡：55歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：心悸不安1個月?，F(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時,自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時輕時重，每于勞累或精神緊張時加重?？?/p>

7、下癥：胸悶氣短，動則尤其，面色稍白，形寒肢冷。既往史：無望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：心電圖示：心率120次/分。辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養(yǎng)所致。診斷：中醫(yī)診斷：心悸心陽不振西醫(yī)診斷：心律失常心動過速治法：溫補心陽，安神定悸處方：桂枝20克炙甘草10克龍骨20克牡蠣20克丹參20克黨參10克孝冬20克五味子15克黃茂30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白術(shù)20克7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，注意保暖。復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史

8、：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量診斷：同前。治法：溫補心陽，安神定悸處方：桂枝20克炙甘草10克龍骨20克牡蠣20克丹參20克黨參10克孝冬20克五味子15克黃茂30克淡附片15克（先煎）茯苓40克白術(shù)20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊XX五、疾病名稱：脅痛初診記錄姓名：王某性別：女年齡：52歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：右脅肋脹癰3日?，F(xiàn)病史：患者3日前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋

9、部脹癰，牽及右肩背部，伴發(fā)熱?？滔掳Y：發(fā)熱，T38.4,納呆惡心，厭食油膩，口苦口十，大便十。既往史：無望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸癰拒按。輔助檢查：彩超示：膽囊腫大。辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊結(jié)膽腑，氣機瘀滯所致。診斷：中醫(yī)診斷：脅癰濕熱蘊結(jié)西醫(yī)診斷：急性膽囊炎治法：活熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克龍膽草10克黃苓15克當(dāng)歸10克澤瀉20克桓子10克W10克柴胡2克川木通20克宵皮10克（先煎）大黃10克芒硝10克3劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，

10、減少活動，進食半流質(zhì)。醫(yī)師：楊XX復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅癰緩解，無牽及癰，發(fā)熱已退便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃。診斷：同前。治法：活熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克龍膽草10克黃苓15克當(dāng)歸10克澤瀉20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黃10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊XX六、疾病名稱：水腫初診記錄姓名：薛某性別：男年齡：62歲科別：中醫(yī)科2017-8-23

11、,9:00問診主訴：雙下肢水腫2個月?，F(xiàn)病史：患者兩個月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時輕時重?？滔掳Y：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。既往史：無望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)、腎功能未見異常。辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。診斷：中醫(yī)診斷：水腫脾腎陽虛西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫治法：補脾益腎，化氣行水處方：淡附片10克

12、肉桂6克茯苓20克炒白術(shù)20克豬苓20克澤瀉20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚樸12克3劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，低鹽飲食。醫(yī)師：楊XX復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補兼施，佐以補氣藥物。診斷：同前。治法：活熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克龍膽草10克黃苓15克當(dāng)歸10克澤瀉20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黃10克黃茂20克漢防己

13、10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊XX七、疾病名稱：眩暈初診記錄姓名：胡某性別：女年齡：62歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：眩暈1周?，F(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓BP180/110mmHg口服“硝苯地平緩釋片”后緩解?？滔掳Y：此次2日前再次眩暈，頭癰且脹，失眠多夢，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：BP160/100mmHg頭顱CT示:平掃未見異常。辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽

14、亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。診斷：中醫(yī)診斷：眩暈風(fēng)陽上擾西醫(yī)診斷：高血壓病3級極高危治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎處方：天麻10克鉤藤10克石決明20克鹽杜仲15克懷牛膝20克桑寄生20克桓子12克黃苓12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，戒怒戒躁。醫(yī)師：楊XX復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口十。望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：同前。辯

15、證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口十尚存，陰津已傷，宜活熱生津藥物。診斷同前。治法：活熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克龍膽草10克黃苓15克當(dāng)歸10克澤瀉20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黃10克黃茂20克漢防己10克知母20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊XX八、疾病名稱：頭痛初診記錄姓名：田某性別：女年齡：52歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：頭癰3日?，F(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現(xiàn)頭癰，癰勢急迫,連及項背，得問癰減，遇寒則劇。后緩解?？滔掳Y：頭癰且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望聞

16、切診形體壯實，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：頭顱CT示：平掃未見異常。辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱癰減，此為風(fēng)寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷：中醫(yī)診斷：頭癰風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢西醫(yī)診斷：叢集性頭癰治法：疏風(fēng)散寒處方：川寫10克羌活10克細(xì)辛3克白芷15克甘草23克荊芥10克防風(fēng)12克葛根30克7劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊XX初診記錄姓名：董某性別：女年齡：72歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：氣喘10年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就

