檢驗(yàn)科二甲任務(wù)解讀

1、精選文檔 易縣人民醫(yī)院 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審支撐性資料名目 第4.15.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理方法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能供應(yīng)24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)?？剖遥?檢驗(yàn)科 責(zé)任人：王國華評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料預(yù)備4.15.1 臨床檢驗(yàn)科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理方法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能供應(yīng) 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。4.15.1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。主控：門診部【C】1.依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理方法的要求，全院臨床試驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。3.檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性

2、、能夠保證疑難疾病的診斷。4.檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)掩蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5.對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能供應(yīng)的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可托付其他三級(jí)甲等醫(yī)院供應(yīng)服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的托付服務(wù)協(xié)議，必需有室內(nèi)與室間質(zhì)量把握及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款。檢驗(yàn)科Cl 全院臨床試驗(yàn)室集中設(shè)置平面圖C2 檢驗(yàn)項(xiàng)目名目C3 檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程C4 見檢驗(yàn)項(xiàng)目名目C5 與其他檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽署的協(xié)議【B】符合“C”，并1.每年依據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后準(zhǔn)時(shí)推出新項(xiàng)目。2.微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染把握及合理用藥供應(yīng)充分支持。檢驗(yàn)科B1 雙新項(xiàng)目列表，雙新項(xiàng)目管理書B2 微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目列表【A】符合“

3、B”，并1.定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥狀況。2.至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。檢驗(yàn)科A1 看每季度的臨床細(xì)菌耐藥狀況分析A2 檢驗(yàn)與臨床的科問溝通I協(xié)調(diào)制度及記錄表4.15.1.2能供應(yīng)24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。主控：門診部【C】1.能供應(yīng)24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2.急診項(xiàng)目設(shè)臵充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急狀況下診斷治療的需求，又不過度鋪張急診資源。3.明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。檢驗(yàn)科Cl 夜班表，看現(xiàn)場，看夜班檢驗(yàn)報(bào)告C2 急診項(xiàng)目設(shè)置意見表C3 檢驗(yàn)科管理手冊有記載急診

4、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，見門診標(biāo)示，查看檢驗(yàn)報(bào)告單【B】符合“C”，并1.檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急狀況下診療需求，開展必需的常規(guī)檢查。2.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。檢驗(yàn)科B1 檢驗(yàn)科開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目列表B2 查看檢驗(yàn)報(bào)告單【A】符合“B”，并1.開展心肌標(biāo)志物、凝血和感染等指標(biāo)的測定。2.臨床各科對(duì)開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿足度高。檢驗(yàn)科A1 查看檢驗(yàn)項(xiàng)目列表，標(biāo)準(zhǔn)化操作程序A2 查看臨床各科滿足度調(diào)查表4.15.1.3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。主控：門診部【C】1.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2.檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3.檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物

5、價(jià)部門核準(zhǔn)。4.能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有肯定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生大事的應(yīng)急檢測力量和技術(shù)儲(chǔ)備。5.相關(guān)人員知曉履職要求。檢驗(yàn)科藥劑科C1 查看項(xiàng)目所使用的廠家資質(zhì)C2 查看儀器、試劑三證C3 檢驗(yàn)收費(fèi)列表、收費(fèi)室、物價(jià)科表明的檢驗(yàn)收費(fèi)明細(xì)C4 PCR試驗(yàn)室的資質(zhì)、儀器、人員列表C5 詢問現(xiàn)場工作人員【B】符合“C”，并1.職能部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)。2.進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證精確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。門診部1檢驗(yàn)科2Bl 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單B2 方

6、法學(xué)驗(yàn)證記錄【A】符合“B”，并1.儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2.項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。檢驗(yàn)科藥劑科A1 看儀器、試劑三證A2 看收費(fèi)清單4.15.1 臨床檢驗(yàn)科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理方法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能供應(yīng) 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。4.15.1.4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。主控：檢驗(yàn)科【C】1.有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2.新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。（3）評(píng)估新項(xiàng)目開展的意義。（4）評(píng)估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊

7、全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)狀況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案狀況。門診部檢驗(yàn)科藥劑科財(cái)務(wù)科2（6）C1 雙新項(xiàng)目管理書C2 雙新項(xiàng)目開展前的預(yù)備資料【B】符合“C”，并1.有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理。2.有職能部門監(jiān)管記錄。檢驗(yàn)科1門診部2B1 新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤記錄，臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性意見的記錄B2 雙新項(xiàng)目管理書有主管部門即醫(yī)務(wù)科蓋章，醫(yī)務(wù)科有記錄【A】符合“B”，并新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量供應(yīng)支持。門診部檢驗(yàn)科A 雙新項(xiàng)目管理書，雙新前后的調(diào)查資料4.15.2 有試驗(yàn)室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。4

8、.15.2.1有試驗(yàn)室平安管理制度和流程。主控：檢驗(yàn)科【C】1.檢驗(yàn)科主任為試驗(yàn)室平安責(zé)任人。2.有試驗(yàn)室平安管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的平安準(zhǔn)則。3.保存完整的平安記錄。4.開展平安制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。檢驗(yàn)科Cl 檢驗(yàn)科管理手冊明確標(biāo)示檢驗(yàn)科主任為試驗(yàn)室平安責(zé)任人C2 檢驗(yàn)科管理手冊C3 查看平安記錄C4 生物平安培訓(xùn)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄【B】符合“C”，并1.各試驗(yàn)室設(shè)置平安員，負(fù)責(zé)各個(gè)場所的平安。2.保存完整的各項(xiàng)平安相關(guān)活動(dòng)記錄。檢驗(yàn)科B1 看生物平安管理手冊，明確規(guī)定試驗(yàn)室生物平安員B2 查看各項(xiàng)記錄【A】符合“B”，并

9、嚴(yán)格執(zhí)行平安規(guī)程，定期進(jìn)行平安檢查，定期爭辯平安管理，保障試驗(yàn)室平安，各項(xiàng)記錄完整。檢驗(yàn)科A 查看平安督查記錄4.15.2.2試驗(yàn)室進(jìn)行生物平安分區(qū)并合理支配工作流程以避開交叉污染。主控：門診部【C】1.試驗(yàn)室生物平安分區(qū)合理，有明確的試驗(yàn)室生物平安等級(jí)標(biāo)志。2.合理設(shè)計(jì)工作流程以避開交叉污染。檢驗(yàn)科院感科C1 查看現(xiàn)場分區(qū)、各區(qū)的標(biāo)識(shí)C2 查看現(xiàn)場分區(qū)【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督檢查。檢驗(yàn)科門診部2B1 查看現(xiàn)場門禁B2 門診部督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋單【A】符合“B”，并開展 1. 無違規(guī)狀況。2. 若設(shè)置有結(jié)核檢測試驗(yàn)室，則應(yīng)至少達(dá)到P2試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。（可選）檢驗(yàn)科A

10、1 違規(guī)狀況記錄表A2 查看結(jié)核檢查試驗(yàn)室設(shè)備4.15.2 有試驗(yàn)室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。4.15.2.3試驗(yàn)室配置充分的平安防護(hù)設(shè)施。主控：門診部【C】1.依據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，依據(jù)行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。2.配備洗眼器、沖淋裝臵及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。3.設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)，對(duì)生物平安、防火防爆平安、化學(xué)平安等做出充分警示。4.如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的平安性。（可選）5.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。檢驗(yàn)科院感科4、5總務(wù)科保衛(wèi)科C1 查看個(gè)人防護(hù)材料名目、現(xiàn)場C2 查看各項(xiàng)

11、設(shè)施C3 查看標(biāo)識(shí)C4 無C5 查看生物平安培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.依據(jù)試驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。2.試驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備3.各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常。檢驗(yàn)科1、2總務(wù)科3B1看個(gè)人防護(hù)材料B2有洗手設(shè)備，看現(xiàn)場B3設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄【A】符合“B”，并試驗(yàn)室平安防護(hù)到位，有試驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。檢驗(yàn)科A查看工作人員健康檔案管理制度、試驗(yàn)室平安防護(hù)措施和個(gè)人健康檔案4.15.2.4 有消防平安保障。主控：保衛(wèi)科【C】1.建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2.設(shè)置特地的貯存室、貯存柜。3.指定特地人員負(fù)責(zé)試驗(yàn)室的消防平安。4.定期檢查滅火器的有效期。5.保持平安通道

