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文檔簡介

1、一、疾病名稱:胃痛科室醫(yī)生姓名:楊建新初診記錄姓名:陳XX性別:男年齡:35歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:胃脂部疼癰,反復(fù)性發(fā)作15年,復(fù)發(fā)4天,加重1天?,F(xiàn)病史:患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脂部疼癰,經(jīng)服中藥后病情緩解,以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查,示“胃賽部淺表性胃炎”、“十二指腸球部波瘍”??滔掳Y:此次患者于4天前,因工作不順心、飲灑過多而再次復(fù)發(fā),自服“止癰藥”無效?,F(xiàn)患者胃脂部灼癰,納差,脅脹,情緒不寧,伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏十,小便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌邊紅苔薄白,脈弦細(xì)。胃脂部觸癰。輔助檢查:血常規(guī):RB

2、C4.5<1012/LWBC2.98X1010/L辯證分析:既往有胃脂癰病史,此次因情志不適、飲灑過多,化為火熱而侵及肝胃,肝胃不和而致上述諸癥。診斷:中醫(yī)診斷:胃脂癰肝胃不和西醫(yī)診斷:1、急性胃炎2、胃波瘍治法:疏肝和胃,理氣止癰處方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川寫12克香附10克陳皮10克枳殼10克郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克3劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食,忌辛辣刺激之品,禁灑,戒怒。醫(yī)師:楊xx復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前。現(xiàn)病史:患者服上述中藥3劑后,自覺胃脂部灼癰減輕,脅脹緩解,

3、吞酸好轉(zhuǎn),但仍呃逆。二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌邊紅苔薄白,脈弦細(xì)。胃脂部觸癰不明顯。輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在,前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。診斷:同前。治法:疏肝和胃,理氣止癰,降逆止呃。處方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川寫12克香附10克陳皮10克枳殼10克郁金12克吳茱萸4克黃連6克甘草6克生姜7片3劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:同前。醫(yī)師:楊xx二、疾病名稱:口臭初診記錄姓名:馬某性別:女年齡:59歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:口渴口臭、吐酸水、脂部癰2周,易出汗、手腳熱5年,便十、眼睛十1年。現(xiàn)病史:食道

4、炎、淺表性胃炎刻下癥:此次患者于2天前,因飲灑過多,進食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。既往史:無望聞切診望診:舌苔黃膩,腐苔,爪甲有棱聞診:口臭切診:脈細(xì)滑辯證分析:既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣,口內(nèi)氣味濁臭,他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制,辛辣食物化熱傷陰。診斷:中醫(yī)診斷:肝陰虛證胃氣陰兩虛西醫(yī)診斷:無治法:滋肝胃陰,活熱生津處方:竹茹10g石斛10g太子參30g佩蘭30g白薇10g沙參12g地骨皮12g燧瓦楞子30g枇杷葉15g桔梗15g生右菖15g蒼術(shù)12g萊菠子15g香椽10g佛手10g蘆根30g葛根15g代赭子30g陳皮10g叩仁10g7劑水煎服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑:忌辛辣刺激之品,

5、禁灑,戒怒醫(yī)師:楊XX三、疾病名稱:痞滿初診記錄姓名:丁某性別:男年齡:25歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:飯后肚脹1年?,F(xiàn)病史:患者1年前由于進食時與家人生氣,出現(xiàn)腹脹,呃逆不止,后當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服,癥狀緩解,此后每于情緒緊張惱怒之時頻發(fā),發(fā)作時心煩意亂,不欲飲食。刻下癥:此次發(fā)作5日,心下痞悶不舒,如有覆杯,伴多夢、小便黃,平素易怒。既往史:無望聞切診額頭暗淡無光,手指節(jié)大,反甲,舌尖紅,苔黃膩,脈弦。輔助檢查:電子胃鏡示:慢性淺表性胃炎。辯證分析:素有進食后腹脹病史,且情緒變化后加重,此為肝氣郁滯,橫逆反胃,中焦氣機逆亂,升降失司。診斷:中醫(yī)診斷:痞滿肝脾不

6、調(diào),心脾兩虛西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎治法:疏肝理脾,益氣養(yǎng)血處方:柴胡10g郁金10g茯苓15g佩蘭30g枳實10g黨參15g生黃茂20g蒼術(shù)10g陳皮10g萊菠子30g竹茹10g石斛10g沙參10g當(dāng)歸12g全瓜萎30g香椽10g佛手10g白茅根30g7劑水煎服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑:少吃涼食四、疾病名稱:心悸初診記錄姓名:魏某性別:男年齡:55歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:心悸不安1個月?,F(xiàn)病史:患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止,胸悶氣短,發(fā)作持續(xù)2小時,自行緩解,后不敢入睡。晝?nèi)债?dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”,癥狀未見明顯緩解,時輕時重,每于勞累或精神緊張時加重???/p>

