中大醫(yī)院ICU醫(yī)療文件2ECMO醫(yī)囑單-東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

1、適應(yīng)證禁忌證適應(yīng)證嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無(wú)效，預(yù)計(jì)短期內(nèi)能恢復(fù)或改善或患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過(guò)渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持搶救肺移植術(shù)前術(shù)后支持急性呼吸窘迫綜合征心肺腦復(fù)蘇重癥肺炎無(wú)心跳供體支持新生兒肺疾患其他：相對(duì)禁忌證無(wú)機(jī)械通氣大于7天無(wú)法建立合適的血管通路口低氧性腦病各種嚴(yán)重不可逆狀態(tài)手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重活動(dòng)性出血顱腦損傷合并顱內(nèi)出血24小時(shí)內(nèi)惡性腫瘤高齡患者（年齡70歲）進(jìn)展性肺纖維化無(wú)法解決的外科問(wèn)題管路連接和預(yù)充管路預(yù)沖液平衡鹽2000ml+UFHU（預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml）白蛋白ml血漿ml

2、紅細(xì)胞ml預(yù)沖液是否進(jìn)入病人體內(nèi)：是否1. 檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上；2. 連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接緊密，扎帶固定；3. 連接二根預(yù)充管，將二根預(yù)充管中間管路用阻斷鉗阻斷，去除黃色小帽，在氧合器后加輸注血小板使用的三通一個(gè)；4. 將靠近離心泵頭靜脈端預(yù)充管（1號(hào)管）針頭插入預(yù)充袋內(nèi)，利用重力排氣超過(guò)離心泵頭，排氣鉗夾預(yù)充管（1號(hào)鉗）；5. 另一預(yù)充管（2號(hào)管）針頭插入預(yù)充液袋內(nèi)，備排氣，鉗夾預(yù)充管（2號(hào)車t）；6. 均勻涂抹導(dǎo)電糊后將離心泵頭裝入離心泵，松1號(hào)鉗，去除三通上的藍(lán)色小帽，打開(kāi)三通通向空氣，打開(kāi)離心泵，轉(zhuǎn)速500RPMS行預(yù)沖，待液體將從三通流出

3、時(shí)，打開(kāi)2號(hào)管三通旋向預(yù)沖袋方向，離心泵轉(zhuǎn)速逐漸調(diào)至2000RPM預(yù)充氧合器與管道，充分排氣，確保管道內(nèi)無(wú)明顯氣體；7. 氧合器內(nèi)無(wú)明顯氣體，氧合器預(yù)充完全，1號(hào)和2號(hào)鉗鉗夾阻斷兩根預(yù)充管，關(guān)閉預(yù)充管三通，松二根預(yù)充管中間的阻斷鉗，旋緊氧合器上黃色肝素帽，再次確認(rèn)管路內(nèi)預(yù)充情況，如有氣體再次預(yù)充；8. 預(yù)充結(jié)束，管路自循環(huán)備用，去除1號(hào)和2號(hào)管；9. 理順整個(gè)循環(huán)管路，并固定于適當(dāng)位置，避免管道彎折；10. 連接空氧混合氣管道（氣源一空氧混合器一氧合器），設(shè)定FiO2和氣體流量；11. 連接變溫水箱，設(shè)置適宜水溫，并進(jìn)行水循環(huán)，12. 待臺(tái)上動(dòng)靜脈插管插好后，打開(kāi)臺(tái)上管包裝，將管路遞給臺(tái)上醫(yī)生

4、；再次確認(rèn)管路內(nèi)無(wú)氣體，管路通暢無(wú)誤，連接管路準(zhǔn)備運(yùn)行ECMO導(dǎo)營(yíng)型號(hào)選擇VA-ECMO導(dǎo)管選擇動(dòng)脈F靜脈F體重kg<22-55-1010-2020-3535-70>70動(dòng)脈F8-1010-1612-1717-1921-232323靜脈F8-108-1416-2017-2117-2119-2121VV-ECMO導(dǎo)管選擇引血導(dǎo)管F回血導(dǎo)管F體重kg2-44-1515-2020-3030-50>50動(dòng)脈F雙腔插管14-1917-2119-2321-23靜脈F14-1917-2119-2321-23導(dǎo)管放置簽署知情同意書(shū)口術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛口置管用品及ECMOI管準(zhǔn)備穿刺部位選擇股靜脈：