12、暢通。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科C1 檢驗(yàn)科管理手冊C2 見現(xiàn)場貯存室、貯存柜C3 檢驗(yàn)科管理手冊C4 滅火器定期檢查記錄表C5 查看現(xiàn)場，平安通道暢通【B】符合“C”，并1.定期檢查各種電器，電路是否存在平安隱患。2.對(duì)消防平安檢查發(fā)覺的問題，準(zhǔn)時(shí)整改。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科Bl 消防平安檢查表B2 消防平安檢查表【A】符合“B”，并有關(guān)人員把握消防平安學(xué)問與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科A 消防演練記錄表、消防平安與基本技能培訓(xùn)表4.15.2.5試驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并具體記錄處理過程。主控：門診部【C】1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與

13、處置流程。檢驗(yàn)科院感科Cl 傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案C2 職業(yè)暴露應(yīng)急措施與處理流程培訓(xùn)【B】符合“C”，并對(duì)試驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。檢驗(yàn)科院感科B 職業(yè)暴露的培訓(xùn)、演練記錄表【A】符合“B”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有依據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。檢驗(yàn)科院感科A 職業(yè)暴露登記及隨訪記錄表4.15.2.6試驗(yàn)室制定針對(duì)不同狀況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。主控：院感科【C】1.制訂針對(duì)不同狀況的消毒措施并實(shí)施。2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.有標(biāo)本溢灑處理流程。4.相關(guān)人員把握消毒方法與消毒用品的使用。檢驗(yàn)科院

14、感科C1 生物平安手冊C2 消毒用品有效性監(jiān)測表C3 生物平安手冊C4 消毒方法與消毒用品的使用方法培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.保留各種消毒記錄，記錄完整。2.定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測。3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。檢驗(yàn)科1、2院感科2、3Bl 見各類消毒記錄B2 消毒用品有效性監(jiān)測表B3 主管部門定期檢查、分析、反饋表【A】符合“B”，并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。檢驗(yàn)科院感科A見感控處監(jiān)測結(jié)果分析4.15.2 有試驗(yàn)室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。4.15.2.7試驗(yàn)室廢棄物、廢水的處臵符合要求。主控：門診部【C】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定試

15、驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。檢驗(yàn)科院感科C 生物平安手冊關(guān)于試驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程【B】符合“C”，并1.有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。檢驗(yàn)科1院感科2B1 生物平安手冊指出明確的責(zé)任人B2 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并試驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染大事發(fā)生。檢驗(yàn)科A 廢棄物登記資料4.15.2.8試驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并支配專人進(jìn)行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）主控：門診部【C】1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2.微生物試驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。檢驗(yàn)科院

16、感科C1 檢驗(yàn)科管理手冊C2 檢驗(yàn)科管理手冊明確規(guī)定微生物試驗(yàn)室人員職責(zé)【B】符合“C”，并1.樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。檢驗(yàn)科1、2院感科3Bl 樣本采集記錄表B2 微生物菌種、毒株遺失、溢灑應(yīng)急預(yù)案B3 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并試驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外大事發(fā)生。檢驗(yàn)科A 查看記錄4.15.2.9試驗(yàn)室建立化學(xué)危急品的管理制度。主控：門診部、保衛(wèi)科【C】1.建立化學(xué)危急品的管理制度。2.建立化學(xué)危急品清單和平安數(shù)據(jù)表。3.指定特地的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用狀況做具體記錄。4.有化學(xué)危急

17、品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率95%。檢驗(yàn)科院感科保衛(wèi)科Cl 檢驗(yàn)科管理手冊C2 見化學(xué)危急品清單C3 看現(xiàn)場、化學(xué)危急品領(lǐng)用記錄表 C4 見化學(xué)危急品好處與暴露的應(yīng)急預(yù)案C5 相關(guān)預(yù)案、制度的培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場詢問工作人員【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)管的記錄。院感科保衛(wèi)科B 主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并針對(duì)監(jiān)管狀況，持續(xù)改進(jìn)危急品管理工作。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科A 持續(xù)改進(jìn)記錄4.15.3 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量把握活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4.15.3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。主控：門診部【C】1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與力量

18、要求。2.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后，持證上崗。3.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)試驗(yàn)室、HIV 初篩試驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（可選）人力資源部檢驗(yàn)科門診部1C1 臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與力量要求文件、規(guī)定、專業(yè)技術(shù)任職資格證書C2 大型生化分析儀操作人員考核記錄，上崗證C3 PCR、HIV初篩試驗(yàn)室培訓(xùn)證書【B】符合“C”，并1.生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。2.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)試驗(yàn)室、HIV 初篩試驗(yàn)室等”，則60%員工持證上崗。（可選）檢驗(yàn)科Bl PCR、H工V J二崗證B2 生化分析儀上崗證【A】符合