7、下癥:胸悶氣短,動則尤其,面色稍白,形寒肢冷。既往史:無望聞切診形體壯實,精神一般。舌淡苔薄白,脈沉弱。輔助檢查:心電圖示:心率120次/分。辯證分析:患者平素心虛膽怯,畏寒肢冷,此次發(fā)作在夜晚睡眠中,陽氣虛衰,心陽不振,心神失養(yǎng)所致。診斷:中醫(yī)診斷:心悸心陽不振西醫(yī)診斷:心律失常心動過速治法:溫補心陽,安神定悸處方:桂枝20克炙甘草10克龍骨20克牡蠣20克丹參20克黨參10克孝冬20克五味子15克黃茂30克淡附片10克(先煎)茯苓40克白術(shù)20克7劑水煎服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑:休息靜養(yǎng),減少活動,注意保暖。復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前。現(xiàn)病史

8、:患者服上述中藥7劑后,自覺心悸緩解,無胸悶氣短,仍然畏寒怕冷。二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌淡苔薄白,脈沉弱。輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在,前方應(yīng)加重淡附片用量診斷:同前。治法:溫補心陽,安神定悸處方:桂枝20克炙甘草10克龍骨20克牡蠣20克丹參20克黨參10克孝冬20克五味子15克黃茂30克淡附片15克(先煎)茯苓40克白術(shù)20克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服醫(yī)囑:同前。醫(yī)師:楊XX五、疾病名稱:脅痛初診記錄姓名:王某性別:女年齡:52歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:右脅肋脹癰3日?,F(xiàn)病史:患者3日前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋

9、部脹癰,牽及右肩背部,伴發(fā)熱??滔掳Y:發(fā)熱,T38.4,納呆惡心,厭食油膩,口苦口十,大便十。既往史:無望聞切診形體壯實,精神一般。舌紅苔薄黃膩,脈弦滑數(shù)。右脅肋觸癰拒按。輔助檢查:彩超示:膽囊腫大。辯證分析:素有嗜食肥甘厚味喜好,此次進食油膩后突然發(fā)作,膽腑氣機不得疏泄,郁而化熱,濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示,此為濕熱蘊結(jié)膽腑,氣機瘀滯所致。診斷:中醫(yī)診斷:脅癰濕熱蘊結(jié)西醫(yī)診斷:急性膽囊炎治法:活熱化濕,理氣通絡(luò)處方:車前子20克龍膽草10克黃苓15克當(dāng)歸10克澤瀉20克桓子10克W10克柴胡2克川木通20克宵皮10克(先煎)大黃10克芒硝10克3劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑:休息靜養(yǎng),

10、減少活動,進食半流質(zhì)。醫(yī)師:楊XX復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前。現(xiàn)病史:患者服上述中藥3劑后,自覺脅癰緩解,無牽及癰,發(fā)熱已退便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌淡紅薄白膩,脈弦滑。輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn),大便已規(guī)律,宜去掉前方大黃。診斷:同前。治法:活熱化濕,理氣通絡(luò)處方:車前子20克龍膽草10克黃苓15克當(dāng)歸10克澤瀉20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黃10克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:同前。醫(yī)師:楊XX六、疾病名稱:水腫初診記錄姓名:薛某性別:男年齡:62歲科別:中醫(yī)科2017-8-23

11、,9:00問診主訴:雙下肢水腫2個月?,F(xiàn)病史:患者兩個月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫,按之凹陷不起,初起未引起重視,晨起較輕,夜幕加重,未予特殊治療,癥狀時輕時重??滔掳Y:此次5日前覺癥狀加重,下肢沉重,畏寒怕冷,心悸氣促,腰部酸重,尿量明顯減少,面色灰滯。既往史:無望聞切診形體較瘦,精神差。舌質(zhì)淡胖苔白,脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。輔助檢查:尿常規(guī)、腎功能未見異常。辯證分析:患者素有陽虛病史,此次繼發(fā)于感冒之后,邪氣循經(jīng)直入太陽腑,膀胱氣化不利,水液運行失常,聚而成水,濕為陰邪,濕性趨下,故而下肢水腫。診斷:中醫(yī)診斷:水腫脾腎陽虛西醫(yī)診斷:內(nèi)分泌水腫治法:補脾益腎,化氣行水處方:淡附片10克

