急性腎損傷的藥物和RRT治療

1、急性腎損傷的藥物和替代治療急性腎損傷的藥物和替代治療南京軍區(qū)福州總醫(yī)院血液凈化科南京軍區(qū)福州總醫(yī)院血液凈化科余余 毅毅急性腎損傷急性腎損傷急性腎損傷急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）是由多）是由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至種病因引起腎臟排泄功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）急劇下降而出現(xiàn)的一組數(shù)周）急劇下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征臨床綜合征，表現(xiàn)，表現(xiàn)為血尿素氮（為血尿素氮（BUN）和血肌酐（）和血肌酐（Scr）水平升高，）水平升高，水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀。水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀。文獻(xiàn)報道，有文獻(xiàn)報道，有30余種余種AKI診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)Creat 0.1 mg/dLCreat increase 0.5 mg/dLCreat= 0.5 mg/dLCreat = 1.7 mg/dLCreat = 1.5 mg/dLCreat = 2 mg/dLCreat= 2.1 mg/dL and x 2Creat = 177mol/L 62mol/LCreat 200mol/L (2.36 mg/dL)Creat 3.2 mg/dL or x 2Creat5 mg/dL or K 5.5RIFLECreat increase = 25%Creat increase = 50%Creat increase = 100%Cr72h 0

3、mol/LCr72h 25mol/LCr72h 44mol/LCr72h 100mol/LCr72h 50mol/LCockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/minCockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/minCockcroft-Gault72hr 0%Cockcroft-Gault72hr -15%Cockcroft-Gault72hr -25%Cockcroft-Gault72hr -50%MDRD: 50% change in GFRUO 25%終末期腎病終末期腎病基于基礎(chǔ)基于基礎(chǔ)SCr/ GFR的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)尿量 0.3ml/

4、kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量 50%Scr值升高3倍或GFR下降 75%或Scr 4mg/dl(急劇增高0.5 mg/dl) 持續(xù)的持續(xù)的ARF=腎功能喪失腎功能喪失 4 周 AKI的轉(zhuǎn)歸的轉(zhuǎn)歸RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的局限性基線的血肌酐值和基線的血肌酐值和GFR較難獲得，較難獲得，ADQI推薦使用推薦使用MDRD公式來評估公式來評估GFR，是否適用尚需驗證。，是否適用尚需驗證。Bellomo R, et al Crit Care 2004, 8:R204-12Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Tr

5、ansplant 2008, 23:1203-10Ostermann M, et al. Crit Care Med 2007, 35:1837-43當(dāng)血清肌酐升高時，當(dāng)血清肌酐升高時，GFR已經(jīng)出現(xiàn)了下降，而已經(jīng)出現(xiàn)了下降，而Bio-marker升高更早，足以確診升高更早，足以確診AKI的發(fā)生。的發(fā)生。Dinna N Cruz.Critical Care 2009, 13:211研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐輕微的變化，即便未達(dá)到研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐輕微的變化，即便未達(dá)到Risk分級，也分級，也與死亡率增高密切關(guān)聯(lián)。與死亡率增高密切關(guān)聯(lián)。Chertow GM , et alJASN 2005(16):3365

6、33706h和和12h的尿量在回顧性資料中難以獲得，給研究帶來了困的尿量在回顧性資料中難以獲得，給研究帶來了困難。而尿量計算在實際應(yīng)用中難以得到精確數(shù)據(jù)。難。而尿量計算在實際應(yīng)用中難以得到精確數(shù)據(jù)。Ricci Z Kidney Int 2008,73:538-546Hoste EA, et al Curr Opin Crit Care 2006, 12:531-537AKIN標(biāo)準(zhǔn)（修訂的RIFLE）R (1)I (2)F (3)血肌酐值升高血肌酐值升高1.5倍倍或增加或增加0.3mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h12 hr尿量尿量0.5ml/kg/h6

7、 hr血肌酐升高血肌酐升高2倍倍血肌酐升高血肌酐升高3倍倍或或4mg/dl(血肌酐急性血肌酐急性升高升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于血肌酐值基于尿量基于尿量開始腎臟替代治療開始腎臟替代治療GFR criteria GFR criteria removedremovedRRT = Stage 3RRT = Stage 3AKI diagnosis AKI diagnosis based on 2 creatinine based on 2 creatinine levels within 48 hr levels within 48 hr periodperiodAKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處分

8、別采用AKI1、2、3期替代R、I、F的分級。去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷。摒棄了RIFLE中GFR的標(biāo)準(zhǔn)。提高了AKI診斷敏感性，當(dāng)血肌酐值升高26.2mol/L，即可考慮為AKI。將接受腎臟替代治療的患者，分為AKI 3期，即相當(dāng)于RIFLE的Failure級。強調(diào)強調(diào)“排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿量減少排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿量減少”，并在并在“運用了相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)治療措施運用了相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)治療措施”后方可進(jìn)行后方可進(jìn)行AKIN標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分級。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮準(zhǔn)分級。排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮質(zhì)血

9、癥。質(zhì)血癥。強調(diào)了強調(diào)了AKI診斷必需在診斷必需在48小時小時之內(nèi)的時間窗。之內(nèi)的時間窗。AKIN標(biāo)準(zhǔn)待改進(jìn)之處由于限定了由于限定了48h的時間限制，的時間限制，AKIN標(biāo)準(zhǔn)可能會漏診血清肌酐值上升速度緩慢標(biāo)準(zhǔn)可能會漏診血清肌酐值上升速度緩慢的患者。的患者。Ostermann M, et al Crit Care 2008, 12:144RRT治療的開始時間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗，因而將治療的開始時間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗，因而將RRT治療患者列為治療患者列為AKI 3期可能使期可能使AKI分期更為復(fù)雜。分期更為復(fù)雜。Dinna N Cruz Critical Care 2009, 13:21