19、“B”，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。檢驗(yàn)科A 科室負(fù)責(zé)人職稱證書4.15.3.2不同試驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。主控：門診部【C】1.不同試驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。2.選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、閱歷豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)力量的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量把握工作及結(jié)果解釋工作。門診部1檢驗(yàn)科C1 見上崗、輪崗、培訓(xùn)考核記錄、授權(quán)文件C2 見授權(quán)書【B】符合“C”，并1.對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。2.有職能部門監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。檢驗(yàn)科1門診部2B1 授權(quán)變動(dòng)文件B2 職能部門督查表

20、、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋單【A】符合“B”，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。門診部檢驗(yàn)科A 培訓(xùn)考核記錄4.15.4 檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、精確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。4.15.4.1保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的精確性。主控：門診部【C】試驗(yàn)室應(yīng)接受量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，力量驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，試驗(yàn)室間的比對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的精確性。檢驗(yàn)科C 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào)表【B】符合“C”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量。檢驗(yàn)科B 室內(nèi)質(zhì)控表、室間質(zhì)評(píng)回執(zhí)【A】符合“B”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量把握目標(biāo)。檢驗(yàn)科A 室問質(zhì)評(píng)成果單、獎(jiǎng)狀4.15.4.2嚴(yán)

21、格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。主控：門診部【C】1.嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2.指定閱歷豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)力量較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。檢驗(yàn)科C1 雙簽字見報(bào)告單C2 報(bào)告單審核表【B】符合“C”，并1.審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯(cuò)誤。2.對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3.制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。檢驗(yàn)科B1 不合格樣本登記表B2 不合格樣本登記表B3 復(fù)檢制度、復(fù)檢記錄【A】符合“B”，并有依據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。檢驗(yàn)科A 整改措施4.15.4.3檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。主控：門診部

22、【C】1.嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT）。2.定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。3.明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間；供應(yīng)預(yù)約檢測。檢驗(yàn)科C1 檢驗(yàn)科管理手冊明確表明TATC2 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間評(píng)估表C3 特殊項(xiàng)目清單及出具報(bào)告的時(shí)間【B】符合“C”，并1.臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告。2.生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告。3.微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日。4.時(shí)限符合率90%。檢驗(yàn)科B1 檢驗(yàn)科管理手冊B2 檢驗(yàn)科管理手冊B3 檢驗(yàn)科管理手冊B4 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間評(píng)估表【A】符合“B”，并對(duì)存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。檢

23、驗(yàn)科A 持續(xù)改進(jìn)表4.15.4.4檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一。主控：門診部【C】1.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。2.報(bào)告單供應(yīng)中文或中英文對(duì)比的檢測項(xiàng)目名稱。3.檢驗(yàn)報(bào)告接受國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推舉單位，并供應(yīng)參考范圍。4.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。5.有雙簽字。檢驗(yàn)科C1 見檢驗(yàn)報(bào)告單C2 見檢驗(yàn)報(bào)告單C3 見檢驗(yàn)報(bào)告單C4 見檢驗(yàn)報(bào)告單C5 見檢驗(yàn)報(bào)告單【B】符合“C”，并1.科室有特地人員定期自查、反饋、整改。2.有職能部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施。檢驗(yàn)科1門診部2B1 報(bào)告單自查反饋表B2 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改

24、進(jìn)清單【A】符合“B”，并檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%。檢驗(yàn)科A 見檢驗(yàn)報(bào)告單、報(bào)告單自查反饋表4.15.4.5試驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。主控：門診部【C】1.試驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），準(zhǔn)時(shí)接受臨床詢問。2.試驗(yàn)室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)資料等）宣揚(yáng)新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問。檢驗(yàn)科藥劑科C1 檢驗(yàn)與臨床溝通機(jī)制、登記表C2 檢驗(yàn)資訊【B】符合“C”，并定期對(duì)詢問狀況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問題，開展培訓(xùn)。檢驗(yàn)科1、3藥劑科2B 詢問和溝通信息總結(jié)表、針對(duì)性的培訓(xùn)記錄表【A】符合“B”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)

