檢驗(yàn)科管理制度、應(yīng)急預(yù)案、崗位職責(zé)學(xué)習(xí)

1、1234567891011121314151617181920212223242526272829303132檢驗(yàn)科上崗輪崗管理制度檢驗(yàn)科工作制度檢驗(yàn)科值班與交接班制度（）檢驗(yàn)科急查檢驗(yàn)管理制度檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度檢驗(yàn)科查對(duì)制度（）檢驗(yàn)科標(biāo)本管理制度檢驗(yàn)科不合格樣本管理制度（）檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控工作制度（）檢驗(yàn)科室間質(zhì)評(píng)管理制度檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)檢制度檢驗(yàn)報(bào)告管理制度（） 檢驗(yàn)科試劑管理制度檢驗(yàn)科儀器設(shè)備管理制度檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)管理制度檢驗(yàn)科安全管理制度檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品管理制度檢驗(yàn)科消毒管理制度（）檢驗(yàn)科職業(yè)安全防護(hù)制度檢驗(yàn)科職工技術(shù)及健康檔案管理制度 檢驗(yàn)科廢物處置管理制度檢驗(yàn)科菌（毒）種管理制度檢驗(yàn)科醫(yī)院感染

2、監(jiān)測制度檢驗(yàn)科與臨床溝通制度（）檢驗(yàn)科危急值報(bào)告與管理制度（） 檢驗(yàn)科新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度（） 檢驗(yàn)科外包項(xiàng)目管理制度檢驗(yàn)科差錯(cuò)事故及投訴處理制度 檢驗(yàn)科窗口服務(wù)規(guī)范及流程檢驗(yàn)科職工教學(xué)培訓(xùn)管理制度檢驗(yàn)科職工外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議管理制度 檢驗(yàn)科外來進(jìn)修、實(shí)習(xí)管理制度33 檢驗(yàn)科科研管理制度34 檢驗(yàn)科醫(yī)療安全（不良）事件管理及報(bào)告流程（）35 檢驗(yàn)科考核制度36 檢驗(yàn)科績效工資及獎(jiǎng)罰管理制度37檢驗(yàn)科應(yīng)急預(yù)案 3838 檢驗(yàn)科組織機(jī)構(gòu)（崗位職責(zé)） 47檢驗(yàn)科上崗輪崗管理制度一、從事臨床檢驗(yàn)工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)大專以上學(xué)歷, 并取得醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二、新職工進(jìn)科前3

3、 個(gè)月為學(xué)習(xí)期，接受崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)院和科室規(guī)章制度、質(zhì)量管理體系文件、安全防護(hù)等。熟悉科內(nèi)相關(guān)制度和各種操作、診療常規(guī)和作業(yè)指導(dǎo)書，明確職責(zé)，掌握各種檢驗(yàn)樣本的采集、保存、檢驗(yàn)方法。新職工崗前培訓(xùn)納入到科室培訓(xùn)計(jì)劃中，由教學(xué)培訓(xùn)管理組負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)大綱，并組織實(shí)施。三、新職工崗前培訓(xùn)完成，接受考核合格，并取得專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的正式上崗，由科主任授權(quán)相應(yīng)工作。暫未取得專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，可參加科室輔助工作，無報(bào)告簽發(fā)權(quán)。四、為保證科室基礎(chǔ)工作的開展和滿足門診、急診、兒童醫(yī)院化驗(yàn)室的一線工作需要，初、中級(jí)技術(shù)人員原則上不固定崗位，每年初由科主任安排在各專業(yè)組間輪換，每年根據(jù)實(shí)

4、際工作情況確定輪換人員數(shù)量和名單。五、除因科室具體工作需要，取得任職資格證的40 歲以下檢驗(yàn)技術(shù)人員均需參加科室夜班工作；40 歲以上人員自愿參加。六、科室女職工在不違反計(jì)生政策前提下，從懷孕第7 個(gè)月起至哺乳期結(jié)束（孩子滿周歲） ，可以不參與科室夜班工作。七、高級(jí)技術(shù)人員相對(duì)固定專業(yè)工作。八、特殊崗位的上崗人員需取得規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)，如基因?qū)嶒?yàn)室、艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室、生殖醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室等。九、科室工作人員的工作實(shí)行科主任授權(quán)管理制。科主任授權(quán)各專業(yè)組長每年對(duì)本專業(yè)待上崗人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核合格后，科主任對(duì)其授權(quán)準(zhǔn)予上崗。授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，當(dāng)工作人員崗位發(fā)生變化時(shí)，重新考核和授權(quán)相應(yīng)工作。十、如科室

5、職工有外出長期進(jìn)修需要，需提前向科主任提出申請(qǐng)，科主任根據(jù)科室情況決定是否安排其參加。進(jìn)修結(jié)束后，根據(jù)進(jìn)修及科室實(shí)際情況合理安排崗位，并重新進(jìn)行考核授權(quán)。檢驗(yàn)科工作制度一、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科主任是臨床檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。二、 貫徹落實(shí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法、 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，努力鉆研業(yè)務(wù)，全心全意為病人和臨床服務(wù)。三、檢驗(yàn)科承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗(yàn)工作。有計(jì)劃地對(duì)在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。四、定期討論在貫徹醫(yī)院的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、

6、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施。五、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)。六、接收標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)檢查申請(qǐng)單填寫、采集的標(biāo)本是否合格以及各項(xiàng)信息是否一致，如不符合要求可拒收。不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善處理及保管。七、 嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度，嚴(yán)重異常標(biāo)本和可疑結(jié)果實(shí)行復(fù)檢制度，建立檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告程序，保障醫(yī)療安全。嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部關(guān)于檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間的規(guī)定。八、登記或核對(duì)患者的基本信息，審核檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)登記和檢驗(yàn)報(bào)告單，檢驗(yàn)報(bào)告要雙簽字（單人崗除外）。臨床或病人對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果如果有疑問，及時(shí)查找原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。九、使用的儀器、試劑和耗材

7、由醫(yī)院統(tǒng)一購置, 要求符合國家相關(guān)規(guī)定，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。操作人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期檢查試劑和校準(zhǔn)儀器。十、建立全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度。加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，科內(nèi)質(zhì)量檢查規(guī)范化。改善分析前、后的質(zhì)量管理，加強(qiáng)與臨床溝通。積極參加室間質(zhì)評(píng)，保證室間質(zhì)評(píng)達(dá)標(biāo)。十一、認(rèn)真接受和處理病人和臨床的投訴，提高服務(wù)質(zhì)量。十二、提高生物安全防護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。工作人員嚴(yán)格遵守安全防護(hù)規(guī)程。標(biāo)本按操作程序作好測定、保存處理。嚴(yán)格遵守廢棄物處理的制度，防止醫(yī)院內(nèi)感染及其它生物安全事故。十三、加強(qiáng)與臨床的溝通，積極配合醫(yī)療、科研，引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目，滿足臨床診療活動(dòng)需要。檢驗(yàn)科值班與交接班制度（）為