10、1AKI的診斷要求每日檢測血肌酐值，實際操作存在一定困難。的診斷要求每日檢測血肌酐值，實際操作存在一定困難。Zappitelli M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008, 3:948-954RIFLE與AKIN的比較RIFLEAKIN分期分期危險（R）、損傷（I）和衰竭（F）1期、2期和3期轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸加入了喪失（L）和終末期（E）階段表示急性期過后病情的轉(zhuǎn)歸無診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)血肌酐值、腎小球濾過率和尿量血肌酐值和尿量AKI界定界定范范圍圍Risk級：血肌酐值升高至基線1.5倍，或GFR下降超過25%1期：血肌酐值升高至基線的 1 . 5 倍 或 絕 對 值 增 加

11、0.3mg/dL。腎臟替代治腎臟替代治療與分級療與分級分級與開始腎臟替代治療時間無關(guān)接受腎臟替代治療即屬于3期，此時與血肌酐值及尿量無關(guān)時間限定時間限定在1周時間內(nèi)診斷為AKIAKI診斷基于48小時內(nèi)血肌酐值的改變排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)無特殊診斷適用于“水化治療之后，適當(dāng)?shù)那闆r下” AKI藥物治療的目的藥物治療的目的 治療引起治療引起AKI的原發(fā)病的原發(fā)病 減輕減輕AKI的嚴(yán)重性的嚴(yán)重性 縮短縮短AKI的病程的病程藥物治療成功的關(guān)鍵：準(zhǔn)確用藥藥物治療成功的關(guān)鍵：準(zhǔn)確用藥藥物應(yīng)用的根據(jù)：藥物應(yīng)用的根據(jù)：AKI不同病因和發(fā)病機理；不同病因和發(fā)病機理；AKI的不同病理類型；的不同病理類型；AKI病程中的不

12、同階段；病程中的不同階段；藥物的藥理學(xué)特點等。藥物的藥理學(xué)特點等。藥物治療的發(fā)展藥物治療的發(fā)展基于腎血液動力學(xué)病理機制的認(rèn)識過程：基于腎血液動力學(xué)病理機制的認(rèn)識過程：尿流率下降尿流率下降、腎血流量（、腎血流量（RBF）和）和GFR 治療措施：利尿劑治療措施：利尿劑+血管活性藥物血管活性藥物基于腎毒性基于腎毒性AKI誘因的認(rèn)識誘因的認(rèn)識 治療措施：腎毒性的螯合劑、清除劑和抑制治療措施：腎毒性的螯合劑、清除劑和抑制劑劑 基于腎損傷細(xì)胞機制的認(rèn)識基于腎損傷細(xì)胞機制的認(rèn)識包括：包括：ATP耗竭耗竭腎細(xì)胞的損傷和壞死腎細(xì)胞的損傷和壞死 氧自由基增多氧自由基增多腎細(xì)胞膜過氧化損傷腎細(xì)胞膜過氧化損傷 治療措

13、施：細(xì)胞能量恢復(fù)劑、氧自由基治療措施：細(xì)胞能量恢復(fù)劑、氧自由基抑制劑與清除劑抑制劑與清除劑基于缺血基于缺血-腎小管損傷的認(rèn)識腎小管損傷的認(rèn)識 缺血損傷后存活的細(xì)胞在腎組織修復(fù)過程中缺血損傷后存活的細(xì)胞在腎組織修復(fù)過程中 的重新分化、分裂增殖的重新分化、分裂增殖 治療措施：各種生長因子的應(yīng)用如表皮生長因治療措施：各種生長因子的應(yīng)用如表皮生長因子（子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）、胰島素）、胰島素生長因子（生長因子（IGF）、肝細(xì)胞生長因子（）、肝細(xì)胞生長因子（HGF）基于細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在基于細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在AKI中的作用中的作用 促損傷性細(xì)胞因子促損傷性細(xì)胞因子-IL-1、IL

14、-1、 IL-18、TNF- 保護(hù)性細(xì)胞因子保護(hù)性細(xì)胞因子-IL-10、IL-13、TGF-1 治療措施治療措施：調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，應(yīng)用損：調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，應(yīng)用損傷性因子抑制劑、保護(hù)性因子激動劑傷性因子抑制劑、保護(hù)性因子激動劑 。 防治防治AKIAKI的藥物療效評價的藥物療效評價甘露醇甘露醇作用機制作用機制:(1)滲透性利尿；滲透性利尿；(2)增加增加RBF；(3)清除氧自由基；清除氧自由基；(4)刺激刺激PGs活性；活性；(5)細(xì)胞保護(hù)作用。細(xì)胞保護(hù)作用。作用評價作用評價:(1)用于預(yù)防體外循環(huán)手術(shù)所致的用于預(yù)防體外循環(huán)手術(shù)所致的AKI；(2)用于預(yù)防橫紋肌溶解所致的用于預(yù)防橫紋肌溶解所致

15、的AKI； 但因此藥本身具有一定的腎毒性，但因此藥本身具有一定的腎毒性， 大劑量反而誘導(dǎo)大劑量反而誘導(dǎo)AKI，不宜常規(guī)應(yīng)用。，不宜常規(guī)應(yīng)用。多巴胺多巴胺作用機制作用機制:(1)有利作用有利作用:通過興奮多巴胺受體通過興奮多巴胺受體,舒張血管而提高舒張血管而提高RBF及及GFR興奮心臟興奮心臟受體而增加心輸出量受體而增加心輸出量抑制抑制TEC Na+- K+- ATP,而起利鈉和利尿作用而起利鈉和利尿作用(2)不利作用不利作用:作用時間短，長期應(yīng)用致腎多巴胺受體作用時間短，長期應(yīng)用致腎多巴胺受體失敏。失敏。由于利尿和利鈉，從而增加遠(yuǎn)端小管的由于利尿和利鈉，從而增加遠(yuǎn)端小管的負(fù)擔(dān)，氧耗增加而加重缺