12、肉桂6克茯苓20克炒白術(shù)20克豬苓20克澤瀉20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚樸12克3劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑:休息靜養(yǎng),減少活動,低鹽飲食。醫(yī)師:楊XX復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前?,F(xiàn)病史:患者服上述中藥3劑后,水腫消退,尿量增多。望聞切診形體較瘦,精神差。舌質(zhì)淡胖苔白,脈沉遲。輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn),小便量正常。宜攻補兼施,佐以補氣藥物。診斷:同前。治法:活熱化濕,理氣通絡(luò)處方:車前子20克龍膽草10克黃苓15克當(dāng)歸10克澤瀉20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黃10克黃茂20克漢防己

13、10克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:同前。醫(yī)師:楊XX七、疾病名稱:眩暈初診記錄姓名:胡某性別:女年齡:62歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:眩暈1周?,F(xiàn)病史:患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈,耳鳴,肢體麻木,面紅目赤,食物旋轉(zhuǎn),不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓BP180/110mmHg口服“硝苯地平緩釋片”后緩解??滔掳Y:此次2日前再次眩暈,頭癰且脹,失眠多夢,腰膝酸軟,行走困難,顏面潮紅。既往史:糖尿病史5年望聞切診形體壯實,精神差。舌紅苔黃,脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查:BP160/100mmHg頭顱CT示:平掃未見異常。辯證分析:患者平素性情急躁,陰虛陽

14、亢,此次發(fā)作因與家人生氣,致使肝陽暴張,氣血上逆,陰陽氣血不相順接,此為肝腎陰虧于下,肝陽暴亢于上所致。診斷:中醫(yī)診斷:眩暈風(fēng)陽上擾西醫(yī)診斷:高血壓病3級極高危治法:平肝潛陽,滋養(yǎng)肝腎處方:天麻10克鉤藤10克石決明20克鹽杜仲15克懷牛膝20克桑寄生20克桓子12克黃苓12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑:休息靜養(yǎng),減少活動,戒怒戒躁。醫(yī)師:楊XX復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前。現(xiàn)病史:患者服上述中藥3劑后,眩暈好轉(zhuǎn),睡眠已佳,口苦口十。望聞切診形體壯實,精神差。舌紅苔黃,脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查:同前。辯

15、證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn),惟口苦口十尚存,陰津已傷,宜活熱生津藥物。診斷同前。治法:活熱化濕,理氣通絡(luò)處方:車前子20克龍膽草10克黃苓15克當(dāng)歸10克澤瀉20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黃10克黃茂20克漢防己10克知母20克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:同前。醫(yī)師:楊XX八、疾病名稱:頭痛初診記錄姓名:田某性別:女年齡:52歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:頭癰3日?,F(xiàn)病史:患者3日前因洗頭后外出未加防護,歸來后即出現(xiàn)頭癰,癰勢急迫,連及項背,得問癰減,遇寒則劇。后緩解??滔掳Y:頭癰且脹,惡風(fēng)畏寒,口不渴。既往史:糖尿病史5年望聞

16、切診形體壯實,精神差。舌紅苔薄白,脈浮緊。輔助檢查:頭顱CT示:平掃未見異常。辯證分析:患者此次明確著涼病史,發(fā)病急驟,得寒加劇,遇熱癰減,此為風(fēng)寒之邪上范陽位,致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷:中醫(yī)診斷:頭癰風(fēng)寒襲擾,脈絡(luò)不暢西醫(yī)診斷:叢集性頭癰治法:疏風(fēng)散寒處方:川寫10克羌活10克細(xì)辛3克白芷15克甘草23克荊芥10克防風(fēng)12克葛根30克7劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑:休息靜養(yǎng),減少活動,慎避風(fēng)寒。醫(yī)師:楊XX初診記錄姓名:董某性別:女年齡:72歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:氣喘10年,加重1周?,F(xiàn)病史:患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘,胸部脹悶,與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就

17、診給予止咳化痰藥物(具體藥物不詳)治療,癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短,痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示:肺氣腫??滔掳Y:此次1周前感冒再次發(fā)作,喘咳氣逆,難以平臥,夜間尤著,痰多色白,伴心悸,面目浮腫,小便量少。既往史:糖尿病史5年望聞切診形體壯實,精神差,桶狀胸。舌質(zhì)暗紅,舌體胖大,苔白滑,脈沉細(xì)。輔助檢查:胸部CT示:肺氣腫。辯證分析:患者平素氣短喘息,勞則加重,面色恍白,此次因外感風(fēng)寒,外邪引動內(nèi)邪,外寒內(nèi)飲,肺失宣降,上逆而咳喘。診斷:中醫(yī)診斷:喘證外寒內(nèi)飲,水飲凌心西醫(yī)診斷:肺氣腫治法:解表散寒,瀉雍平喘處方:麻黃10克細(xì)辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍

18、12克地龍8克益母草15克草苗子20克大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服醫(yī)囑:休息靜養(yǎng),減少活動,慎避風(fēng)寒。醫(yī)師:楊XX復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前?,F(xiàn)病史:患者服上述中藥7劑后,咳喘好轉(zhuǎn),睡眠已佳,小便通利,大便質(zhì)稀,乏力。望聞切診形體壯實,精神差,桶狀胸。舌質(zhì)暗紅,舌體胖大,苔白滑,脈沉細(xì)輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn),惟大便稀乏力因草苗子逐水力強,麻黃發(fā)散太過,恐傷正氣,今去之,以茯苓代之。診斷同前。治法:解表散寒,瀉雍平喘處方:炙麻黃8克細(xì)辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龍8克益母草

19、15克茯苓20克大棗8枚杏仁6克7劑水沖服每日一劑,早晚飯后半小時服7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服醫(yī)囑:同前。醫(yī)師:楊XX十、疾病名稱:項痹初診記錄姓名:李XX性別:男年齡:40歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:頸項部活動不利3年,右手麻木4天。現(xiàn)病史:患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼癰,拘急不舒,自服解熱鎮(zhèn)癰藥(具體用藥及劑量不詳)緩解,此后癥狀時輕時重,伴肩背部脹癰不適,每于勞累后加重??滔掳Y:此次患者于4天前,因工作壓力過大、電腦前工作時間過久,伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱,關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏十,小便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌暗紅苔薄白,脈沉細(xì)。輔

20、助檢查:頸椎X線示:頸椎生理曲度變直辯證分析:既往有頸項部拘急不舒病史,此次因伏案工作時間過久加重,太陽經(jīng)氣不利,痰瘀阻絡(luò),經(jīng)脈失養(yǎng)。診斷:中醫(yī)診斷:項痹太陽經(jīng)氣不利,痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷:頸椎病治法:舒經(jīng)活絡(luò),活血化痰處方:白芍30克桂枝15克秦充10克威靈仙12克柴胡6克白芥子10克枳殼10克雞血藤30克膽南星8克陳皮10克茯苓15克葛根30克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品,禁灑,禁止久坐。醫(yī)師:楊XX復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前?,F(xiàn)病史:患者服上述中藥7劑后,自覺頸項部拘急不舒減輕,右手仍有輕度麻木。二便正常

21、。望聞切診形體壯實,精神一般。舌暗紅苔薄白,脈沉細(xì)。輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在,前方加重活血通絡(luò)藥物。診斷:同前。治法:舒經(jīng)活絡(luò),活血化痰。處方:白芍30克桂枝15克秦充10克威靈仙12克柴胡6克白芥子10克枳殼10克雞血藤30克膽南星8克陳皮10克茯苓15克葛根30克忍冬藤20克桃仁8克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:同前。醫(yī)師:楊XX初診記錄姓名:趙XX性別:女年齡:42歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:入睡困難3年,加重4天。現(xiàn)病史:患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè),入睡困難,此后多日睡眠障礙,后自服“

22、地西泮”癥狀緩解,此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難,甚者整夜不寐,急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢,醒后難以入睡。平素有痰。刻下癥:此次患者于4天前,因與家人爭吵,躁擾不寧,徹夜未寐,伴口十口苦,頭昏腦脹,情緒激動,大便偏十,小便稍黃。望聞切診形體壯實,精神一般。舌紅苔微黃,脈弦微數(shù)。輔助檢查:辯證分析:既往有失眠病史,此次因惱怒加重,情志不遂,肝郁化火,擾動心神。診斷:中醫(yī)診斷:失眠肝郁化火,熱擾心神西醫(yī)診斷:神經(jīng)官能癥治法:活肝瀉火,鎮(zhèn)心安神。處方:大黃6克車前子15克黃苓15克生地15克龍膽草12克當(dāng)歸10克澤瀉15克桓子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺茨藜20克丹參20克7

23、劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:忌辛辣刺激之品,忌惱怒情緒激動。醫(yī)師:楊XX復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前?,F(xiàn)病史:患者服上述中藥7劑后,自覺睡眠較前改善,已能安眠45小時,但易醒,醒后難以再次入睡,情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗,大便已正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌紅苔白,脈弦微數(shù)。輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡,前方加重安神交通心神藥物,去掉通便的大黃。診斷:同前治法:活肝瀉火,鎮(zhèn)心安神。處方:車前子15克黃苓15克生地15克龍膽草12克當(dāng)歸10克澤瀉15克桓子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺茨藜20