8、規(guī)范檢驗(yàn)過程控制，保證工作的連續(xù)性，使病人在就診過程中得到及時(shí)、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，制定檢驗(yàn)科值班與交接班制度。科室成立考勤績效管理小組，在分管主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)排班和考勤工作?？记诳冃Ч芾硇〗M職責(zé)見質(zhì)量手冊(cè)“ 組織和管理-5.4.5.15.4.5.2 和 5.4.5.10 ”。一、值班制度1. 值班人員必須取得所在崗位需要的專業(yè)任職資格，具有獨(dú)立應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，未取得任職資格人員不能單獨(dú)值班。2. 每月末首先由科室考勤管理員安排下個(gè)月的夜班值班表，然后各專業(yè)組考勤員根據(jù)夜班表安排本組下個(gè)月的排班，交科室考勤管理員，考勤管理員收集后報(bào)科主任。3. 如職工因特殊情況不能參與下個(gè)月正常值班，需提前告知

9、排班人員。因個(gè)人原因不能按排班表的安排按時(shí)到崗，需自行聯(lián)系替班人員，并報(bào)告專業(yè)組長。4. 值班人員嚴(yán)格按照排班表值班，不得隨意換班。如因特殊情況確需換班，在不影響正常工作前提下，填寫換班申請(qǐng)單，經(jīng)批準(zhǔn)，將申請(qǐng)單交考勤管理組后方可換班。組內(nèi)換班， 需經(jīng)本專業(yè)組組長審批，涉及兩個(gè)專業(yè)組的組間換班，需經(jīng)兩組專業(yè)組長批準(zhǔn)后，報(bào)分管主任審批。未經(jīng)批準(zhǔn)私自換班，原值班人員視同缺勤。5. 值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。因工作需要等暫離工作崗位時(shí)，需向組長或組長指定人員請(qǐng)假，說明去向。如離開崗位時(shí)間超過30 分鐘，需向分管主任請(qǐng)假。夜間值班人員如因工作需要暫離崗位，應(yīng)標(biāo)明去向和聯(lián)系電話。6. 值班人員應(yīng)

10、認(rèn)真做好所在崗位的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。7. 值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)向組長或科主任報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班，以求妥善處理。8. 急診化驗(yàn)室、兒童醫(yī)院化驗(yàn)室實(shí)行24 小時(shí)值班，各班次間做好當(dāng)面交接工作。夜間值班人員要檢查門鈴是否正常工作。發(fā)生緊急情況時(shí)，按檢驗(yàn)科夜間值班應(yīng)急預(yù)案處置。9. 值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理，如造成不良后果，按科室和醫(yī)院的相關(guān)制度處罰。二、交接班制度1. 檢驗(yàn)科各崗位都應(yīng)執(zhí)行交接班制度。2. 急診化驗(yàn)室、兒童醫(yī)院化驗(yàn)室早、中、晚，以及其它各午班崗與下午值班人員間需必須當(dāng)面交接，并共同填寫交接班記錄。3 .交接班過程中，值班檢驗(yàn)

11、人員會(huì)同接班人員檢查儀器是否工作正常，試劑量是否足夠,是否有遺留標(biāo)本，以及其它一切與工作相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題共同處理，必要時(shí)向組長或 分管主任匯報(bào)。4 .交接班人員按交接班記錄表內(nèi)容逐項(xiàng)填寫交接記錄，雙方核實(shí)無誤并簽字后，當(dāng)班人 員方可離開。5 .接班人員要按時(shí)接班，不得拖延接班時(shí)間。如接班人員未到，當(dāng)班人員不得離開。6 .對(duì)因未嚴(yán)格執(zhí)行交接班導(dǎo)致的不良后果，明確責(zé)任，按科室相關(guān)制度處罰。檢驗(yàn)科急查檢驗(yàn)管理制度一、急查檢驗(yàn)工作的要求1 .急查檢驗(yàn)工作24小時(shí)運(yùn)行，檢驗(yàn)人員必須堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守。2 .檢驗(yàn)人員接到急查檢驗(yàn)申請(qǐng)或標(biāo)本后，立即進(jìn)行標(biāo)本的采集、核對(duì)、簽收和信息錄入 工作，而后進(jìn)

12、行檢驗(yàn)。3 .急查樣本檢驗(yàn)完成并審核結(jié)果后，檢驗(yàn)人員及時(shí)發(fā)放報(bào)告單。4 .根據(jù)醫(yī)院工作的實(shí)際情況，為方便臨床，每日正常工作時(shí)間的急查樣本可以送綜合樓 三樓檢驗(yàn)科或急診化驗(yàn)室檢測。非正常工作時(shí)間（中午和晚上）急查樣本送急診化驗(yàn)室 檢測。5 .兒童醫(yī)院的急查樣本由兒童醫(yī)院化驗(yàn)室負(fù)責(zé)檢測，無法檢測的急查項(xiàng)目由急診化驗(yàn)室負(fù)責(zé)檢測。二、急查檢驗(yàn)項(xiàng)目范圍急查檢驗(yàn)項(xiàng)目由檢驗(yàn)科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定，急查檢驗(yàn)項(xiàng)目及報(bào)告時(shí)間見下表：急診檢驗(yàn)項(xiàng)目與結(jié)果報(bào)告時(shí)間列表項(xiàng)目名稱報(bào)告時(shí)間血常規(guī)< 30分鐘尿常規(guī)< 30分鐘大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)< 30分鐘尿妊娠試驗(yàn)（HCG）< 30分鐘血?dú)夥?/p>

13、析< 30分鐘血型鑒定< 30分鐘胃液、嘔吐物等的潛血試驗(yàn)< 30分鐘腦脊液常規(guī)檢查< 60分鐘凝血四項(xiàng)（PTT APTT FIB、TT）< 60分鐘血糖(GLU)< 60分鐘腎功（Urea、Cr）< 60分鐘心肌酶(AST、LDH CK CK-MB< 60分鐘小生化（K+、Ns+、CL-、Ca+、CO2< 60分鐘谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）< 60分鐘谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）< 60分鐘總膽紅素（TBIL）< 60分鐘直接膽紅素（DBIL）< 60分鐘淀粉酶（AMY）（血、尿）< 60分鐘膽堿酯酶（CHE< 60

14、分鐘心肌三合一（TNI、CK-MB質(zhì)量、MYO< 60分鐘降鈣素原（PCT）< 60分鐘C反應(yīng)蛋白（CRP）< 60分鐘D-二聚體< 60分鐘三、綠色通道樣本管理1 .對(duì)綠色通道樣本要優(yōu)先化驗(yàn)，不得推諉。2 .要先化驗(yàn)、登記和發(fā)放報(bào)告，然后聯(lián)系相關(guān)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)交費(fèi)或記賬。3 .對(duì)急性心肌梗死、急性創(chuàng)傷、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、急性心衰、急性腦卒中等重點(diǎn)病種，生化、凝血項(xiàng)目45分鐘內(nèi)發(fā)放報(bào)告。檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度為規(guī)范檢驗(yàn)科質(zhì)量管理，保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，制定本制度。一、本制度用以監(jiān)控和評(píng)價(jià)每項(xiàng)檢驗(yàn)方法的分析過程質(zhì)量，確保病人檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性 和可靠性。二、