16、氧。負(fù)擔(dān)，氧耗增加而加重缺氧。作用評價作用評價: 由于目前的相關(guān)報道一般應(yīng)用尿量，腎血由于目前的相關(guān)報道一般應(yīng)用尿量，腎血流量和流量和Scr及及Ccr水平等替代指標(biāo)，而極少應(yīng)用水平等替代指標(biāo)，而極少應(yīng)用死亡率和進(jìn)入透析比率作為觀察指標(biāo)死亡率和進(jìn)入透析比率作為觀察指標(biāo), 因而多因而多巴胺抗巴胺抗AKI的作用具有一定的局限性。在實驗的作用具有一定的局限性。在實驗性的性的AKI研究中，多數(shù)認(rèn)為它有一定的作用，研究中，多數(shù)認(rèn)為它有一定的作用，而在臨床上預(yù)防和治療而在臨床上預(yù)防和治療AKI的作用不能肯定。的作用不能肯定。心鈉素心鈉素（ANP）作用機制：）作用機制：(1)使入球小動脈擴張，出球小動脈收縮而

17、使入球小動脈擴張，出球小動脈收縮而提高提高GRF、利尿及利鈉；、利尿及利鈉；(2)抑制腎內(nèi)腎素分泌；抑制腎內(nèi)腎素分泌；(3)保護(hù)細(xì)胞免受損傷。保護(hù)細(xì)胞免受損傷。作用評價作用評價: 心鈉素預(yù)防和治療心鈉素預(yù)防和治療AKI的作用目前的作用目前的研究結(jié)果多認(rèn)為有效的研究結(jié)果多認(rèn)為有效, 只是價格昂貴，只是價格昂貴，難以在臨床上常規(guī)應(yīng)用。難以在臨床上常規(guī)應(yīng)用。袢利尿劑袢利尿劑（速尿、利尿劑）（速尿、利尿劑）作用機制：作用機制：(1)抑制抑制Cl-、Na+、K+的主動重吸收，使的主動重吸收，使Cl-、Na+、K+大量排出而產(chǎn)生強大的利尿；大量排出而產(chǎn)生強大的利尿；(2)通過降低腎小管細(xì)胞的代謝從而降低氧

18、耗量從通過降低腎小管細(xì)胞的代謝從而降低氧耗量從理論上提高腎組織對缺血、缺氧的耐受力；理論上提高腎組織對缺血、缺氧的耐受力；(3)由于尿量增加而沖刷小管由于尿量增加而沖刷小管, 減少阻塞和尿液返減少阻塞和尿液返流。流。作用評價作用評價：(1)預(yù)防術(shù)后預(yù)防術(shù)后AKI的發(fā)生；的發(fā)生；(2)預(yù)防靜脈腎盂造影預(yù)防靜脈腎盂造影AKI的發(fā)生；的發(fā)生； 利尿劑可以增加尿量利尿劑可以增加尿量, 減少體液量和高鉀等電減少體液量和高鉀等電解質(zhì)，但研究發(fā)現(xiàn)它并不能減少死亡率和透析，解質(zhì)，但研究發(fā)現(xiàn)它并不能減少死亡率和透析，而且由于利尿而加劇低血容量而妨礙其有益作而且由于利尿而加劇低血容量而妨礙其有益作用，因此用，因此

19、須慎用須慎用。應(yīng)用利尿劑的依據(jù)應(yīng)用利尿劑的依據(jù)* 袢利尿劑可改善腎髓質(zhì)氧合，因其阻斷主動轉(zhuǎn)袢利尿劑可改善腎髓質(zhì)氧合，因其阻斷主動轉(zhuǎn)運而降低氧耗運而降低氧耗* 降低能量消耗有利于保護(hù)缺血條件下的腎小管降低能量消耗有利于保護(hù)缺血條件下的腎小管細(xì)胞細(xì)胞* 袢利尿劑可能是血管擴張劑袢利尿劑可能是血管擴張劑臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用* 袢利尿劑可使少尿型袢利尿劑可使少尿型AKIAKI轉(zhuǎn)為非少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型AKIAKI，有，有利于控制水電解質(zhì)平衡，但未改善預(yù)后；利于控制水電解質(zhì)平衡，但未改善預(yù)后；* 確定速尿的一次最大劑量為確定速尿的一次最大劑量為400mg400mg；* 心臟手術(shù)后連續(xù)應(yīng)用速尿?qū)δI功能有害；心臟

20、手術(shù)后連續(xù)應(yīng)用速尿?qū)δI功能有害；* 袢利尿劑不能預(yù)防造影劑腎病。袢利尿劑不能預(yù)防造影劑腎病。ARFARF時利尿劑對死亡率和腎功能未恢時利尿劑對死亡率和腎功能未恢復(fù)的影響復(fù)的影響 Mehta等等 JAMA 2002，288：2547* MehtaMehta等回顧分析美國加洲四個醫(yī)療中心等回顧分析美國加洲四個醫(yī)療中心6 6年年552552例例ICUICU的的ARFARF病人，以腎科醫(yī)生會診時已用病人，以腎科醫(yī)生會診時已用利尿劑和會診后一周內(nèi)應(yīng)用利尿劑為一組，未利尿劑和會診后一周內(nèi)應(yīng)用利尿劑為一組，未用利尿劑者為對照組用利尿劑者為對照組 。* 判斷預(yù)后指標(biāo)為：住院死亡率（所有原因）；判斷預(yù)后指標(biāo)為：

21、住院死亡率（所有原因）；腎功能未恢復(fù)；死亡與腎功能未恢復(fù)的聯(lián)合預(yù)腎功能未恢復(fù)；死亡與腎功能未恢復(fù)的聯(lián)合預(yù)后。后。結(jié)結(jié) 果果* 會診時已用利尿劑者會診時已用利尿劑者326326例（例（59%59%）* 主要應(yīng)用對象：主要應(yīng)用對象：老年老年有心力衰竭病史有心力衰竭病史腎毒性腎毒性ARFARF急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭BUNBUN水平較低水平較低* 以相關(guān)協(xié)變量和傾向積分（去除非隨機因素）糾正后，以相關(guān)協(xié)變量和傾向積分（去除非隨機因素）糾正后，用利尿劑組住院死亡率用利尿劑組住院死亡率增加增加68%68%，死亡與腎功能未恢復(fù)，死亡與腎功能未恢復(fù)的相對危險性的相對危險性增加增加77%77%* 危險性增加主