24、克丹參20克遠(yuǎn)志12克蓮子心10克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:同前醫(yī)師:楊XX十二、疾病名稱:腰痛初診記錄姓名:陳XX性別:男年齡:35歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:腰部酸癰疼癰5年,加重1天。現(xiàn)病史:患者5年前因長期彎腰工作致腰散部疼癰,經(jīng)服中藥后病情緩解,以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎CT檢查,示“腰3、4椎問盤膨出”、“腰4、5腰5散1椎問盤突出”??滔掳Y:此次患者于1天前,因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷,再次復(fù)發(fā),自服“止癰藥”無效。現(xiàn)患者左側(cè)腰部疼癰,不能轉(zhuǎn)側(cè),咳嗽噴嚏時尤著。納可,寐安,二便正常。望聞切診形體壯實,精神一般。舌

25、暗紅苔白膩,脈弦。左腰4、5處觸癰。輔助檢查:腰椎X線示:腰椎唇樣變。辯證分析:既往有腰癰病史,此次因彎腰勞作,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),不通則癰。診斷:中醫(yī)診斷:腰癰寒凝經(jīng)脈,瘀血阻滯西醫(yī)診斷:急性腰扭傷治法:溫經(jīng)散寒,活血止癰。處方:白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川寫12克乳香10克沒藥10克熟地20克獨活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克3劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:建議臥床靜養(yǎng)。進軟食,忌辛辣刺激之物。醫(yī)師:楊XX復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017-8-27,9:00問診主訴:病史同前。現(xiàn)病史:患者服上述中藥3劑后,自覺腰部疼癰減輕,不敢活動。二便正常'望聞切診形體壯實,精神一般。

26、舌暗紅苔薄白,脈弦。腰部觸癰不明顯。輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲,以增強通絡(luò)之效。診斷:同前。治法:溫經(jīng)散寒,活血止癰。處方:白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川寫12克乳香10克沒藥10克熟地20克獨活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克土鱉蟲20克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:同前。醫(yī)師:楊XX十三、疾病名稱:泄瀉初診記錄姓名:陳XX性別:男年齡:35歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:大便稀塘2年?,F(xiàn)病史:患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘,活晨腹癰即如廁,便排后腹癰即刻緩解,常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。201

27、6年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示:潰瘍性結(jié)腸炎??滔掳Y:大便次多,一日23次,腸鳴即瀉,瀉后癰減,納可,寐安。形體壯實,精神一般。舌暗紅苔白膩,脈弦。左下腹輕壓癰。輔助檢查:大便常規(guī)未見異常。辯證分析:既往有大便稀塘病史,此次因腹癰腸鳴,瀉后癰減,不敢進食油膩生冷,為脾陽虛衰,肝脾不和,失于溫運所致。診斷:中醫(yī)診斷:泄瀉肝脾不和,脾陽虛衰西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎治法:抑肝扶脾,溫脾益氣。處方:黨參20克茯苓20克炒白術(shù)20克炙甘草6克十姜15克陳皮15克防風(fēng)10克白芍20克訶子8克3劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服。醫(yī)囑:建議臥床靜養(yǎng)。進軟食,忌辛辣刺激之物。醫(yī)師:楊XX復(fù)診記錄科別:中醫(yī)科2017

28、-8-27,9:00問診主訴:病史同前。現(xiàn)病史:患者服上述中藥3劑后,自覺腹部疼癰減輕,便次減少,12次/日。望聞切診形體壯實,精神一般。舌暗紅苔薄白,脈弦。左側(cè)腹部輕壓癰觸癰。輔助檢查:同前。辯證分析:上方服用有效,癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止癰藥物,以增強行氣疏肝之效。診斷:同前。治法:抑肝扶脾,溫脾益氣。處方:黨參20克茯苓20克炒白術(shù)20克炙甘草6克十姜15克陳皮15克防風(fēng)10克白芍20克訶子8克枳殼8克元胡8克7劑,水煎,每日一劑,分兩次溫服醫(yī)囑:同前醫(yī)師:楊XX十四、疾病名稱:痹病初診記錄姓名:田XX性別:女年齡:35歲科別:中醫(yī)科2017-8-23,9:00問診主訴:雙手冷癰1年,加重5天?,F(xiàn)病史:患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷癰,伴麻木,遇冷加重,得

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