15、使用良好的測定方法、設(shè)備、儀器、試劑、材料和輔助品，保證獲得準(zhǔn)確而可靠的 檢驗(yàn)結(jié)果。三、操作人員上崗前應(yīng)仔細(xì)閱讀儀器說明書或接受良好的培訓(xùn)，必須有高度的責(zé)任心和事業(yè)心。四、建立操作手冊(cè)，按此手冊(cè)進(jìn)行檢驗(yàn)操作。所有操作手冊(cè)必須由實(shí)驗(yàn)室主任認(rèn)可、簽名和注明日期。方法的任何改變都必須由主任認(rèn)可、簽名、注明日期。五、檢驗(yàn)科采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的方式保證 每一項(xiàng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。六、在引用新方法對(duì)病人樣品檢驗(yàn)前，應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)方法的下列操作特性進(jìn)行全部 或部分驗(yàn)證：準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾試驗(yàn)、回收試驗(yàn)、特異性，病 人檢驗(yàn)結(jié)果的可報(bào)告范圍、參考范圍等，并建

16、立校準(zhǔn)和控制方法。新方法的材料應(yīng)完整。 由主任認(rèn)可、簽名后方可生效。七、定期進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)和功能檢查，并建立儀器操作手冊(cè)以使設(shè)備、儀器和檢測系統(tǒng)保持完善的實(shí)驗(yàn)性能，保證準(zhǔn)確和可靠的結(jié)果和報(bào)告。八、明確在標(biāo)本采集前對(duì)病人的要求，保證收集符合要求的標(biāo)本。建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、 接收、登記及處理的質(zhì)量管理制度，確保分析前標(biāo)本準(zhǔn)確無誤。九、各專業(yè)組制定測定方法的質(zhì)量控制制度。包括所需的質(zhì)控品的類型、使用頻率、使 用的控制規(guī)則、靶值和控制范圍。每天報(bào)告病人檢驗(yàn)結(jié)果前，質(zhì)控結(jié)果必須在控制下。失控必須有記錄，有糾正措施。保留所有質(zhì)量控制工作的記錄，保存期 5年。質(zhì)控品結(jié)果不在實(shí)驗(yàn)室建立的可接受范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)對(duì)最后

17、一次可接受控制結(jié)果以后的病人結(jié)果作評(píng)價(jià)，確定這些病人結(jié)果是否受影響；必要時(shí)對(duì)這些樣本重新檢測，并召回已發(fā)放的報(bào) 告單，重新發(fā)放結(jié)果準(zhǔn)確的報(bào)告單。十、認(rèn)真參加由國家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心及山東省臨床檢驗(yàn)中心組織的各個(gè)檢驗(yàn)專業(yè)的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃。保留所有記錄材料，原始記錄保存期5年。十一、檢驗(yàn)報(bào)告必須及時(shí)、完整地發(fā)給申請(qǐng)者或患者。若不能在原來規(guī)定的時(shí)間內(nèi)報(bào)告病人結(jié)果，必須根據(jù)病人檢驗(yàn)要求的緊迫程度，采取措施。發(fā)現(xiàn)已報(bào)告的病人結(jié)果有問題時(shí)必須立即通知有關(guān)醫(yī)師和臨床部門并盡快提供已校正的準(zhǔn)確結(jié)果。檢驗(yàn)結(jié)果記錄保存期 5 年。十二、定期征詢臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科結(jié)果的評(píng)價(jià)，及時(shí)糾正潛在引起實(shí)驗(yàn)偏差的趨勢，不

18、斷改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的工作。檢驗(yàn)科查對(duì)制度（）為保障患者安全, 避免醫(yī)療差錯(cuò)，確保檢驗(yàn)科工作人員在檢驗(yàn)前、中、后活動(dòng)中對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，特制定本制度。一、工作人員在實(shí)施檢驗(yàn)相關(guān)活動(dòng)中，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（如姓名、年齡、出生年月、住院號(hào)、床號(hào)、門診號(hào)等），核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬參與。二、檢驗(yàn)科查對(duì)要求1、標(biāo)本采集時(shí)三查：、查患者與檢驗(yàn)申請(qǐng)信息是否一致；、查患者準(zhǔn)備是否符合要求；、查樣本與樣本容器是否一致。2、收標(biāo)本時(shí)三查：、查申請(qǐng)信息填寫是否齊全；、查申請(qǐng)及標(biāo)本上的信息是否一致；、查標(biāo)本是否合格。3、檢測樣本時(shí)：、查儀器是否工作正常，試劑是否合格；、查樣本是否符合要求；、查室內(nèi)

19、質(zhì)控是否在控。4 . 審核報(bào)告時(shí)三查：、查是否有嚴(yán)重異常結(jié)果；、查結(jié)果與診斷是否相符；、查報(bào)告單信息是否有誤。三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要或全部責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。四、科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)本制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管情況按檢驗(yàn)科考核制度和檢驗(yàn)科績效工資及獎(jiǎng)罰管理制度執(zhí)行，導(dǎo)致不良后果者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。檢驗(yàn)科樣本管理制度一、檢驗(yàn)樣本采集運(yùn)輸1、樣本由護(hù)士、醫(yī)生、檢驗(yàn)技術(shù)人員等具有資格人員采集。2、樣本采集運(yùn)輸執(zhí)行檢驗(yàn)手冊(cè)的規(guī)定。二、樣本接收：1、樣本接收人員核對(duì)樣本的數(shù)量和質(zhì)量，掃描樣本條形碼簽收，核對(duì)樣本信息。2、填寫檢驗(yàn)標(biāo)本交接記錄單，科室和送

20、檢科室各留存1 份。3、對(duì)不符合要求的樣本處理按檢驗(yàn)科不合格樣本管理制度執(zhí)行。4、各組負(fù)責(zé)本部門檢驗(yàn)樣本的領(lǐng)取。三、科內(nèi)樣本的交接1、科室內(nèi)不同部門之間移交的樣本（主要指綜合樓三樓檢驗(yàn)科、兒童醫(yī)院化驗(yàn)室和急診化驗(yàn)室間），由移送人員填寫科內(nèi)標(biāo)本移交記錄單，接收人員核對(duì)后簽名接收，并保存記錄單。2、當(dāng)日不能完成的檢驗(yàn)標(biāo)本，由相應(yīng)崗位人員編號(hào)并進(jìn)行離心等處理后冰箱保存。檢測時(shí)，由檢測人員認(rèn)真核對(duì)然后檢測。3、急診化驗(yàn)室以外的部門接收急查樣本后，接收人員在標(biāo)本管上粘貼急診標(biāo)識(shí)后，交付相應(yīng)檢測崗位。相應(yīng)崗位檢測人員完成檢測后，及時(shí)審核、發(fā)放報(bào)告。4、接到臨床樣本送檢的電話通知，接聽人員做好電話記錄并及時(shí)

21、告知相關(guān)人員。四、樣本檢驗(yàn)各班組按各項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及時(shí)進(jìn)行樣本檢驗(yàn)，做好相應(yīng)記錄。五、檢驗(yàn)樣本的保存和處置檢測完畢的血標(biāo)本冰箱保存7 天，然后高壓處理；微生物樣本當(dāng)天高壓處理；其它樣本和高壓后的樣本按檢驗(yàn)科廢物處置管理規(guī)定及流程處理。樣本儲(chǔ)存冰箱的維護(hù)及溫度管理，參見檢驗(yàn)科試劑管理制度中試劑儲(chǔ)存冰箱管理規(guī)定。檢驗(yàn)科不合格樣本管理制度（）病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，特制訂不合格標(biāo)本管理制度。一、不合格標(biāo)本的范圍.1、無標(biāo)識(shí)、缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)標(biāo)本；2、空管、標(biāo)本量不足標(biāo)本；3、收集容器不正確的標(biāo)本，4、未正確使用抗凝劑、防腐劑的標(biāo)本；5、