22、要是對利尿劑反應(yīng)不佳者。危險性增加主要是對利尿劑反應(yīng)不佳者。 利尿劑反應(yīng)以利尿劑劑量（速尿利尿劑反應(yīng)以利尿劑劑量（速尿mgmg）除以尿量（）除以尿量（mlml）計算計算結(jié)結(jié) 論論 危重病人伴危重病人伴ARFARF者應(yīng)用利尿劑增加死者應(yīng)用利尿劑增加死亡和腎功能未恢復(fù)的危險性。亡和腎功能未恢復(fù)的危險性。對對Mehta報告的評論報告的評論* 是否因利尿劑致利尿后推遲了透析時機。是否因利尿劑致利尿后推遲了透析時機。* 為全部原因所致的死亡，有無透析方式、劑量為全部原因所致的死亡，有無透析方式、劑量等的因素。等的因素。* 病人水負(fù)荷狀態(tài)頗不一致，應(yīng)用利尿劑組的心病人水負(fù)荷狀態(tài)頗不一致，應(yīng)用利尿劑組的心力

23、衰竭、呼吸衰竭發(fā)生率高、年齡大。雖然兩力衰竭、呼吸衰竭發(fā)生率高、年齡大。雖然兩組組APACHE APACHE 積分無差別，但積分無差別，但APACHE APACHE 積分對積分對ICUICU伴伴ARFARF者不完全可靠。者不完全可靠。* LameireLameire等認(rèn)為在沒有前瞻性對照研究的資料等認(rèn)為在沒有前瞻性對照研究的資料以前，此報告提醒人們不宜對以前，此報告提醒人們不宜對ICUICU的的AKIAKI病人常病人常規(guī)應(yīng)用利尿劑規(guī)應(yīng)用利尿劑; ;* 應(yīng)用利尿劑前應(yīng)首先糾正容量缺失；利尿劑無應(yīng)用利尿劑前應(yīng)首先糾正容量缺失；利尿劑無效者及時停用；及時請專科會診；不要應(yīng)有利效者及時停用；及時請專科

24、會診；不要應(yīng)有利尿反應(yīng)而延遲了透析時機。尿反應(yīng)而延遲了透析時機。鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑（CCB）作用機制：作用機制：(1)提高提高GFR和濾過分?jǐn)?shù)和濾過分?jǐn)?shù)(2)直接抑制近端小管和內(nèi)髓集合管對鈉的重吸收直接抑制近端小管和內(nèi)髓集合管對鈉的重吸收利尿、利鈉利尿、利鈉(3)抑制腎內(nèi)腎素的分泌抑制腎內(nèi)腎素的分泌(4)清除氧自由基，保護(hù)細(xì)胞免受損傷。清除氧自由基，保護(hù)細(xì)胞免受損傷。作用評價作用評價: CCB提倡用于造影劑、移植及環(huán)胞素引起的提倡用于造影劑、移植及環(huán)胞素引起的AKI。(1)CCB能緩解造影劑引起的腎血管收縮，預(yù)防能緩解造影劑引起的腎血管收縮，預(yù)防性應(yīng)用可保護(hù)造影后的腎功能和減少尿鈉的排性

25、應(yīng)用可保護(hù)造影后的腎功能和減少尿鈉的排泄。泄。(2)CCB可預(yù)防腎移植術(shù)后可預(yù)防腎移植術(shù)后AKI, 其作用機制，究其作用機制，究竟是減少急性腎小管壞死還是減低環(huán)胞素竟是減少急性腎小管壞死還是減低環(huán)胞素A毒毒性尚不清楚。性尚不清楚。前列腺素前列腺素（PGs）作用機制）作用機制： (1)擴張腎血管擴張腎血管, 增加增加RBF和和GFR;(2)利尿、利鈉（抗利尿、利鈉（抗ADH);(3)抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。作用評價作用評價：目前的研究比較偏向于低劑量的：目前的研究比較偏向于低劑量的PG預(yù)防預(yù)防AKI有一定的作用，但資料有限，其可能有一定的作用，但資料有限，其可能的不良作用未能明確的不良作

26、用未能明確。腎毒物的螯合劑、清除劑和抑制劑腎毒物的螯合劑、清除劑和抑制劑1.螯合劑螯合劑: 促使重金屬排泄及降低其毒性，使用促使重金屬排泄及降低其毒性，使用螯合劑與其形成穩(wěn)定的螯合物而失去毒性螯合劑與其形成穩(wěn)定的螯合物而失去毒性, 主主要用于汞、砷、金中毒解毒。包括硫醇類化合要用于汞、砷、金中毒解毒。包括硫醇類化合物和多胺多羧類化合物兩類。物和多胺多羧類化合物兩類。2.甲酰四氫葉酸鈣甲酰四氫葉酸鈣: 對抗氨甲喋呤的腎毒性。對抗氨甲喋呤的腎毒性。3.別嘌呤醇別嘌呤醇: 減少尿酸生成，降低血尿酸水平，減少尿酸生成，降低血尿酸水平，防止防止AKI。氧自由基抑制劑和清除劑氧自由基抑制劑和清除劑： 包括

27、自由基抑制劑如二甲基硫脲等和自由基包括自由基抑制劑如二甲基硫脲等和自由基還原劑如二甲基亞砜等。還原劑如二甲基亞砜等。作用機制作用機制:(1)抑制毒性氧自由基的形成；抑制毒性氧自由基的形成；(2)作為還原劑清除自由基；作為還原劑清除自由基；(3)避免胞膜和細(xì)胞器損傷。避免胞膜和細(xì)胞器損傷?；謴?fù)細(xì)胞能量供應(yīng)制劑恢復(fù)細(xì)胞能量供應(yīng)制劑 ATP-MgCl2混合液混合液:(1)間接提供合成間接提供合成ATP底物底物, 促進(jìn)促進(jìn)ATP合成和供給；合成和供給；(2)抑制內(nèi)源性抑制內(nèi)源性ATP降解，產(chǎn)生腺苷，腺苷刺激降解，產(chǎn)生腺苷，腺苷刺激DNA的合成和細(xì)胞生長因子的釋放，促進(jìn)受的合成和細(xì)胞生長因子的釋放，促進(jìn)

