新三板擬掛牌企業(yè)初步盡職調(diào)查表

1、新三板擬掛牌企業(yè)初步盡職調(diào)查表一、 公司基本情況項(xiàng)目企業(yè)填列填表說明1、企業(yè)名稱與營業(yè)執(zhí)照保持一致（以下簡稱“本公司”）2、企業(yè)聯(lián)系方式請列示企業(yè)聯(lián)系人姓名、職位、 、電子郵箱3、注冊地址與營業(yè)執(zhí)照保持一致4、實(shí)際住所總部辦公實(shí)際地址，如果與本表項(xiàng)目“3、”一致，可不填5、稅務(wù)關(guān)系請?zhí)盍兴鶎俚囟惥趾蛧惥置Q6、工商關(guān)系請?zhí)盍兴鶎俟ど叹志唧w名稱7、注冊資本與營業(yè)執(zhí)照保持一致,單位為萬元8、法定代表人與營業(yè)執(zhí)照保持一致9、成立日期與營業(yè)執(zhí)照保持一致10、經(jīng)營范圍與營業(yè)執(zhí)照保持一致11、實(shí)際主要業(yè)務(wù)請對目前本公司實(shí)際開展的具體業(yè)務(wù)作簡要描述12、主要產(chǎn)品（或服務(wù)）請?zhí)盍心壳氨竟厩拔宕螽a(chǎn)品（或服務(wù)

2、）的名稱及比例情況13、主要客戶請?zhí)盍心壳氨竟厩笆罂蛻?4、股權(quán)結(jié)構(gòu)請列示，本公司現(xiàn)有股東及其出資比例；如果股東超過十個，請?zhí)盍懈郊?5、近兩年違法違規(guī)情況請逐項(xiàng)列示，本公司因違反法律法規(guī)而受到工商、稅務(wù)、環(huán)保、消防、海關(guān)等政府部門的處罰事項(xiàng)16、社保及住房公積金繳納情況請說明本公司養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社保及住房公積金是否足額繳納，以及未繳納的原因17、是否屬于高新技術(shù)企業(yè)請說明是國家級的（證書上有四個紅章），還是市級的。二、 歷次出資情況表出資時間出資人出資方式出資金額目前合計填表說明：出資方式，請分別貨幣資金、實(shí)物、無形資產(chǎn)、股權(quán)、凈資產(chǎn)、其他等填列。三、 核心競爭力（一）

3、關(guān)鍵資源要素（1）目前，公司所擁有的專利、軟件著作權(quán)、非專利技術(shù)等核心知識產(chǎn)權(quán)，請列示（2）近兩年，公司產(chǎn)品所使用上述（1）所列的知識產(chǎn)權(quán)有哪些，請列示（3）業(yè)務(wù)許可資格（資質(zhì)）或特許經(jīng)營權(quán)情況，請說明（4）其他關(guān)鍵資源（如有）（二）商業(yè)模式描述（請用文字描述公司目前的商業(yè)模式，即如何通過產(chǎn)品或服務(wù)、關(guān)鍵資源要素獲取收入和利潤，如通過銷售產(chǎn)品并收取服務(wù)費(fèi)的模式、研發(fā)設(shè)計并收取技術(shù)轉(zhuǎn)讓費(fèi)的模式等，同時進(jìn)行簡單的文字描述）注：如有獨(dú)特的盈利模式或銷售模式請單獨(dú)列出 四、 主要財務(wù)數(shù)據(jù)(請?zhí)钌蠄蠼o稅務(wù)局的數(shù)據(jù)）單位：萬元項(xiàng)目2014年上月末（或本中期）2013（或2013年）2012（或2012年）

4、總資產(chǎn)負(fù)債總額凈資產(chǎn)營業(yè)收入利潤總額凈利潤歸屬于母公司股東的凈資產(chǎn)（有合并報表的,請?zhí)睿w屬于母公司股東凈利潤（有合并報表的,請?zhí)睿┪濉?是否存在影響?yīng)毩⑿缘那闆r（一） 是否存在同業(yè)競爭的情況請在下表中列示，本公司與控股股東、實(shí)際控制人及其控制的其他企業(yè)間是否存在同業(yè)競爭的情況。序號存在同業(yè)競爭的公司名稱控股股東或?qū)嶋H控制持股比例%存在競爭關(guān)系的描述12備注：同業(yè)競爭是指本公司所從事的業(yè)務(wù)與其控股股東（包括絕對控股與相對控股，前者是指控股比例50%以上；后者是指控股比例30%以上50%以下，但因股權(quán)分散，該股東對上市公司有控制性影響）、實(shí)際控制人及其所控制的企業(yè)所從事的業(yè)務(wù)相同或近似，雙方構(gòu)成