17、診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺氣腫?？滔掳Y：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)。輔助檢查：胸部CT示：肺氣腫。辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。診斷：中醫(yī)診斷：喘證外寒內(nèi)飲，水飲凌心西醫(yī)診斷：肺氣腫治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：麻黃10克細(xì)辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍

18、12克地龍8克益母草15克草苗子20克大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊XX復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。望聞切診形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細(xì)輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因草苗子逐水力強，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。診斷同前。治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：炙麻黃8克細(xì)辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龍8克益母草

19、15克茯苓20克大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑，早晚飯后半小時服7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊XX十、疾病名稱：項痹初診記錄姓名：李XX性別：男年齡：40歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：頸項部活動不利3年，右手麻木4天。現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼癰，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)癰藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重，伴肩背部脹癰不適，每于勞累后加重?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏十，小便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔

20、助檢查：頸椎X線示：頸椎生理曲度變直辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史，此次因伏案工作時間過久加重，太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。診斷：中醫(yī)診斷：項痹太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷：頸椎病治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰處方：白芍30克桂枝15克秦充10克威靈仙12克柴胡6克白芥子10克枳殼10克雞血藤30克膽南星8克陳皮10克茯苓15克葛根30克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁灑，禁止久坐。醫(yī)師：楊XX復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常

21、。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。診斷：同前。治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。處方：白芍30克桂枝15克秦充10克威靈仙12克柴胡6克白芥子10克枳殼10克雞血藤30克膽南星8克陳皮10克茯苓15克葛根30克忍冬藤20克桃仁8克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊XX初診記錄姓名：趙XX性別：女年齡：42歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：入睡困難3年，加重4天。現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“

22、地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。平素有痰。刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口十口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏十，小便稍黃。望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查：辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動心神。診斷：中醫(yī)診斷：失眠肝郁化火，熱擾心神西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥治法：活肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：大黃6克車前子15克黃苓15克生地15克龍膽草12克當(dāng)歸10克澤瀉15克桓子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺茨藜20克丹參20克7

23、劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。醫(yī)師：楊XX復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠45小時,但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。診斷：同前治法：活肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：車前子15克黃苓15克生地15克龍膽草12克當(dāng)歸10克澤瀉15克桓子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺茨藜20

24、克丹參20克遠(yuǎn)志12克蓮子心10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前醫(yī)師：楊XX十二、疾病名稱：腰痛初診記錄姓名：陳XX性別：男年齡：35歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：腰部酸癰疼癰5年，加重1天。現(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰散部疼癰，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示“腰3、4椎問盤膨出”、“腰4、5腰5散1椎問盤突出”?？滔掳Y：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止癰藥”無效。現(xiàn)患者左側(cè)腰部疼癰，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時尤著。納可，寐安，二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌

25、暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸癰。輔助檢查：腰椎X線示：腰椎唇樣變。辯證分析：既往有腰癰病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則癰。診斷：中醫(yī)診斷：腰癰寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治法：溫經(jīng)散寒，活血止癰。處方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川寫12克乳香10克沒藥10克熟地20克獨活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊XX復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼癰減輕，不敢活動。二便正常'望聞切診形體壯實，精神一般。

26、舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸癰不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強通絡(luò)之效。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止癰。處方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川寫12克乳香10克沒藥10克熟地20克獨活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克土鱉蟲20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊XX十三、疾病名稱：泄瀉初診記錄姓名：陳XX性別：男年齡：35歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：大便稀塘2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，活晨腹癰即如廁，便排后腹癰即刻緩解，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。201

27、6年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎?？滔掳Y：大便次多，一日23次，腸鳴即瀉，瀉后癰減，納可，寐安。形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓癰。輔助檢查：大便常規(guī)未見異常。辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹癰腸鳴，瀉后癰減，不敢進食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運所致。診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉肝脾不和，脾陽虛衰西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克茯苓20克炒白術(shù)20克炙甘草6克十姜15克陳皮15克防風(fēng)10克白芍20克訶子8克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊XX復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科2017

28、-8-27,9:00問診主訴：病史同前。現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼癰減輕，便次減少，12次/日。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓癰觸癰。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止癰藥物，以增強行氣疏肝之效。診斷：同前。治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克茯苓20克炒白術(shù)20克炙甘草6克十姜15克陳皮15克防風(fēng)10克白芍20克訶子8克枳殼8克元胡8克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服醫(yī)囑：同前醫(yī)師：楊XX十四、疾病名稱：痹病初診記錄姓名：田XX性別：女年齡：35歲科別：中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴：雙手冷癰1年，加重5天?，F(xiàn)病史：患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷癰，伴麻木，遇冷加重，得