28、受損腎細(xì)胞的增殖與修復(fù)；損腎細(xì)胞的增殖與修復(fù)；(3)擴張腎血管而增加腎臟血流量。擴張腎血管而增加腎臟血流量。生長因子生長因子（Growth Factor）：已試用于缺血性和中毒性腎損傷的修復(fù)過程。已試用于缺血性和中毒性腎損傷的修復(fù)過程。(1)有利作用有利作用:通過促進(jìn)通過促進(jìn)NO和和PG的分泌而擴張入球和出球小的分泌而擴張入球和出球小動脈動脈, 增加腎血流量增加腎血流量;通過抑制凋亡而降低腎缺血再灌注損傷的炎癥通過抑制凋亡而降低腎缺血再灌注損傷的炎癥過程；過程；刺激缺血損傷后腎小管上皮再生。刺激缺血損傷后腎小管上皮再生。(2)不利作用不利作用:半衰期短，在循環(huán)中清除快半衰期短，在循環(huán)中清除快;

29、系統(tǒng)應(yīng)用可增加副作用。系統(tǒng)應(yīng)用可增加副作用。目前認(rèn)為生長因子在臨床上尚未取得明顯療效。目前認(rèn)為生長因子在臨床上尚未取得明顯療效。將來的治療措施應(yīng)是設(shè)計出對損害器官組織特異將來的治療措施應(yīng)是設(shè)計出對損害器官組織特異性的生長因子載體，既能避免副作用，能發(fā)揮生性的生長因子載體，既能避免副作用，能發(fā)揮生物學(xué)潛能。物學(xué)潛能。目前對目前對AKIAKI藥物防治的總體藥物防治的總體策略策略 去除病因、營養(yǎng)支持、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、防治去除病因、營養(yǎng)支持、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、防治并發(fā)癥是藥物發(fā)揮作用的基礎(chǔ)；并發(fā)癥是藥物發(fā)揮作用的基礎(chǔ)； 慎用袢利尿劑慎用袢利尿劑，腎保護(hù)作用尚不能肯定，且由，腎保護(hù)作用尚不能肯定，且由于利

30、尿而加劇低血容量可能抵消其有益作用；于利尿而加劇低血容量可能抵消其有益作用； 慎用甘露醇慎用甘露醇，由于保護(hù)作用不確切，而加劇低，由于保護(hù)作用不確切，而加劇低血容量和提高髓質(zhì)氧耗量可能抵消有益作用。血容量和提高髓質(zhì)氧耗量可能抵消有益作用。 腎臟劑量腎臟劑量多巴胺多巴胺應(yīng)用對動物應(yīng)用對動物AKI有防治作用，有防治作用，但臨床效果尚但臨床效果尚不確切不確切； 心鈉素、心鈉素、生長因子生長因子及細(xì)胞因子在防治及細(xì)胞因子在防治AKI有一有一定作用，但有說服力的定作用，但有說服力的臨床資料尚少臨床資料尚少，其確切，其確切作用未能最后證實；作用未能最后證實； CCB可能對腎移植相關(guān)可能對腎移植相關(guān)AKI有

31、效，而對其它的有效，而對其它的AKI 的預(yù)防和治療作用不肯定。的預(yù)防和治療作用不肯定。急性腎損傷的透析治療急性腎損傷的透析治療單純單純AKI透析治療的指征透析治療的指征 （Glassock 2001Glassock 2001）1.1.液體負(fù)荷過度（肺水腫）液體負(fù)荷過度（肺水腫）2.2.高鉀血癥（血清鉀高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L6.5mmol/L）3.3.代謝性酸中毒（血代謝性酸中毒（血pHpH7.157.15）4.4.伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉120mmol/L120mmol/L）5.5.心包炎心包炎6.6.腦?。ň皴e亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷）腦

32、病（精神錯亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷）7.7.尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀8.8.高分解代謝（血尿素氮每日升高高分解代謝（血尿素氮每日升高30mg/dl30mg/dl，血肌，血肌酐酐2.0mg/dl2.0mg/dl）9.9.清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒）清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒）10.10. 嚴(yán)重尿毒癥導(dǎo)致出血嚴(yán)重尿毒癥導(dǎo)致出血* 血肌酐不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與腎性血肌酐不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與腎性AKIAKI 腎前性氮質(zhì)血癥血肌酐可達(dá)腎前性氮質(zhì)血癥血肌酐可達(dá)1149.2mol/L1149.2mol/L* 血肌酐不是血肌酐不是GFRGFR的良好指標(biāo)的良好指標(biāo)AKIAKI時水腫影響

33、肌酐的容量分布時水腫影響肌酐的容量分布GFRGFR降低時腎小管分泌肌酐增多降低時腎小管分泌肌酐增多* AKIAKI是非穩(wěn)定狀態(tài)是非穩(wěn)定狀態(tài)肌酐生成、容量分布和排泄（殘余腎功能）達(dá)肌酐生成、容量分布和排泄（殘余腎功能）達(dá)到平衡時，血肌酐才保持在穩(wěn)定水平，此需一到平衡時，血肌酐才保持在穩(wěn)定水平，此需一周時間周時間早、晚期腎替代治療指征早、晚期腎替代治療指征早期腎替代治療指征早期腎替代治療指征*發(fā)生發(fā)生AKIAKI后血肌酐后血肌酐 310mol/L310mol/L*在充分補充血容量的同時，用大劑量速尿（一次量在充分補充血容量的同時，用大劑量速尿（一次量400mg400mg）后）后6 6小小時內(nèi)尿量無