22、嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時(shí)嚴(yán)重脂血的血標(biāo)本；6、需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本；7、有溢灑、滲漏的標(biāo)本；8、超過允許送達(dá)時(shí)間的標(biāo)本。9、需要抗凝，出現(xiàn)凝塊的標(biāo)本；10 、使用吸水性材料留取的大便樣本；11、存在其它影響檢驗(yàn)結(jié)果因素的標(biāo)本。二、不合格標(biāo)本處理程序1、對(duì)拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在拒檢標(biāo)本登記本上。2、電話通知相關(guān)臨床科室重新采集樣本。3、特殊情況下，可對(duì)不合格樣本進(jìn)行檢測，但在報(bào)告單上需注明標(biāo)本存在的問題或?qū)Y(jié)果可能產(chǎn)生的影響。4、不合格標(biāo)本在專用區(qū)域存放，保存7 天后，與其它檢驗(yàn)標(biāo)本一起處理。檢 驗(yàn) 科 室 內(nèi) 質(zhì) 控 工 作 制 度 （）一、各實(shí)驗(yàn)室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗(yàn)中。質(zhì)控

23、方法和項(xiàng)目選擇由科室統(tǒng)一規(guī)定，根據(jù)國內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢逐步完善。二、質(zhì)控品的訂購、保存、使用執(zhí)行檢驗(yàn)科試劑管理制度。三、更換或使用新批號(hào)質(zhì)控品時(shí)，按照室內(nèi)質(zhì)量控制程序，設(shè)定靶值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等參數(shù)，保留記錄資料。四、 根據(jù)各室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、室間質(zhì)評(píng)控制范圍、生物學(xué)變異或科室實(shí)際情況，建立各項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控參數(shù)的目標(biāo)值。五、每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與常規(guī)標(biāo)本相同條件測定，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當(dāng)天的檢驗(yàn)報(bào)告。六、當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果觸及警告規(guī)則時(shí)，應(yīng)立即分析、查找原因，采取適當(dāng)處置措施，填寫室內(nèi)質(zhì)控失控處理登記表。相關(guān)樣本檢測結(jié)果可以發(fā)出。七、當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果觸及失控規(guī)則時(shí)

24、，應(yīng)立即分析、查找原因，采取適當(dāng)糾正措施，填寫室內(nèi)質(zhì)控失控處理登記表。發(fā)生室內(nèi)質(zhì)控失控之后的樣本檢測結(jié)果不能發(fā)出，待失控糾正后需重新檢測；對(duì)發(fā)生室內(nèi)質(zhì)控失控至前次室內(nèi)質(zhì)控在控期間發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告，需進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)召回重新檢測。八、參加省臨檢中心室內(nèi)質(zhì)控上報(bào)的項(xiàng)目，按照要求通過室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)終端每天及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)。九、每月5 日前各專業(yè)組組長將上月所有的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總，對(duì)各項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的當(dāng)月平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，及失控率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，分析原因，必要時(shí)對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改， 并要對(duì)質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。以上數(shù)據(jù)報(bào)科室質(zhì)量負(fù)

25、責(zé)人，做室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)后，由科主任審核后簽字保存。十、監(jiān)督：科室質(zhì)管小組將不定期抽查室內(nèi)質(zhì)控開展執(zhí)行情況。對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室 有關(guān)規(guī)定進(jìn)行批評(píng)及經(jīng)濟(jì)扣罰。并記錄在業(yè)務(wù)考評(píng)內(nèi)容中，作為各類評(píng)審時(shí)的依據(jù)。附：檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控判斷規(guī)則1、警告規(guī)則：_(1) 12s(1-2s): 一個(gè)質(zhì)控測定值超過 -X ±2SD質(zhì)控限。傳統(tǒng)上，這是作為 Levey-Jennings質(zhì)控圖上的警告限。41s(4-1s):四個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值同時(shí)超過"X -1SD或-X +1SD。10x(10-X):十個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測定值落在平均數(shù)("X)的同一側(cè)。2、失控規(guī)則：(2) 13s(1-3s):

26、一個(gè)質(zhì)控測定值超過 -X ±3SD質(zhì)控限。傳統(tǒng)上，這是作為 Levey-Jennings 質(zhì)控圖上的失控限。(3) 22s(2-2s): 同一水平的質(zhì)控連續(xù) 2次測定值同方向超出X +2SD或2k -2SD質(zhì)控限； 在一批檢測中，2個(gè)水平的質(zhì)控同方向超出 "X +2SD或"X -2SD質(zhì)控限。(4) R4s(R-4s):同一水平的質(zhì)控連續(xù) 2次測定值一正一負(fù)SD值相距超過4SD在一批檢測中，2個(gè)水平的質(zhì)控值一正一負(fù) SD值相距超過4SD)檢驗(yàn)科室間質(zhì)評(píng)管理制度一、室(質(zhì)評(píng)(EQA)是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系中重要部分，是保證患者檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性 和可靠性，以及各實(shí)驗(yàn)室間

27、結(jié)果的可比性的重要手段。各實(shí)驗(yàn)室必須無條件參加科室規(guī) 定的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目。二、本管理制度適用于衛(wèi)生部和省臨檢中心，以及其它機(jī)構(gòu)組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。各實(shí) 驗(yàn)室的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)由科室主任統(tǒng)一安排，質(zhì)量負(fù)責(zé)人監(jiān)督實(shí)施。三、每年由質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人根據(jù)衛(wèi)生部和山東省臨檢中心的通知，按時(shí)提交參評(píng)申請(qǐng)和 質(zhì)評(píng)費(fèi)。四、科室收到質(zhì)控物后由試劑管理員驗(yàn)收、登記、保存，并通知各專業(yè)組長按時(shí)檢測。五、質(zhì)控標(biāo)本的檢測按常規(guī)臨床標(biāo)本對(duì)待，檢測結(jié)果由各專業(yè)組組長通過網(wǎng)絡(luò)上報(bào)衛(wèi)生 部或省臨檢中心。六、各實(shí)驗(yàn)室收到室間質(zhì)評(píng)反饋成績后，對(duì)不合格及偏倚較大的項(xiàng)目需集體討論，分析 原因，制定整改措施，并交質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽閱，然后報(bào)告科室主任，

28、簽名后保存。七、科室每年底召開室間質(zhì)評(píng)分析會(huì)，通報(bào)總結(jié)各室室間質(zhì)評(píng)成績，提出改進(jìn)措施。檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)檢制度一、當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)以下情況時(shí)，需要對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行重復(fù)檢測。1 .結(jié)果出現(xiàn)明顯異常情況；2 .相關(guān)項(xiàng)目的結(jié)果不符合邏輯關(guān)系；3 .分析儀顯示異常警告符；4 .發(fā)現(xiàn)樣本處理、試劑準(zhǔn)備、儀器檢測等環(huán)節(jié)可能會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)；5 .檢測完后發(fā)現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控失控；6 .與該患者以往檢驗(yàn)結(jié)果相差較大，而又無法合理解釋時(shí)；7 .達(dá)到危急值范圍的結(jié)果；8 . 需要對(duì)某檢測項(xiàng)目的篩查方法檢測結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證時(shí)；9 . 出現(xiàn)其它可能會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的情況。二、復(fù)檢方式包括：重測原始樣本、稀釋檢測、顯微鏡鏡檢、重新采集樣

