中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風險防范自查自糾報告

1、*縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風險防范自查自糾報告市衛(wèi)計局中醫(yī)藥管理科：為貫徹落實陜西省中醫(yī)藥管理局關于進一步加強全省中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知（陜中醫(yī)藥函201730號）文件要求，進一步加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全風險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，我院對照醫(yī)療質量管理辦法進行了自查，現(xiàn)報告如下：一、構建完整的質量控制體系1、我院為全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，實行院、科兩級責任制。質控科作為院級質控部門，依法按規(guī)遵循標準監(jiān)督、指導、培訓醫(yī)療、醫(yī)技科室質控小組開展醫(yī)療活動。各醫(yī)療、醫(yī)技科室成立質控小組，科室主任擔任組長，作為本

2、科室醫(yī)療質量管理的第一責任人；科室業(yè)務骨干作為質控員由組長領導，負責日常具體工作；護士長負責科室護理質控。施行以來，質控體系運行基本正常，且符合醫(yī)療質量管理辦法規(guī)定的職責范圍。對照醫(yī)療質量管理辦法發(fā)現(xiàn)，我院缺失醫(yī)療質量管理委員會，將于近期成立并開展工作。2、持續(xù)加強醫(yī)技科室的質量管理。為保證醫(yī)技科室質量，將醫(yī)技科室檢查、檢驗質量納入科主任績效考核，對準確率、陽性率進行控制，以期降低漏診、誤診率?？剖颐吭孪蛸|控科上報科室質量管理指標月報表。質控科對出具報告不及時、不規(guī)范、漏診、誤診情況考核打分，及時將考核情況通報各科室。醫(yī)技科室建立了覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，進行室內(nèi)質量控制，醫(yī)院支持

3、、鼓勵做好室間質量評價工作，實行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床檢查檢驗結果互認。3、我院嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，高度重視醫(yī)療文書書寫質量。我院病歷點評工作已常態(tài)化開展：每月抽查每科一份病案，召集各科室質控小組參加集體點評；隨時抽查運行病歷書寫和打印情況，對不及時書寫打印的人員通報懲處；每季度抽取每人一份運行病歷和一份病案，抽調(diào)院學術委員會病歷審閱專家審閱、點評、打分，按院內(nèi)規(guī)定給予相應獎懲；每年末在臨床科室中開展醫(yī)療文書書寫質量年度評比，對前三名科室給予表彰獎勵；嚴格規(guī)范臨床科室檢查、檢驗申請單的開具，要求申請單字跡清楚、填寫完整，授權醫(yī)技科室監(jiān)督，對規(guī)范率不達標的科室和個人要求整改，并納入科主任績效考核。4

4、、嚴格科主任績效考核，從嚴監(jiān)管醫(yī)療質量。每月對各科室醫(yī)療質量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，查閱科室質量管理相關工作記錄本，對不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療質量管理的情況記錄在案并全院通報，檢查結果為科主任績效考核的主要內(nèi)容。每周四下午召開醫(yī)務、質控例會，召集科室質控小組參會。例會主要開展病歷、處方點評，對醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓，執(zhí)行情況列入考核內(nèi)容。同時醫(yī)院將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標，將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。二、加強制度建設

5、，消除安全隱患1、醫(yī)院文化核心價值理念建設。我院以“患者至上、質量第一；廣施仁術、造福桑梓”為宗旨，貫徹“厚德仁愛、至精至誠”的院訓，奉行“愛崗敬業(yè)、協(xié)作奉獻”的醫(yī)院精神，踐行“以人為本、科學發(fā)展”的管理思路，落實“以病人為中心”的服務理念，樹立“服務優(yōu)、收費低”的品牌形象，將文化“仁、和、精、誠”這一核心價值理念融入醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設之中。對新進人員進行院史及醫(yī)院文化核心價值理念教育，安排學習醫(yī)院員工手冊并進行考核。通過宣傳教育、培訓學習，讓“醫(yī)者仁術”、“懸壺濟世”、“以人為本”等思想根植于全體醫(yī)務工作者心中，號召大家牢記神圣使命，真情服務患者。2、要求醫(yī)務人員恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質

6、量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和我院醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。臨床科室每年修訂常見病種診療規(guī)范，要求醫(yī)務人員遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準、單病種管理和臨床路徑等有關要求開展診療工作。嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，對違反核心制度的科室和個人全院通報并做嚴肅處理。要求做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，病歷點評工作中對“四合理”嚴格控制，醫(yī)合辦對次均費用、藥占比超標的個人按照超標金額高比例處罰。診療活動中遵循患者知情同意原則，對將進行的診療活動充分解釋說明，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。3、建立醫(yī)療質量（安全）不良