5、或可能構(gòu)成直接或間接的競爭關(guān)系。（二） 是否存在關(guān)聯(lián)方及其交易情況（1）關(guān)聯(lián)方關(guān)系A(chǔ).控股股東及其持股比例在30%以上的企業(yè)情況序號關(guān)聯(lián)方類型名稱注冊資本（萬元）持股有本公司比例%（一）實(shí)際控制人：（二）控股股東：（三）實(shí)際控制人和控股股東持股比例在30%以上的企業(yè)關(guān)聯(lián)方類型全稱注冊資本（萬元）具體持股比例%1關(guān)聯(lián)企業(yè)2關(guān)聯(lián)企業(yè)備注：實(shí)際控制人與控股股東如為同一人（或單位），可以只填其中一欄?？毓晒蓶|包括絕對控股與相對控股，前者是指控股比例50%以上；后者是指控股比例30%以上50%以下,但因股權(quán)分散，該股東對上市公司有控制性影響。B.關(guān)鍵管理人員及其持股比例在30%以上的企業(yè)情況序號關(guān)聯(lián)方類

6、型姓名在本公司職務(wù)與實(shí)際控制人是否有親屬關(guān)系（一）關(guān)鍵管理人員1關(guān)鍵管理人員2關(guān)鍵管理人員（二）關(guān)鍵管理人員持股比例在30%以上的企業(yè)關(guān)聯(lián)方類型全稱注冊資本（萬元）具體持股比例%1關(guān)聯(lián)企業(yè)2關(guān)聯(lián)企業(yè)備注：關(guān)鍵管理人員是指負(fù)責(zé)管理企業(yè)的日常經(jīng)營活動，并且負(fù)責(zé)制定經(jīng)營計劃、戰(zhàn)略目標(biāo)、指揮調(diào)度生產(chǎn)經(jīng)營活動等，主要包括董事長、董事、董事會秘書、總經(jīng)理、總會計師、財務(wù)總監(jiān)、主管各項(xiàng)事務(wù)的副總經(jīng)理以及行使類似職能的人員等。C.本公司對外投資的情況 序號全稱法定代表人注冊資本（萬元）本公司持有其股份比例%12（2）關(guān)聯(lián)交易情況A.購銷商品、提供和接受勞務(wù)的關(guān)聯(lián)交易情況單位：萬元序號關(guān)聯(lián)方名稱關(guān)聯(lián)交易內(nèi)容關(guān)聯(lián)

7、交易定價方式2013年1至12月發(fā)生額金額占同類交易金額的比例（%）123B、關(guān)聯(lián)方應(yīng)收應(yīng)付（資金拆借）情況單位：萬元序號關(guān)聯(lián)方名稱記賬科目余額方向2013年12月31日余額123C、關(guān)聯(lián)方之間的租賃、擔(dān)保等其他關(guān)聯(lián)方交易情況（請文字說明）（三） 是否存在人員不獨(dú)立的情況A. 本公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財務(wù)負(fù)責(zé)人和董事會秘書等高級管理人員是否在控股股東、實(shí)際控制人及其控制的其他企業(yè)中擔(dān)任除董事、監(jiān)事以外的其他職務(wù)；是否有在控股股東、實(shí)際控制人及其控制的其他企業(yè)領(lǐng)薪的情況？（請文字說明）B. 本公司財務(wù)人員是否在控股股東、實(shí)際控制人及其控制的其他企業(yè)中兼職？（請文字說明）（四） 是否存在財務(wù)及機(jī)構(gòu)不獨(dú)立的情況A. 本公司是否與控股股東、實(shí)際控制人及其控制的其他企業(yè)共用銀行賬戶? （請文字說明）與控股股東、實(shí)際控制人及其控制的其他企業(yè)間存在機(jī)構(gòu)混同（合署辦公、一套人馬兩公司）的情形?（請文字說明）六、 行業(yè)地位及市場占有率（請簡要說明公司主打產(chǎn)品或服務(wù)在細(xì)分市場中的行業(yè)地位及市場占有率）七、 是否有融資需求（請簡要說明公司融資方式（是債務(wù)融資還是股權(quán)融資）、融資金額、融資用途等）融資需求較大，債務(wù)、股權(quán)融資均可，主要用于市場開發(fā)、