34、增多時內(nèi)尿量無增多*合并全身炎癥反應(yīng)性綜合征或敗血癥時合并全身炎癥反應(yīng)性綜合征或敗血癥時晚期腎替代治療指征晚期腎替代治療指征*水鈉潴留嚴(yán)重，出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等水鈉潴留嚴(yán)重，出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等*血鉀血鉀6.5mmol/L6.5mmol/L或心電圖提示高鉀或心電圖提示高鉀*高分解代謝型，每日高分解代謝型，每日BUNBUN上升上升14.3mmol/L14.3mmol/L，血肌酐上升，血肌酐上升177mol/L177mol/L；非高分解代謝型，血肌酐；非高分解代謝型，血肌酐442mol/L442mol/L*少尿或無尿少尿或無尿4848小時以上小時以上早、晚期腎替代治療對創(chuàng)傷后早、晚期腎替代

35、治療對創(chuàng)傷后AKIAKI病人預(yù)后的影響病人預(yù)后的影響復(fù)雜性復(fù)雜性AKI腎替代治療的指征腎替代治療的指征 腎替代治療的目的腎替代治療的目的 *維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定維持水電解質(zhì)、酸堿和其他溶質(zhì)的穩(wěn)定*防止腎進(jìn)一步損傷防止腎進(jìn)一步損傷*促進(jìn)腎臟的恢復(fù)促進(jìn)腎臟的恢復(fù)*為其他支持療法創(chuàng)造條件，因此近年提出為其他支持療法創(chuàng)造條件，因此近年提出腎臟替代腎臟替代治治療與療與器官支持器官支持治療（治療（organ supportorgan support）兩個概念。）兩個概念。 * 威脅生命的指征威脅生命的指征 高鉀血癥高鉀血癥 酸中毒酸中毒 肺水腫肺水腫* 尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥并發(fā)癥* 控制溶質(zhì)水

36、平控制溶質(zhì)水平* 清除液體清除液體* 調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡 腎臟替代治療的指征腎臟替代治療的指征* 營養(yǎng)補充營養(yǎng)補充* 充血性心力衰竭時清除液體充血性心力衰竭時清除液體* 心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)* 敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡* 腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸* 治療治療ARDSARDS時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)質(zhì)* MODSMODS時的液體平衡時的液體平衡* 擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì) 器官支持治療指征器官支

37、持治療指征AKIAKI時透析方式的選擇時透析方式的選擇指指 征征臨床診斷臨床診斷透析方式透析方式單純單純AKIAKI腎毒性抗生素腎毒性抗生素IHDIHD、PDPD清除液體清除液體心源性休克，心肺旁路心源性休克，心肺旁路SCUFSCUF、CVVHCVVH尿毒癥尿毒癥復(fù)雜的急性腎損傷復(fù)雜的急性腎損傷CRRTCRRT（CVVHDCVVHD、CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）、）、IHDIHD顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下出血蛛網(wǎng)膜下出血肝腎綜合征肝腎綜合征CRRTCRRT（CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）休克休克敗血癥、敗血癥、ARDSARDSCRRTCRRT（CVVHCVVH、

38、CVVHDFCVVHDF）營養(yǎng)營養(yǎng)燒傷燒傷CRRTCRRT（CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF、CVVHCVVH）中毒中毒茶堿、巴比妥茶堿、巴比妥HPHP、IHDIHD、CVVHDCVVHD電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重高鉀血癥嚴(yán)重高鉀血癥 IHDIHD、CVVHDCVVHDAKIAKI時的透析劑量與頻率時的透析劑量與頻率* AKIAKI為非穩(wěn)定狀態(tài)且呈負(fù)氮平衡為非穩(wěn)定狀態(tài)且呈負(fù)氮平衡* 應(yīng)用血管活性藥物改變了尿素分布容積應(yīng)用血管活性藥物改變了尿素分布容積* 實際透析劑量低于醫(yī)囑劑量實際透析劑量低于醫(yī)囑劑量對透析的耐受性差，低血壓時降低血流量對透析的耐受性差，低血壓時降低血流量無肝素透析

39、無肝素透析血管通路的再循環(huán)血管通路的再循環(huán)透析后尿素反跳，透析后透析后尿素反跳，透析后3030分鐘仍未消失分鐘仍未消失Results of RENALwhat is the optimal CRRT target dose John A. Kellum and Claudio Ronconature reviews nephrology，news & views透析頻率對透析頻率對AKIAKI預(yù)后的影響預(yù)后的影響病人特點病人特點隔日透析組（隔日透析組（n=72）每日透析組（每日透析組（n=74）年齡（歲）年齡（歲）611459 13性別（男性別（男/女）女）40/3240/34ICU（

40、內(nèi)科（內(nèi)科/外科）外科）44/2842/32AKI原因原因 n（%） 低血壓低血壓42（58）37（50） 敗血癥敗血癥23（32）30（41） 腎毒性腎毒性7（10）7（9）尿素氮（尿素氮（mg/dl）91 1381 16血肌酐（血肌酐（mg/dl）4.9 1.44.6 1.0少尿少尿 n（%）31（43）36（49）APACHE 85 989 7Schiffl NEJM 2002，346：305血液透析的特點血液透析的特點特點特點隔日透析隔日透析每日透析每日透析每次透析時間（每次透析時間（h） 0.4血流量（血流量（ml/min） 243 25248 45透析劑量透析劑量

41、 醫(yī)囑醫(yī)囑 kt/V1.21 0.091.19 0.11 實際實際 kt/V0.94 0.110.92 0.16 每周每周 kt/V3.0 0.65.8 0.4兩種透析方法的預(yù)后兩種透析方法的預(yù)后隔日透析隔日透析（n=80）每日透析每日透析（n=80）P值值死亡率死亡率 n（%）37（46）22（28）0.01AKI恢復(fù)（恢復(fù)（d）1669 20.001死亡相對危險性（死亡相對危險性（odd ratioodd ratio）多因素邏輯回歸分析多因素邏輯回歸分析變數(shù)變數(shù)死亡相對危險性死亡相對危險性（95%CI）P值值隔日透析（比每日透析）隔日透析（比每日透析） 3.92（1.689.18）0.00