7、事件報告制度，醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)院雖然現(xiàn)在建立了報告制度，但是臨床一線對于該制度認識不足，對報告不良事件心存顧慮，報告率極低。今年將對報告率提由要求，如發(fā)生不良事件未按規(guī)定上報，將在科主任績效考核中追究責任。今后加強對醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為持續(xù)改進醫(yī)療質量的重要基礎工作。4、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識，嚴格依法執(zhí)業(yè)。實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。對新進人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、醫(yī)療質量管理等內(nèi)容的崗前培訓學習，在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格后

8、，經(jīng)醫(yī)院考核達標方可執(zhí)證上崗。強化三基”培訓考核，加強三嚴”教育，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平。醫(yī)院按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。認真貫徹落實醫(yī)療技術臨床應用管理辦法和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術準入制度，實行手術分級管理制度，加強醫(yī)療技術和人員資格準入。5、依法依規(guī)開展診療活動。認真組織學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護士條例及醫(yī)療質量管理辦法等有關法律法規(guī)，尤其是學習管理辦法第44、45兩條，明確哪些是違法情形，絕不觸碰。按照衛(wèi)生行政部門核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。開展診療活動的所有醫(yī)務人員依法取得執(zhí)業(yè)資質,加大人才引進及本科畢業(yè)生的招聘力度，使人力資

9、源配備滿足臨床工作需要。2017年計劃招聘全日制本科畢業(yè)生西醫(yī)臨床專業(yè)35人、醫(yī)學檢驗專業(yè)3人、醫(yī)學影像專業(yè)9人、麻醉專業(yè)5人、口腔臨床專業(yè)3人，加強人才儲備，緩解臨床高強度工作壓力。藥劑科、設備科按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，嚴格審核藥械供應商提供的資質及質量文件，按規(guī)定程序購進藥械，臨床、醫(yī)技使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。近期正在執(zhí)行耗材掛網(wǎng)采購準備工作。6、提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系。為認真落實醫(yī)療核心制度，計劃于今年再次組織臨床、醫(yī)技科室認真學習醫(yī)療核心制度，明確每條核心制度的現(xiàn)實意義，并組織考核。執(zhí)行應急預案和工作流程，不能使制度流程束之高閣。加

10、強醫(yī)療質量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。提高風險防范意識，為利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。執(zhí)行醫(yī)療事故（糾紛）防范與處理預案，按照預案流程防范、處理醫(yī)療事故（糾紛），預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)患辦公室履行職責，加強投訴管理，對患者投訴內(nèi)容認真核實，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。三、醫(yī)療質量持續(xù)改進1、完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理，加強了門急診專業(yè)人員和技術力量配備，實行門診醫(yī)師每月輪換制度。優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。2、建立了全員參與、覆蓋臨床診療

11、服務全過程的醫(yī)療質量管理與控制工作制度。能夠根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織發(fā)布的質控指標和標準完善醫(yī)療質量管理相關指標體系，但是由于信息系統(tǒng)功能缺失，還未形成本院醫(yī)療質量基礎數(shù)據(jù)，暫不能熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價。3、重視新技術、新業(yè)務的開展。為加強臨床專科服務能力建設，醫(yī)院鼓勵、支持有條件的科室開展新技術、新業(yè)務。重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉化，提高?？婆R床服務能力與水平。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，積極組織相關人員參加國省市縣各級的醫(yī)學繼續(xù)教育活動。4、醫(yī)院嚴格按照縣社保局、合療辦執(zhí)行相關病種單病種管理，加強單病種質量管理與控制工作，建立了單病種管理的指標體系，

12、制訂單病種醫(yī)療質量參考標準，促進醫(yī)療質量精細化管理。5、醫(yī)院有滿意度監(jiān)測機制，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。6、醫(yī)院于2010年實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)，但是現(xiàn)在運行的電子病歷系統(tǒng)由于功能設定缺陷，制約著醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平。醫(yī)院遷建工作正在緊張進行中，相信搬遷往新址后電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設會大幅完善提高，使信息化工作滿足醫(yī)療質量管理與控制需要。屆時可充分利用信息化手段開展醫(yī)療質量管理與控制，建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。7、醫(yī)務科、質控科定期對醫(yī)療質量管理要求執(zhí)行情況進行檢查評估，對收集的醫(yī)療質量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質量問題和醫(yī)療