29、本檢測、換方法檢測、與近期結(jié)果比對(duì)等，根據(jù)具體情況選擇合適的復(fù)檢方法。三、如果復(fù)檢后與初次檢測結(jié)果差異較小，報(bào)告初檢結(jié)果；差異較大時(shí)，尋找原因，做出相應(yīng)處理。四、在 LIS 系統(tǒng)中設(shè)置復(fù)檢項(xiàng)目的復(fù)檢提示，工作中發(fā)生系統(tǒng)提示的，依據(jù)病人診斷、歷史記錄等實(shí)際情況進(jìn)行判斷，決定是否復(fù)檢。復(fù)檢提示的設(shè)定由科室信息管理員完成，任何人員不得隨意改動(dòng)，確實(shí)需要修改的上報(bào)科主任批準(zhǔn)后實(shí)施。五、在 LIS 系統(tǒng)或紙質(zhì)記錄本上保存完整的復(fù)檢記錄。附 1：血常規(guī)檢驗(yàn)復(fù)檢規(guī)則當(dāng)血常規(guī)機(jī)器檢測結(jié)果出現(xiàn)下列情況時(shí)，必須對(duì)樣本進(jìn)行儀器復(fù)檢或涂片染色檢測。涂片檢測內(nèi)容包括：白細(xì)胞和血小板數(shù)量評(píng)估；白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及形態(tài)；紅細(xì)胞

30、大小、染色及形態(tài)；血小板大小和形態(tài)，有無血小板聚集現(xiàn)象；其它異常（寄生蟲等）。1 .初次標(biāo)本 WBC+數(shù)：<1.5 X 109/L 或>30X 109/L。2 .初次標(biāo)本中性粒細(xì)胞：< 1.0 X 109/L或>30X109/L。3 .初次標(biāo)本淋巴細(xì)胞：成人 >8.0 X 109/。4 . 初次標(biāo)本淋巴細(xì)胞比率：成人>60%。5 .初次標(biāo)本儀器單核細(xì)胞：成人 >1.5 X 109/L o6 .初次標(biāo)本嗜酸性粒細(xì)胞 >2.0 X 109/L ,嗜堿性粒細(xì)胞>0.5 X 109/L ;7 .初次標(biāo)本HGB<60g/L （排除外傷和失血因素

31、）。8 . 初次標(biāo)本MCV<75fl 或 >105fl 。9 .初次標(biāo)本 PLT<60X 109/L 或>1000 X 109/L。10 . 儀器檢測無分類結(jié)果或分類結(jié)果不全者。11 . 臨床要求進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)檢查的。注：已確診的血液病患者、其他已知病情患者、異常結(jié)果可合理解釋者根據(jù)具體情況決定是否復(fù)檢或涂片；對(duì)非初次檢測患者的血標(biāo)本，可對(duì)比以往結(jié)果，根據(jù)前后變化情況決定是否需要復(fù)檢或涂片。附 2：尿液分析復(fù)檢細(xì)則12 干化學(xué)檢查與尿沉渣結(jié)果不相符者。13 本次結(jié)果與最近一次結(jié)果有明顯差別者。14 臨床診斷明確腎臟疾病患者。（同時(shí)用確證實(shí)驗(yàn)復(fù)查尿蛋白）。4 初檢亞硝酸鹽

32、陽性。5初檢尿蛋白陽性。6初檢白細(xì)胞、紅細(xì)胞陽性。7初檢上皮細(xì)胞明顯大于正常。8 其它各種陽性提示標(biāo)志（類酵母、小圓上皮，結(jié)晶，病理管型）9泌尿系感染患者、糖尿病患者、應(yīng)用免疫抑制劑者及妊娠婦女，任何一項(xiàng)理學(xué)、化學(xué)異常者。10醫(yī)生提出鏡檢要求的。附 3：微生物檢驗(yàn)復(fù)檢規(guī)則1. 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)美羅培南、亞胺培南不敏感。2. 葡萄球菌、腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥。3. 苯座西林抑菌圈小于 19mm的肺炎鏈球菌需改用E-test檢測MIC。4. 其它不常見的耐藥模式需復(fù)查。檢驗(yàn)報(bào)告管理制度（）為對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的審核、簽發(fā)、更改、補(bǔ)發(fā)、危急值報(bào)告及處理等全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，確保提供準(zhǔn)確、合法

33、有效的檢驗(yàn)報(bào)告，特制定本制度。一、報(bào)告單格式內(nèi)容檢驗(yàn)報(bào)告格式和內(nèi)容，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法中的規(guī)定，在廣泛征求臨床科室的意見后由檢驗(yàn)科協(xié)同信息中心組織設(shè)計(jì)，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后使用。二、報(bào)告完成時(shí)間1、 嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ TAT）2、門診臨床檢驗(yàn)自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間：血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)01小時(shí)，生化、凝血等檢驗(yàn)項(xiàng)目0 6小時(shí)，免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目0 1個(gè)工作日，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目0 4天。3、明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間；某些項(xiàng)目提供預(yù)約檢測服務(wù)。二、檢驗(yàn)報(bào)告單的審核和簽發(fā)1、報(bào)告單由具有檢驗(yàn)任職資格的

34、授權(quán)簽字人員簽字、審核，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員不能獨(dú)立簽發(fā)報(bào)告。2、報(bào)告單實(shí)行操作人員和審核人員雙簽字（急診等單人崗除外）。3、操作人員負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，檢查是否有漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，關(guān)聯(lián)項(xiàng)目結(jié)果之間是否符合邏輯關(guān)系等內(nèi)容。4、審核人員負(fù)責(zé)檢查報(bào)告單信息是否完整、合格，是否有特別異常結(jié)果，以及其他異常情況。5、檢驗(yàn)結(jié)果可疑時(shí)應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出。6、科室定期抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄，進(jìn)行講評(píng)，對(duì)不合格的報(bào)告單按照檢驗(yàn)科績效工資及獎(jiǎng)罰管理制度處理。附：檢驗(yàn)科報(bào)告單書寫規(guī)范1、檢驗(yàn)報(bào)告單必須按檢驗(yàn)要求逐項(xiàng)填寫清楚，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，填寫后核對(duì)，不涂改，不破損，不污染。2、報(bào)告單要使用中文和中英文對(duì)照

35、檢測項(xiàng)目名稱，采用統(tǒng)一的法定計(jì)量單位，要注明項(xiàng)目參考范圍。同時(shí)要有患者信息、標(biāo)本類型，以及標(biāo)本采集、接收和報(bào)告時(shí)間等內(nèi)容。3、檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名，重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)科室分管主任復(fù)核、簽名。三、檢驗(yàn)報(bào)告單的發(fā)放1、門診患者的報(bào)告單由患者或家屬持報(bào)告單打印條碼或就診卡從自助打印機(jī)上打印，如自助打印機(jī)故障，患者到檢驗(yàn)科窗口查詢打印。住院患者的報(bào)告單由檢驗(yàn)科工作人員打印后統(tǒng)一發(fā)放，體檢中心報(bào)告單審核后由體檢中心工作人員打印。2、特殊檢驗(yàn)結(jié)果如HIV陽性，應(yīng)執(zhí)行政策法規(guī)相關(guān)規(guī)定，并為患者保密。3、對(duì)申請(qǐng)單或樣品上有“急”或“急查”標(biāo)記的，應(yīng)優(yōu)先于所有的標(biāo)本進(jìn)行處理，及時(shí)通知臨床醫(yī)護(hù)人員