25、會(huì)議制度，每年12次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。藥劑科1檢驗(yàn)科A 科問協(xié)調(diào)會(huì)議制度每年12次，看記錄表4.15.5 有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果精確合法。4.15.5.1有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果精確合法。主控：門診部【C】1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2.專人管理，有明確的崗位職責(zé)。檢驗(yàn)科C1 試劑與校準(zhǔn)品管理制度。（檢驗(yàn)科預(yù)備）C2 試劑與校準(zhǔn)品管理崗位職責(zé)。（檢驗(yàn)科預(yù)備）【B】符合“C”，并1.試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)院統(tǒng)一選購，途徑合法。3.有使用登記制度。檢驗(yàn)科B1 試劑與校準(zhǔn)品的三證資質(zhì)B2 物資供應(yīng)科統(tǒng)一招標(biāo)、選購B3 使用登記制度及登

26、記本【A】符合“B”，并1.試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。2.無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的精確性的狀況發(fā)生。檢驗(yàn)科A1 試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有批準(zhǔn)文號(hào)A2 試劑和校準(zhǔn)品管理影響檢驗(yàn)結(jié)果的精確性狀況記錄本4.15.6 科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參與室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量把握。4.15.6.1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量把握人員組成質(zhì)量與平安管理小組，制定質(zhì)量與平安管理方案和質(zhì)量把握指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。主控：門診部【C】1.由科主任與具備

27、資質(zhì)的質(zhì)量把握人員組成質(zhì)量與平安管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可掩蓋各試驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2.有質(zhì)量與平安管理工作方案并組織實(shí)施。3.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4.有質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。檢驗(yàn)科Cl 質(zhì)量與平安管理小組、成員、職責(zé)C2 質(zhì)量與平安管理工作方案C3 見質(zhì)量體系文件C4 質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)C5 崗位職責(zé)培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場詢問工作人員【B】符合“C”，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)掩蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。檢驗(yàn)科B 見質(zhì)量體系文件【A】符合“B”，并有質(zhì)量與平安管理完整資料，體

28、現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。檢驗(yàn)科A 質(zhì)量與平安管理資料4.15.6.2有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南.交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間把握等相關(guān)制度。主控：門診部【C】1.試驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染把握部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以便利獵取。2.試驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3.對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查。4.標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5.對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。檢驗(yàn)科護(hù)理部1、3、5院感科1臨床各科室1、5C1 標(biāo)本采集運(yùn)輸指南或標(biāo)本采集手冊C2 標(biāo)本采集運(yùn)輸指南或標(biāo)本采集手冊C3

29、檢驗(yàn)新LIS網(wǎng)絡(luò)可對(duì)標(biāo)本全程跟蹤C(jī)4 廢棄標(biāo)本記錄表、冰箱溫度記錄表C5 培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.試驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。2.依據(jù)監(jiān)管狀況，針對(duì)存在問題落實(shí)整改措施。檢驗(yàn)科護(hù)理部院感科B1 見護(hù)理部、院感辦的監(jiān)管記錄B2 落實(shí)整改記錄表【A】符合“B”，并1.標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。2.標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。護(hù)理部1臨床各科室檢驗(yàn)科2A1 標(biāo)本交接記錄、不合格標(biāo)本登記表A2 標(biāo)本簽收記錄本4.15.6 科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展

30、室內(nèi)質(zhì)控、參與室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量把握。4.15.6.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。主控：門診部【C】1.室內(nèi)質(zhì)控掩蓋試驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2.保證每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3.制定試驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)章。4.室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5.室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量把握流程。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量把握流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量把握流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量把握流程。（5）接受質(zhì)量把握鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒定的試驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。檢驗(yàn)科C1 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目C2 室內(nèi)質(zhì)控表C3 質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書C4 見室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告C5 室內(nèi)質(zhì)控，依據(jù)分組歸類、相關(guān)記錄【B】符合“C”，并1.定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2.有效處理失控，應(yīng)具體分析失控緣由，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施。檢驗(yàn)科B1 室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)B2 失控分析表【A】符合“B”，并1.室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。2.依據(jù)失控緣由分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。檢驗(yàn)科A 室內(nèi)質(zhì)控文件、資料、失控緣由分析、改進(jìn)措施4.15.6.4參與室間質(zhì)評(píng)或力量驗(yàn)證活動(dòng)。主控：門診部【C】1.參與本區(qū)域室間質(zhì)量評(píng)價(jià)或力