糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的治療原則

1、糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的治療原則（一）腎小球疾病。腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrome ）是指因多種病因及 發(fā)病機(jī)制所致的嚴(yán)重蛋白尿及其引起的一組臨床癥候群。其 最基本的特征為大量蛋白尿（3.5g/d 或 3.5g 1.73m-2 24h-1）,常伴有低白蛋白血癥（w 30g/L ）、 水腫和高脂血癥。腎病綜合征病理類型包括微小病變腎病、 局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、 系膜增生性腎小球腎炎等?！局委熢瓌t】1. 一般治療：避免腎毒性藥物并預(yù)防感染。飲食中蛋白質(zhì)攝入量1g kg-1 d-1。2. 對癥治療：利尿消腫、降脂、抗凝，減少尿蛋白，提高血漿膠體

2、滲透壓。3. 免疫治療：糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等）?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】根據(jù)病理類型制訂免疫治療方案1. 微小病變腎病：糖皮質(zhì)激素對微小病變腎病治療效果 較好。兒童患者，推薦潑尼松（龍）口服 60 mg?m2?d-1 （不超 過80 mg/d），46周后約90%勺患者尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，改為隔 日潑尼松（龍）40mg/m 標(biāo)準(zhǔn)療程是8周，但停藥后易復(fù) 發(fā)。為減少復(fù)發(fā)率，可在隔日療法4周后，每月減少總劑量的25%總療程持續(xù)6個(gè)月以上。第一次復(fù)發(fā)者，可仍單用 足量糖皮質(zhì)激素；頻繁復(fù)發(fā)者，則糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制 劑。成人患者，糖皮質(zhì)激素療效較兒童略差，常需要更長時(shí)

3、間治療。起始劑量以潑尼松（龍）1 mg?kg-1 ?d-1 （最大劑量不超過80mg/d）。約60%患者于足量糖皮質(zhì)激素治療8周獲得緩解，尚有15%20%患者于治療后1216周獲得緩解。 完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑量的5%10%, 并以每日或隔日510mg維持較長時(shí)間后再停藥，根據(jù)病情 選擇療程，一般總療程不短于46個(gè)月。對于復(fù)發(fā)者，建議足量糖皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療。2 .局灶節(jié)段性腎小球硬化：對于表現(xiàn)為腎病綜合征的 局灶節(jié)段性腎小球硬化患者，糖皮質(zhì)激素治療方案可參照微 小病變腎病，但維持治療時(shí)間需酌情延長。單純糖皮質(zhì)激素 治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅15%

4、40%,成人中位完全緩解時(shí)間為34個(gè)月，故建議把足量 糖皮質(zhì)激素(1 mg?kg-1?d-1或60mg/d)持續(xù)使用34個(gè)月作 為一線治療方案，超過 6個(gè)月無效者稱為糖皮質(zhì)激素抵抗。 應(yīng)密切監(jiān)測副反應(yīng)，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。對于糖皮質(zhì)激 素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療。3 .膜性腎?。禾匕l(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的30%,其中40%50%病變呈良性進(jìn)展，25%有自愈傾向， 約25%進(jìn)展至終末期腎病。一般主張嚴(yán)重腎病綜合征或腎功 能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖 皮質(zhì)激素劑量為潑尼松(龍)0.51 mg?kg-1?d-1，如治療獲得完全或部分緩解，則糖皮質(zhì)激

5、素酌情減量并維持，總療程 至少612個(gè)月。4 .膜增生性腎小球腎炎：也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小 球腎炎，目前無統(tǒng)一治療方案且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的 療效也不肯定。但糖皮質(zhì)激素治療對改善以內(nèi)皮下免疫復(fù)合 物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有 效，尤其對兒童患者有效。5 .系膜增生性腎小球腎炎：(1) IgA腎?。涸l(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多 樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?qiáng)調(diào) 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物 (免疫及非免疫藥物)的綜合治療。 尿蛋白定量小于 1.0g/24h者，尚無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激 素治療有效；尿蛋白定量介于1.03.5 g/24h 者，可以糖皮

6、質(zhì)激素治療或聯(lián)合免疫抑制劑，用法為：潑尼松（龍）0.51.0 mg ?kg-1?d-1, 68周后漸減量，減量至每日或隔日510mg時(shí)維持，總療程 6個(gè)月或更長時(shí)間；尿蛋白定量大于 3.5g/24h但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病變腎?。?病理呈 局灶節(jié)段性硬化改變者治療同局灶節(jié)段性腎小球硬化，但腎 小球硬化比例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素 治療，以避免不必要的副反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-細(xì)胞性新月體腎炎類型的，甲潑尼龍0.51g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)I2個(gè)療程，之后潑尼松（龍）0.61.0mg/kg 口服治療，療程6個(gè)月或以上。若病理顯示以纖維性新