36、閱讀或領(lǐng)取報(bào)告。4、特殊情況下，檢驗(yàn)科提供電話告知檢驗(yàn)結(jié)果服務(wù)，但需提前留取被通知人聯(lián)系電話，確認(rèn)被通知人為患者本人或患者授權(quán)人員。在核對(duì)對(duì)方身份后告知結(jié)果，并說明以提供的正式報(bào)告為準(zhǔn)。5、檢驗(yàn)結(jié)果審核后，結(jié)果由實(shí)驗(yàn)室LIS 系統(tǒng)傳輸至醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，方便醫(yī)生從網(wǎng)上及時(shí)獲得檢驗(yàn)結(jié)果。6、檢驗(yàn)結(jié)果處于“危急”區(qū)間時(shí)，按照檢驗(yàn)科危急值報(bào)告與管理制度處理。7、檢驗(yàn)科對(duì)已發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告需要作補(bǔ)充或修改時(shí)，應(yīng)將原報(bào)告收回、存檔，經(jīng)原檢驗(yàn)者、審核者核查和批準(zhǔn)后，重新發(fā)出一份新的檢驗(yàn)報(bào)告。8、臨床或病人提出需要進(jìn)行報(bào)告信息修改時(shí)，需提供書面申請(qǐng)，注明申請(qǐng)修改的內(nèi)容和原因，并簽署申請(qǐng)人的姓名和申請(qǐng)時(shí)間。由原

37、檢驗(yàn)者和審核者修改后，將修改申請(qǐng)單和原始報(bào)告單交信息管理員保存。9、當(dāng)檢驗(yàn)工作遇到意外情況不能及時(shí)發(fā)出報(bào)告時(shí)，以電話或書面的方式通知申請(qǐng)者或患者， 說明延遲的原因及可能發(fā)出報(bào)告的時(shí)間。若在短時(shí)間內(nèi)延遲報(bào)告的原因不能解除，應(yīng)將樣本送至其他檢測結(jié)果可靠的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，檢驗(yàn)完成后及時(shí)通知申請(qǐng)者。四、檢驗(yàn)結(jié)果查詢1、檢驗(yàn)科各種標(biāo)本信息和檢驗(yàn)結(jié)果涉及患者隱私，不能隨意泄露，僅向送檢醫(yī)師、患者本人或患者授權(quán)人提供。2、檢驗(yàn)科各種數(shù)據(jù)儲(chǔ)存于LIS 系統(tǒng)內(nèi)，工作人員憑用戶名和密碼進(jìn)入。3、如臨床大夫需查詢檢驗(yàn)結(jié)果，需向檢驗(yàn)科提供查詢申請(qǐng)，包括患者姓名、病員號(hào)、項(xiàng)目、檢測時(shí)間等。4、如患者本人、患者授權(quán)人需查詢檢

38、驗(yàn)結(jié)果，需提供患者本人及授權(quán)人的有效證件，包括病歷、就醫(yī)卡或收費(fèi)單據(jù)等。檢驗(yàn)科試劑管理制度為規(guī)范檢驗(yàn)科試劑管理，進(jìn)一步加強(qiáng)檢驗(yàn)試劑的申領(lǐng)、驗(yàn)收、使用及保管等工作，根據(jù)檢驗(yàn)科實(shí)際工作情況，建立本制度，本制度適用于科室所有試劑、校準(zhǔn)品、 質(zhì)控品、耗材的管理。一、科室成立試劑耗材管理小組，在分管科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室試劑耗材的管理工作。試劑耗材管理組工作職責(zé)見質(zhì)量手冊(cè) “組織和管理 -5.4.5.1 、 5.4.5.2 和 5.4.5.6 ”。二、試劑管理實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)全科試劑管理的監(jiān)督工作，科主任授權(quán)的試劑管理員負(fù)責(zé)科室試劑的申購、驗(yàn)收、入庫、出庫、保管、報(bào)廢等工作。各專業(yè)組試劑管理員負(fù)

39、責(zé)本組試劑的領(lǐng)用及保存工作。三、所有試劑由醫(yī)院統(tǒng)一采購。要求試劑質(zhì)量合格，有三證（生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證或國食藥準(zhǔn)字號(hào)、經(jīng)營許可證）。四、工作程序1. 各專業(yè)組試劑管理人員負(fù)責(zé)從試劑庫領(lǐng)取所用試劑，除特殊情況外，組內(nèi)保存試劑量控制在 1 周以內(nèi)。2. 科室試劑管理員每間隔一周的周四統(tǒng)計(jì)試劑庫內(nèi)試劑量，根據(jù)各品種剩余量和日常使用量列出申報(bào)計(jì)劃，報(bào)醫(yī)院衛(wèi)生材料科采購。3. 急診和兒童醫(yī)院化驗(yàn)室的專用試劑，由科室指定的負(fù)責(zé)人員負(fù)責(zé)清點(diǎn)、保存，按時(shí)將試劑申報(bào)計(jì)劃交科室試劑管理員進(jìn)行采購。4. 科室試劑管理員到衛(wèi)生材料科請(qǐng)領(lǐng)試劑并按要求保存，使用試劑管理軟件辦理入庫手續(xù)。5. 保存入冰箱的試劑應(yīng)按批

40、次先后順序使用試劑。6. 試劑管理員經(jīng)常對(duì)庫存試劑全面檢查，防止使用變質(zhì)和過期的試劑。7. 各專業(yè)組根據(jù)實(shí)際工作情況，如果發(fā)現(xiàn)試劑用量與以往變動(dòng)較大等情況，要及時(shí)通知試劑管理員，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行試劑的申購，防止試劑不足或過期等情況的發(fā)生。8. 試劑報(bào)損：如有變質(zhì)和過期的試劑，由試劑管理員做好登記，上報(bào)科主任批準(zhǔn)后按化學(xué)性醫(yī)療廢物處理。四、試劑儲(chǔ)存冰箱管理1. 由冰箱使用人員每日對(duì)冰箱溫度進(jìn)行檢查記錄，如發(fā)生溫度報(bào)警，立即查找原因、糾正并記錄；每周對(duì)冰箱進(jìn)行消毒、除霜（必要時(shí)）等維護(hù)。2. 對(duì)已安裝冷鏈系統(tǒng)的冰箱，每天由科室試劑管理員負(fù)責(zé)監(jiān)控溫度是否失控，如發(fā)現(xiàn)失控及時(shí)通知各專業(yè)組進(jìn)行處置，在檢

41、驗(yàn)科冷鏈溫度失控記錄本上記錄處置情況。3. 工作人員在存取試劑時(shí)，盡量縮小冰箱門開啟程度，減少打開時(shí)間，以盡量保證冰箱內(nèi)溫度的穩(wěn)定。4. 冰箱溫度失控處置措施：檢查冰箱是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，冰箱門關(guān)閉是否嚴(yán)密，溫度檢測探頭連接和擺放位置是否合適；檢查冰箱內(nèi)物品擺放位置和數(shù)量是否存在影響冰箱內(nèi)氣流循環(huán)的情況；調(diào)節(jié)冰箱溫度控制調(diào)節(jié)器調(diào)整溫度；報(bào)總務(wù)科進(jìn)行維修。檢驗(yàn)科儀器設(shè)備管理制度一、科室成立儀器設(shè)備管理小組，在分管主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室設(shè)備的管理。儀器設(shè)備管理小組工作職責(zé)見質(zhì)量手冊(cè) “組織和管理 -5.4.5.1 、 5.4.5.2 和 5.4.5.5”。二、儀器設(shè)備管理小組每月檢查儀器的使用和記錄填寫情況