42、2APACHE 積分積分1.06（1.011.12）0.02少尿（比尿量正常）少尿（比尿量正常）3.02（1.356.77）0.007敗血癥（比無敗血癥）敗血癥（比無敗血癥）3.27（6.437.50）0.005結(jié)結(jié) 論論* 70kg70kg體重病人，如欲維持體重病人，如欲維持BUNBUN在在80mg/dl80mg/dl每周需每周需透析透析4.44.4次。次。BUNBUN在在60mg/dl60mg/dl，每周需透析，每周需透析6.06.0次次（clarkclark）* 本組平均體重為本組平均體重為72kg72kg，每日透析組每周透析，每日透析組每周透析6.26.2次次* 危重危重AKIAKI病

43、人不宜用隔日透析治療病人不宜用隔日透析治療急性腎損傷時的營養(yǎng)支持急性腎損傷時的營養(yǎng)支持原原 則則* 危重病人不能因伴有危重病人不能因伴有AKIAKI而限制營養(yǎng)支持；而限制營養(yǎng)支持；* 因因MODSMODS引起的氮分解代謝超過引起的氮分解代謝超過AKIAKI本身；本身；* 腎臟替代治療對分解代謝的影響很小。腎臟替代治療對分解代謝的影響很小。ARFARF時營養(yǎng)物質(zhì)的需求時營養(yǎng)物質(zhì)的需求* 非高分解代謝蛋白質(zhì)需非高分解代謝蛋白質(zhì)需 0.97-1.3g/kg/d；* 危重及高分解代謝且接受透析治療者（危重及高分解代謝且接受透析治療者（HD、CRRT、PD），蛋白質(zhì)攝入量為），蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/k

44、g/d，最大為，最大為1.5g/kg/d；* 過多蛋白質(zhì)不會改善氮平衡，只會增加含氮廢物生成；過多蛋白質(zhì)不會改善氮平衡，只會增加含氮廢物生成；* 能量不宜超過基礎(chǔ)能量消耗（能量不宜超過基礎(chǔ)能量消耗（25-30kcal/kg/d）的）的130%，即即35kcal/kg/d。營養(yǎng)補充營養(yǎng)補充個體化，依據(jù)蛋白分解程度分為三類個體化，依據(jù)蛋白分解程度分為三類* 無高分解代謝：尿尿素氮排出量無高分解代謝：尿尿素氮排出量( UNA)比氮攝入量高，比氮攝入量高，但但5g/d，如腎毒性物質(zhì)致，如腎毒性物質(zhì)致AKI，口服補充即可。，口服補充即可。* 中度高分解代謝中度高分解代謝 ：UNA比氮攝入量高比氮攝入量高

45、5-10g/d，常合并，常合并感染、創(chuàng)傷，需鼻飼或靜脈補給。感染、創(chuàng)傷，需鼻飼或靜脈補給。* 嚴(yán)重高分解代謝嚴(yán)重高分解代謝 ：UNA比氮攝入量高比氮攝入量高10g/d以上，見于以上，見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和MODS，需鼻飼或全靜脈營養(yǎng)。，需鼻飼或全靜脈營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的原則營養(yǎng)支持的原則* 蛋白質(zhì)攝入量蛋白質(zhì)攝入量1.5g/kg/d1.5g/kg/d 非蛋白熱量要滿足蛋白質(zhì)合成的要求，補充非蛋白熱量要滿足蛋白質(zhì)合成的要求，補充熱量消耗熱量消耗* AKIAKI的營養(yǎng)支持與危重病人無區(qū)別的營養(yǎng)支持與危重病人無區(qū)別* 胃腸道仍是補充營養(yǎng)的最好途徑，即使口服小胃腸道仍是補充營養(yǎng)的最好途徑，即

46、使口服小量也有利于恢復(fù)腸道功能量也有利于恢復(fù)腸道功能* 全靜脈營養(yǎng)僅用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良或不能進(jìn)食超全靜脈營養(yǎng)僅用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良或不能進(jìn)食超過過2 2周以上周以上CRRT在重癥在重癥AKI治療中的觀點治療中的觀點危重癥危重癥AKI的預(yù)后近年來無明顯改善，的預(yù)后近年來無明顯改善，如何應(yīng)用如何應(yīng)用RRT一直爭論不休。一直爭論不休。三個研究，結(jié)論不一三個研究，結(jié)論不一 v Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failu

47、re: a prospective randomized trial. Lancet, 2000，355：26-30 v The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med, 2008 ，359：720 v The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of Continuous Renal-Replacemen

48、t Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med，2009，361：1627-38CVVHCVVH不同劑量對不同劑量對ARFARF預(yù)后的影響預(yù)后的影響前瞻性隨機研究前瞻性隨機研究v ICUICU中中425425例伴例伴ARFARF病人，隨機應(yīng)用病人，隨機應(yīng)用HFHF劑量為劑量為20, 35, 45 20, 35, 45 ml/(kgml/(kg h)h)，終點為停，終點為停HFHF后后1515天的存活率，意向分析天的存活率，意向分析v 結(jié)果結(jié)果20, 35, 45ml20, 35, 45ml組的存活率分別為組的存活率分別為4141，5757和

49、和5858，2020與與35ml35ml組之間組之間P=0.007P=0.007，2020與與45ml45ml組之間組之間P=0.013P=0.013，3535與與45ml45ml組之間無差異，組之間無差異，P=0.87P=0.87v 35ml35ml組中膿毒血癥組中膿毒血癥1717例，存活例，存活3 3例（例（1818） 45 ml45 ml組中膿毒血癥組中膿毒血癥1515例，存活例，存活7 7例（例（4747） 病例少，無法定論病例少，無法定論 Ronco，Lancet 2000，356：2620 ml/ h.kg(group 1) 35 ml/ h.kg(group 2) Lancet