13、安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進。四、院感管理我院能認真貫徹落實醫(yī)療質量管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法建立院感管理委員會，由院長擔任主任，分管院長為副主任，設有獨立院感辦，臨床科室有院內(nèi)感染管理小組。管理模式為三級管理網(wǎng)絡，即：院感委員會-院感辦-科室感染控制小組。各項制度職責齊全。（一）目標任務落實情況1、以有效控制醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全為宗旨，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用以及醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，加強醫(yī)院感染管理與控制，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2、醫(yī)院感染管理培訓。1）有醫(yī)院感染知識培訓制度并落實。（2）組

14、織學習醫(yī)院感染診斷標準及相關知識。（3）專職人員省級培訓記錄。3、醫(yī)院感染監(jiān)測。（1）開展全院性檢測2年以上的醫(yī)院可開展目標性檢測，并每年至少開展現(xiàn)患率調(diào)查一次。（2）按暴發(fā)檢測程序及報告。（3）有消毒滅菌效果檢測。（4）有相關檢測信息及宣傳資料。4、抗生素的合理使用。（1）有抗生素使用管理制度及培訓記錄。（2）百張?zhí)幏娇股厥褂寐蕍50%。（3）嚴格按照抗菌藥物合理應用方案實施。5、重點部門及重點部位的感染控制。（1）手術室、供應室驗收達標。（2）手術室、供應室、口腔科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、檢驗科等部門的器械及環(huán)境消毒設施和方法符合要求。（3）有下呼吸道、泌尿系統(tǒng)、手術感染部位、血液感染預防控制措

15、施。（4）嚴格做好不良事件等安全信息的檢測、報告和處置工作。6、手衛(wèi)生。大部分科室手衛(wèi)生設施符合手衛(wèi)生要求、有培訓、有制度、有落實，重點部門設施符合要求。7、傳染病、醫(yī)務人員職業(yè)防護及醫(yī)療廢棄物管理。（1）傳染病管理符合傳染病管理法規(guī)定，各種制度及消毒隔離設施齊全，執(zhí)行到位。（2）有對醫(yī)務人員職業(yè)防護的相關制度和措施，并提供必要的防護用品。（3）對醫(yī)療廢棄物的分類、收集、交接、運輸、儲存、處置等環(huán)節(jié)進行全程監(jiān)控，規(guī)范運行。8、醫(yī)院清潔、消毒、隔離。（1）制定醫(yī)院清潔、消毒和隔離制度及措施。（2）清潔、消毒和隔離設施完善。（3）凡重復使用的醫(yī)療器具均達到消毒、滅菌要求。（4）耐藥菌感染病人和特殊

16、感染病人采取適當?shù)母綦x措施。（二）存在的缺陷和問題1、由于業(yè)務用房緊張，部分科室的布局、分區(qū)、流程受到限制，如急診科，發(fā)熱門診、產(chǎn)房，供應室，分區(qū)不合理。2、監(jiān)測方面有缺陷，無細菌室，無法完成院感生物監(jiān)測，無法完成病原體送檢。未開展目標性監(jiān)測，對風險預警不夠。3、供應室不規(guī)范，無中心供應室，目前手術科室自己完成清洗、打包送消，存在一定風險。4、醫(yī)務人員職業(yè)防護用品配備不完善，需進一步加強。總之，在院感管理方面做了一定工作，但離規(guī)范還有差距，院感委員會將集中精力進行全面整改，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。五、護理工作自查自糾（一）工作開展情況一是加強護理管理，提高護理質量。一年來共組織科護士長進行全院

17、護理質量交叉考核檢查4次，組織專病護理大查房4次，堅持每季度對護理病歷質量進行檢查評比，對檢查中獲得優(yōu)秀的護理團隊進行獎勵，對發(fā)現(xiàn)的問題進行通報批評。全年共抽查上架病歷320份，發(fā)出通報4次，累計罰款1460元。二是落實各項制度，加強安全管理。堅持從細節(jié)抓起，嚴格要求對住院病人填寫床頭卡及腕帶，護理操作時三查八對，醫(yī)囑每天查對。認真執(zhí)行護士長夜查房制度。堅持每周護理查房和護理不良事件上報制度，定期進行原因分析，制定改進措施，將不良事件發(fā)生率降到最低。三是重視人才培養(yǎng)，優(yōu)化護理隊伍。要求各科室每周安排護士學習一次護理基礎理論及中醫(yī)護理知識。護士長結合自己的工作經(jīng)驗和體會，自備教案，全年在院內(nèi)講課4次。通過筆試及面試考核，共招聘新護士13名。對實習護士安排了科室輪轉計劃，要求帶教老師按實習大綱要求帶教，記錄護理實踐和實習情況，并進行出科考核，確保實習護士學有所教，學有所獲。全年共接收實習護士9名