7、月體 為主，則不主張強(qiáng)有力的糖皮質(zhì)激素治療。若表現(xiàn)為細(xì)胞纖 維性新月體，則根據(jù)具體臨床表現(xiàn)和病理嚴(yán)重程度來決定。臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，不主張用糖皮質(zhì)激素治療；但若病理顯示較明顯的細(xì)胞增生性改變或纖維素樣壞死，則可予中等劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。腎功能明顯減退，病理表現(xiàn)為重度慢性硬化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。（2） 非 IgA系膜增生性腎小球腎炎：根據(jù)臨床表現(xiàn)和 病理改變進(jìn)行治療（同 IgA腎?。?并在隨訪中根據(jù)治療效 果調(diào)整方案。新月體腎炎為腎小球腎炎中最嚴(yán)重類型。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿性腎衰竭，呈快速進(jìn)行性發(fā)展，多伴肉眼血尿、腎病綜合征， 早期出現(xiàn)貧血。病理顯示有 >50%的腎小球

8、存在大型新月體?！局委熢瓌t】1. 糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍沖擊療法，繼以潑尼松（龍）口服。2. 免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等。3. 重癥患者給予血漿置換療法?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】以細(xì)胞性新月體腎炎為主者給予足量糖皮質(zhì)激素同時(shí) 合用免疫抑制劑。誘導(dǎo)期給予甲潑尼龍沖擊（500800mg/d,連續(xù)應(yīng)用35天），繼以潑尼松（龍）1 mg?kg-1?d-1治療， 聯(lián)合靜脈或口服環(huán)磷酰胺，48周后逐漸減量；一般于6個(gè) 月后進(jìn)入維持期，減量至每日或隔日潑尼松（龍）515mg維持，免疫抑制劑可采用口服硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯，療 程根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理輕重決定。重癥者可給予甲潑尼龍沖 擊（500mg/d，連續(xù)應(yīng)用35天）治

9、療。狼瘡性腎炎指系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腎臟損害，臨床表現(xiàn)輕重不一， 如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或者腎功能減退等。病理類 型分為輕微病變型（I型）、系膜增生型（H型）、局灶增生 型（川型）、彌漫增生型（W型）、膜型（V型）、硬化型（W型）?！局委熢瓌t】用藥必須按照分級治療和個(gè)體化原則。以腎病理活檢為 主要治療依據(jù)。需定期評價(jià)治療效果，口服糖皮質(zhì)激素治療 為主，必要時(shí)應(yīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療或加用其他免疫抑制 劑。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1. I型、型：尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需針 對狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者，可考慮中等劑 量糖皮質(zhì)激素治療；若有腎外癥狀可據(jù)其嚴(yán)重程度決定糖皮 質(zhì)激素應(yīng)用劑

10、量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。2. 川型和W型：根據(jù)病情糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑， 分為誘導(dǎo)治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán) 重情況，應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為 一種長期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能。川型可給予潑尼松 （龍）1 mg?kg-1?d-1 口服，共48周。 如反應(yīng)良好，可于 6個(gè)月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg維持。如對糖皮質(zhì)激素抵抗可加用免疫抑制 劑。重度川型治療同W型。W型：可給予潑尼松（龍）1 mg?kg-1?d-1，需聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療：（1）臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；

11、（2）腎活檢示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死。具體用法為甲潑尼龍 0.51.0g/d靜脈滴注，連續(xù)3天 為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.51.0 mg?kg-1?d-1,48周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松 （龍） 510mg維持。3. V型：單純V型給予潑尼松（龍）1 mg?kg-1?d-1，緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）510mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。川+ V型和IV + V型，按照川型和W型治療。4. W型即腎小球硬化型：一般不使用糖皮質(zhì)激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)可用小劑量

12、糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑。（二）間質(zhì)性腎炎。包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征及藥物等所致間質(zhì)性腎炎?！局委熢瓌t】根據(jù)不同病因和病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類、劑量、使用方法 和時(shí)間。在使用過程中應(yīng)定期評估療效、密切監(jiān)測不良反應(yīng)，并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1. 特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎：可給予潑尼松（龍）1 mg?kg-1?d-1，24周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療，根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮 聯(lián)合免疫抑制劑治療。2. 藥物所致急性間質(zhì)性腎炎：首先應(yīng)停用可疑藥物，