42、，在質(zhì)管小組會(huì)上匯報(bào)。及時(shí)向設(shè)備科上報(bào)有關(guān)數(shù)據(jù)。三、 各儀器設(shè)備均建立檔案統(tǒng)一管理，內(nèi)容包括儀器編號(hào)、名稱、 品牌型號(hào)、啟用日期、使用說明書、操作手冊(cè)、維修手冊(cè)、責(zé)任人等原始資料。四、建立健全專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的儀器操作手冊(cè)，使用時(shí)嚴(yán)格按照程序操作。五、儀器要有明顯的狀態(tài)指示（運(yùn)行、故障、停用）。六、儀器按期進(jìn)行強(qiáng)檢或校準(zhǔn)，有明顯的標(biāo)記或報(bào)告。七、操作人員在儀器使用前必須檢查是否正常運(yùn)行，負(fù)責(zé)儀器每日一級(jí)保養(yǎng)維護(hù)，并填寫醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)保養(yǎng)記錄本。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向?qū)I(yè)組長和儀器設(shè)備管理員匯報(bào)。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序操作，不得擅自更改儀器使用參數(shù)。八、當(dāng)發(fā)生儀器設(shè)備故障時(shí)，按檢驗(yàn)科儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案處

43、置。檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)管理制度一、科室成立網(wǎng)絡(luò)信息管理小組，在分管科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室網(wǎng)絡(luò)信息管理工作。網(wǎng)絡(luò)信息管理小組工作職責(zé)見質(zhì)量手冊(cè)“組織和管理-5.4.5.1 、 5.4.5.2 和 5.4.5.9” 。二、檢驗(yàn)科建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（ LIS）,并與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）聯(lián)網(wǎng)。三、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)由信息中心和檢驗(yàn)科共同管理。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的使用，信息中心負(fù)責(zé)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的保存與信息系統(tǒng)的更新。四、檢驗(yàn)科所有患者的檢驗(yàn)信息應(yīng)列入網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。五、由科主任授權(quán)的信息管理員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理，不同的操作者限制不同的操作權(quán)限。六、所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)連接的計(jì)算機(jī)一律不準(zhǔn)外來磁盤上機(jī)操作，以防病毒污染。七、計(jì)算

44、機(jī)發(fā)生故障時(shí)，要及時(shí)與科室的信息管理員和信息中心聯(lián)系，不得擅自越權(quán)操作。八、發(fā)生信息系統(tǒng)故障時(shí)，按照檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案處置。檢驗(yàn)科安全管理制度為保證檢驗(yàn)科工作順利進(jìn)行、工作人員的人身安全，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的突發(fā)事件和危險(xiǎn)，并規(guī)范對(duì)職工的安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識(shí)，制定檢驗(yàn)科安全管理制度。一、安全管理規(guī)定1. 科室職工加強(qiáng)學(xué)習(xí)和遵守國家關(guān)于消防治安安全、生物安全防護(hù)、公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理、危險(xiǎn)物品管理等方面的相關(guān)法律法規(guī)，提高安全知識(shí)，加強(qiáng)防范意識(shí)。2. 科主任為科室安全工作第一責(zé)任人，科室成立（生物）安全管理小組，在分管主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室日常安全管理工作。（生物）安全管理小組工作職責(zé)見質(zhì)

45、量手冊(cè) “組織和管理-5.4.5.1 、 5.4.5.2 和 5.4.5.4 ” 。3. 安全管理工作納入科室日常管理工作當(dāng)中。每天下班前，值班人員關(guān)好水電、空調(diào)、電腦、 儀器、 火種、 門窗等， 確認(rèn)無隱患后方可離開。節(jié)假日前科室安排安全統(tǒng)一檢查，檢查、消除不安全隱患。4. 實(shí)驗(yàn)室安排專人負(fù)責(zé)消防安全工作。消防器材要放置在明顯、便于取拿的位置，妥善保管，不得隨意挪動(dòng)。工作人員都要熟悉消防器材的使用方法。5. 實(shí)驗(yàn)室把安全知識(shí)、安全制度、操作規(guī)程等列為培訓(xùn)內(nèi)容之一，對(duì)科室人員必須先經(jīng)過安全教育，掌握安全操作技能和具有自我保護(hù)能力后，才能動(dòng)手操作。實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員必須在帶教人員的指導(dǎo)下按操作規(guī)程進(jìn)

46、行實(shí)驗(yàn)。6. 作好消毒隔離工作，注意自身防護(hù)，防止傳染病發(fā)生。7. 建立和不斷完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。對(duì)實(shí)驗(yàn)室所發(fā)生的涉及安全的事件和處理情況，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定上報(bào)，并作好記錄。8. 非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室按照實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)入制度管理。9. 夜班人員負(fù)責(zé)夜間值班期間的科室安全。二、安全管理流程（一） 、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理1. 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。2. 進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域前進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室禁止非工作人員進(jìn)入，特殊情況下，非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，由專人陪同。穿著合適的工作服（包括隔離衣、隔離褲），佩戴一次

47、性口罩，帽子。二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室佩戴醫(yī)用口罩、帽子、一次性防護(hù)服，必要時(shí)，操作應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。禁止在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)穿著涼鞋、拖鞋或其它露趾的鞋。3. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品并有專柜存放。一次性防護(hù)用品使用中發(fā)生破損和污染時(shí)，要及時(shí)更換。4. 實(shí)驗(yàn)結(jié)束或離開工作區(qū)域時(shí)，要及時(shí)摘除防護(hù)用品并洗手。（二）消防安全1. 遵循醫(yī)院和科室消防安全管理的規(guī)定，明確檢驗(yàn)科消防安全責(zé)任人、管理人和職工的消防崗位職責(zé)。2. 每日由各專業(yè)組值班人員負(fù)責(zé)所在崗位的消防安全檢查，包括用火、用水、用電、用氣情況等；科室消防管理員對(duì)科室安全狀況進(jìn)行檢查。3. 每周由消防管理員檢查消防安全出口、疏散通道是否暢通，消防器材是否

48、完好。4. 發(fā)生消防事故時(shí)，按檢驗(yàn)科火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案處理。（三）危險(xiǎn)品安全按照檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品管理制度執(zhí)行。（四）教育與培訓(xùn)科室每年組織職工進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室安全的管理培訓(xùn)，并進(jìn)行演練。對(duì)新進(jìn)科室員工進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)安全教育培訓(xùn)后方可上崗。檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品管理制度為加強(qiáng)檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品的儲(chǔ)存和使用管理，預(yù)防和應(yīng)急火災(zāi)、爆炸、泄漏、丟失等意外事件的發(fā)生，依據(jù)東營市人民醫(yī)院危險(xiǎn)品管理規(guī)定，結(jié)合檢驗(yàn)科的工作實(shí)際，制定本制度。一、危險(xiǎn)品定義危險(xiǎn)品是指易燃易爆，有強(qiáng)烈腐蝕性物品的總稱。包括化學(xué)性物品、壓縮氣體、易燃液體、毒害物品、腐蝕物品等。二、檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品種類75%乙醇、95%乙醇、濃鹽酸、冰醋酸、二甲苯、高壓氣瓶、菌（毒

