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文檔簡介

1、示范文本僅供參考準(zhǔn)批文號：字（）第號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊表醫(yī)療機構(gòu)名稱：張三口腔診所（蓋章）登記號碼：4 1 1（代碼）法定代表人：（章）（主要負(fù)責(zé)人）張三申請日期：2006年01月01日中華人民共和國衛(wèi)生部制·1·附表 6-1 （一）申請變更登記事項項目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名稱張三口腔診所無變更地址深圳市羅湖區(qū)嘉賓花園 C-25無變更法定代表人法定代表人 : 張三法定代表人 : 劉三（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式私人無變更服務(wù)對象社會群眾無變更服務(wù)方式門診無變更注冊資金合計： 40萬元合計：無變更固定 20（資本）萬元固定資金資金流動20萬元流動無變更資金資金口腔

2、科無變更診療科目床位（牙椅）備注·2·附表 6-2（二）提交文件、文件及上級主管部門意見(1) 醫(yī)療機構(gòu)申請變更法定代表人的報告（雙方法定代表人簽字）（原件及復(fù)印件各 1 份）；申請變更(2) 變更前的法人的基本資料：營業(yè)執(zhí)照（正副本）或法登記提交人證書、法人注冊登記資料及法定代表人證明書、身份證、簽文件、證名字樣；件(3) 變更后的法人的基本資料：營業(yè)執(zhí)照（正副本）或法人證書、法人注冊登記資料、資信證明及法定代表人證明書、身份證、簽名字樣；因診所經(jīng)營困難、無法維持正常的診療工作，故申請變更申請變更法定代表人。法定代表人登記理由簽字：張三2006年01月01日（主要負(fù)責(zé)人）

3、醫(yī)療機構(gòu)地址： 深圳市羅湖區(qū)嘉賓花園C-25電話：年月日（公章）上級主管部門簽署意見·3·附表 6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理通知編號：受理簽字：年月日人員意見簽字：年月日審查（調(diào)查、核實）人員意見·4·附表 6-3-2 （核對變更登記事項）登記號：核準(zhǔn)變更登記事項名稱：地址：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） ：所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人簽字：年月日意見主管領(lǐng)簽字：年月日導(dǎo)意見局長簽字：年月日核批·5·附表 6-4 （四）核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、檔案管理人員簽字：年

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