50、2000，355：26-3045 ml/ h.kg(group 3)v論文是單中心研究論文是單中心研究 v病例中膿毒血癥只占病例中膿毒血癥只占1515，世界其他，世界其他ICUICU中膿毒血癥的中膿毒血癥的發(fā)生率為發(fā)生率為5050-60-60 v研究持續(xù)了研究持續(xù)了5 5年（年（1994-19991994-1999）。最后）。最后2 2年，膿毒血癥治年，膿毒血癥治療有很大進(jìn)展，預(yù)后有所改善。該文無輔助治療資料療有很大進(jìn)展，預(yù)后有所改善。該文無輔助治療資料v研究的主要終點，治療后研究的主要終點，治療后1515天存活率，是未證實的終點天存活率，是未證實的終點v增加超濾后如何解決營養(yǎng)物質(zhì)丟失增加超濾

51、后如何解決營養(yǎng)物質(zhì)丟失 BellomoBellomo對對RoncoRonco發(fā)表在發(fā)表在LancetLancet論文的評價論文的評價Kidney Int 2006，70：1202ATN研究研究v美國退伍軍人管理局和美國退伍軍人管理局和NIH ARFNIH ARF研究網(wǎng)組織的前瞻性、研究網(wǎng)組織的前瞻性、多中心、隨機（隨機比多中心、隨機（隨機比1 1：1 1）、平行對照研究）、平行對照研究（2003-20072003-2007）v主要終點：主要終點：6060天全因死亡率天全因死亡率 次要終點：院內(nèi)死亡和腎功能恢復(fù)（完全恢復(fù)次要終點：院內(nèi)死亡和腎功能恢復(fù)（完全恢復(fù)ScrScr高于基礎(chǔ)值高于基礎(chǔ)值0.

52、5mg/dl0.5mg/dl以下，部分恢復(fù)為高于基礎(chǔ)值以下，部分恢復(fù)為高于基礎(chǔ)值0.5mg/dl0.5mg/dl以上但不依賴透析）以上但不依賴透析）v其他終點：腎替代治療時間、住其他終點：腎替代治療時間、住ICUICU天數(shù)、無非腎器天數(shù)、無非腎器官衰竭天數(shù)官衰竭天數(shù)v強化治療組強化治療組 血流動力學(xué)穩(wěn)定（血流動力學(xué)穩(wěn)定（SOFA CVS積分積分0-2） IHD 6次次/W，每次，每次Kt/V目標(biāo)值目標(biāo)值1.2-1.4 血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血流動力學(xué)不穩(wěn)定（SOFA CVS積分積分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液（透析液+超濾液）或超濾液）或SLED 6次次/W，每次，每次Kt/

53、V目標(biāo)值目標(biāo)值1.2-1.4v稍強治療組稍強治療組 血流動力學(xué)穩(wěn)定（血流動力學(xué)穩(wěn)定（SOFA CVS積分積分0-2） IHD 3次次/W，每次，每次Kt/V目標(biāo)值目標(biāo)值1.2-1.4 血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血流動力學(xué)不穩(wěn)定（SOFA CVS積分積分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或或SLED 3次次/W，每次，每次Kt/V目標(biāo)值目標(biāo)值1.2-1.4 血液動力學(xué)穩(wěn)定者治療中發(fā)生不穩(wěn)定時可改用強化治療，待穩(wěn)定血液動力學(xué)穩(wěn)定者治療中發(fā)生不穩(wěn)定時可改用強化治療，待穩(wěn)定后再改回后再改回ATNATN研究研究ATNATN研究結(jié)果研究結(jié)果Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cu

54、mulative Probabilities of Death (Panel A) N Engl J Med. 2008 ， 359： 720NEJMNEJM配發(fā)配發(fā)BonventreBonventre的社論的社論“Dialysis in Acute Kidney InjuryMore Is Not Better”v血流動力學(xué)穩(wěn)定者，血流動力學(xué)穩(wěn)定者，IHDIHD從從3 3次次/ /日增至日增至6 6次次/ /日，如果日，如果Kt/VKt/V仍維持在仍維持在1.2-1.41.2-1.4并未提高療效。但并不意味透析劑量不并未提高療效。但并不意味透析劑量不重要，因重要，因Kt/V1.2-1.4Kt

55、/V1.2-1.4已大于一般已大于一般IHDIHD（“透析充分透析充分”）。）。v血流動力學(xué)不穩(wěn)定者強化治療（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者強化治療（36.236.228ml/kg28ml/kg h h）并不）并不優(yōu)于稍強治療（優(yōu)于稍強治療（ml/kgh6.1ml/kgh），但也不意味大劑），但也不意味大劑量量CRRTCRRT治療無優(yōu)點。治療無優(yōu)點。v“透析充分透析充分”的概念是廣義的，不單純是劑量。目前的的概念是廣義的，不單純是劑量。目前的腎替代治療未能完全替代腎臟關(guān)鍵功能，如沒有下調(diào)在腎替代治療未能完全替代腎臟關(guān)鍵功能，如沒有下調(diào)在AKIAKI發(fā)病中具有重要作用的炎癥反應(yīng)。發(fā)病中

56、具有重要作用的炎癥反應(yīng)。ATNATN研究得出如下結(jié)論研究得出如下結(jié)論The RENAL studya multicenter, randomized trial, at two levels of intensity, on 90-day mortality among critically ill patients with AKI.CVVHDF with an effluent flow of either 40 ml /kg/h (higher intensity) or 25 ml /kg/h (lower intensity). Of 1508, 747 higher-intensi

57、ty therapy, 761 lower. on primary outcomes 1464 patients (97.1%): 721 in the higher and 743 in the lower.The two had similar baseline characteristics and received treatment for an average of 6.3 and 5.9 days, respectively (P = 0.35). At 90 days after randomization, 322 deaths had occurred in the hig

58、her and 332 deaths in the lower, for a mortality of 44.7% in each group (odds ratio, 1.00; 95% confidence interval CI, 0.81 to 1.23; P = 0.99). At 90 days, 6.8% of survivors in the higher, 4.4% of survivors in the lower, were still receiving RRT (odds ratio, 1.59; 95% CI, 0.86 to 2.92; P = 0.14). Hypophosphatemia was more common in the higher than in the lower (65% vs. 54%, P0.001).The RENAL studyThe RENAL conclusions In critically ill patients with AKI, treatm