49、）種等。三、危險(xiǎn)品管理1. 危險(xiǎn)品由采購部門按照國家相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一組織采購，統(tǒng)一保管。檢驗(yàn)科根據(jù)工作需要，進(jìn)行申領(lǐng)，危險(xiǎn)品入科后及時(shí)進(jìn)行登記。2. 科室設(shè)立化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)存專柜，儲(chǔ)存75%乙醇、95%乙醇、濃鹽酸、冰醋酸、二甲苯等危險(xiǎn)品。由科室試劑管理員負(fù)責(zé)保管，包括基數(shù)設(shè)定、申領(lǐng)、出入庫、每月盤點(diǎn)等工作。3. 科室人員必須按正確操作流程使用氣瓶，氣瓶存放應(yīng)有固定措施，存放地帶遠(yuǎn)離火源，嚴(yán)禁煙火。4. 菌（毒）種實(shí)行雙人雙鎖管理，見檢驗(yàn)科菌（毒）種管理制度。5. 科室（生物）安全管理小組負(fù)責(zé)每月對(duì)科室使用危險(xiǎn)品的工作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。四、當(dāng)發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品泄露、中毒和丟失、被盜等情況時(shí)，按檢驗(yàn)科危險(xiǎn)

50、化學(xué)品安全事件應(yīng)急預(yù)案處置；發(fā)生菌（毒）種泄漏時(shí)，按檢驗(yàn)科菌（毒）種泄漏應(yīng)急預(yù)案 處置。檢驗(yàn)科消毒管理制度（）為防止檢驗(yàn)工作中致病微生物對(duì)工作人員及環(huán)境的污染，確?？剖野踩?，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范和東營市人民醫(yī)院消毒隔離制度，結(jié)合檢驗(yàn)科工作實(shí)際，制定本制度。一、 適用范圍本制度適用于實(shí)驗(yàn)室器材、環(huán)境、廢棄標(biāo)本及相關(guān)人員的消毒。檢驗(yàn)科的工作場所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、會(huì)議室、休息室、儲(chǔ)藏室和試劑室；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道、更衣室、緩沖間；污染區(qū)包括標(biāo)本收集、存放、處理室、檢測室。二、常用消毒滅菌方法（一）含氯消毒劑消毒地面、操作臺(tái)、桌面、椅子和門把手等每日用500mg/L

51、含氯消毒劑擦拭，作用30分鐘以上，擦拭抹布用后清洗、消毒，晾干后備用；標(biāo)本溢灑后使用2000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行消毒。（二）紫外線燈或移動(dòng)式紫外線車照射消毒。下班后開紫外燈（最少30 分鐘）進(jìn)行空氣和物品表面消毒。應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。照射強(qiáng)度監(jiān)測每月一次，新燈管的照射強(qiáng)度不低于90g W/cm2,使用中燈管不低于70rW/cM。為每個(gè)紫外燈進(jìn)行編號(hào)，分別進(jìn)行記錄。紫外線燈每日消毒后有記錄；各紫外線燈管有累計(jì)照射時(shí)間并記錄，有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測記錄（凡低于70 gW/cm2應(yīng)更換燈管）；紫外線燈管每周用 75

52、%酉精清潔一次，有記錄。（三）空氣消毒機(jī)消毒設(shè)定空氣消毒機(jī)每日自動(dòng)對(duì)空氣消毒2 次， 由設(shè)備科每年對(duì)過濾網(wǎng)和紫外線燈管維護(hù)保養(yǎng) 2 次，留存記錄。（四）高壓蒸汽滅菌廢棄的血樣本和微生物樣本使用高壓蒸汽滅菌器121， 20 分鐘滅菌，滅菌后按 檢驗(yàn)科廢棄物管理制度處理。三、各種物品的消毒1空氣的消毒對(duì)污染區(qū)內(nèi)明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作（攪拌、研磨、離心等），特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物（如分枝桿菌、球孢子菌、組織胞漿菌、軍團(tuán)菌、流行性感冒病毒等）的操作，應(yīng)在生物安全柜（負(fù)壓）內(nèi)進(jìn)行。2. 手衛(wèi)生和消毒（ 1）工作人員應(yīng)戴手套操作，當(dāng)明顯受致病菌污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換手套，摘手套后要洗

53、手。若手上有傷口，應(yīng)戴雙層手套接觸標(biāo)本。（ 2）工作人員應(yīng)根據(jù)“二前、三后”原則，按照“六步洗手法”正確洗手，或用速干手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。（ 3）水龍頭應(yīng)為非手觸式開關(guān)；洗手后要用消毒紙巾擦干。3廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理（ 1）采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，應(yīng)帶手套，手套用后按照感染性廢物處理；3. 2）夾取標(biāo)本的工具，如鉗、鑷、接種環(huán)、吸管等用后均應(yīng)清潔消毒。進(jìn)行微生物檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)重新滅菌，金屬工具可燒灼滅菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干熱或壓力蒸汽滅菌；（ 3）廢棄血標(biāo)本和微生物標(biāo)本先高壓消毒后再按照感染性醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理；其它廢棄標(biāo)本，裝入專用黃色雙層醫(yī)療垃圾袋中，按照醫(yī)療垃圾進(jìn)

54、行消毒處理；（ 4）盛標(biāo)本的容器，若為一次性使用紙質(zhì)容器及其外面包被的廢紙，按照醫(yī)療垃圾進(jìn)行消毒處理；用于微生物培養(yǎng)采樣者，用壓力蒸汽滅菌后處理；（ 5）使用后的載玻片、蓋片，針頭等放入專門銳器盒，由醫(yī)院廢棄物處理部門統(tǒng)一處置。4. 實(shí)驗(yàn)室污染區(qū)的消毒（ 1）桌椅等表面的消毒：每日工作完成后用500mg/L 有效氯消毒液消毒1 次。（ 2）各種表面也可用移動(dòng)紫外線消毒車近距離表面照射消毒。（ 3）若被樣本明顯污染，按照檢驗(yàn)科標(biāo)本溢灑污染應(yīng)急預(yù)案處理。（ 4）半污染區(qū)環(huán)境消毒同污染區(qū)。工作衣、褲每周換洗1 次，有明顯污染時(shí)，及時(shí)更換。5. 實(shí)驗(yàn)室清潔區(qū)消毒：（ 1）清潔區(qū)若無明顯污染，應(yīng)每天開窗通風(fēng)換氣2 次，每次30 分鐘以上。濕式清潔臺(tái)面、地面1 次。（ 2）若清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，按污染區(qū)處理。（ 3）所有清潔消毒器材（抹布、拖把、容器）不得與污染區(qū)或半污染區(qū)共用。四、當(dāng)發(fā)生標(biāo)本污染臺(tái)面和地面、標(biāo)本離心過程破碎、標(biāo)本污染皮膚粘膜、以及生物安全柜內(nèi)標(biāo)本溢灑等情況時(shí)，按相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案處置。檢驗(yàn)科職業(yè)安全防護(hù)制度、檢驗(yàn)科工作人員的職業(yè)防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則執(zhí)行，對(duì)所有病人的血液、體液、 分泌物及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。二、工作人員接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。（一）進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液等操