5、左口右頸內(nèi)靜脈：口左口右股動(dòng)脈：口左右1 .無(wú)菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2 .術(shù)區(qū)消毒、鋪巾3 .再次確認(rèn)手術(shù)部位（B超引導(dǎo)或體表標(biāo)志定位）4 .局部麻醉及穿刺試穿次數(shù)次5 .置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張皮膚和皮下，擴(kuò)張子從小到大一次擴(kuò)張。如果擴(kuò)張子直徑與置入導(dǎo)管直徑相差較大，可先放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，后沿導(dǎo)絲置入帶內(nèi)芯和單向閥的ECMOI管。6 .拔除導(dǎo)管內(nèi)芯后立即用阻斷鉗鉗夾導(dǎo)管，防止出血，避免凝血7 .手術(shù)后處理（器械處理；利器處理；醫(yī)療垃圾處理）8 .醫(yī)囑開(kāi)立，書(shū)寫(xiě)記錄，導(dǎo)管條形碼粘貼在記錄單上置管位置確認(rèn)導(dǎo)管確認(rèn)：是否確認(rèn)方式：攝片超聲注意：攝片確認(rèn)位置，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端位于第四胸椎水平

6、，股靜脈導(dǎo)管尖端位于橫隔水平超聲檢查：直接找到上下腔靜脈，明確導(dǎo)管尖端在上腔或下腔靜脈內(nèi)但未入右心房。攝片或B超確認(rèn)并調(diào)整導(dǎo)管位置，引血管外露鋼絲管長(zhǎng)度_cm，回血管外露鋼絲管長(zhǎng)度_cm；治療模式及基本參數(shù)設(shè)置VA-ECMO血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速（1.5-2L/min,或CPB不能脫機(jī)患者大致需輔助流量）FiO2=（0.6-0.5）氣體流速：血流速=_（1：1）VV-ECMO血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速(2.0-4.0L/min)FiO2=(1.0-0.6)氣體流速：血流速=_(1:1-2:1)抗凝選擇監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)抗凝選擇肝素?zé)o活動(dòng)出血：ACT維持在160200s有活動(dòng)出血：ACT維持在13

7、0160s輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平負(fù)荷量：U/kg肝素5-50U/kg維持劑量：_U/_(kg-h)持續(xù)泵入肝素520U/(kg'h)ECMOS行1. 預(yù)充結(jié)束和ECMO1管置管成功后，將ECMO1管和預(yù)充的管路連接緊密，注意防止氣泡進(jìn)入，如管路連接ECMO運(yùn)行和參數(shù)調(diào)整ECMO期間呼吸機(jī)設(shè)置處內(nèi)有少量進(jìn)氣，可在管路連接處三通連接注射器，打開(kāi)導(dǎo)管阻斷鉗，抽出氣泡；2. 設(shè)定初始設(shè)置：調(diào)節(jié)初始泵速，氣體流量和吸入氧濃度，開(kāi)放ECMOt道通路，開(kāi)始運(yùn)行ECMO3. 每日根據(jù)ECM瑜查單進(jìn)行離心泵、模肺、管路和運(yùn)行情

8、況的監(jiān)測(cè)和記錄。ECM至行中參數(shù)調(diào)整調(diào)節(jié)泵速或血流速，氣體流量和吸入氣氧濃度（至少使患者SpO維持在92蛆上），MAP大于65mmHg動(dòng)脈氧分壓大于80mmHg動(dòng)脈二氧化碳分壓小于50mmHg維持組織氧供，DO2/VQ大于4:1采用保護(hù)性機(jī)械通氣，容量輔助控制通氣模式（AC或SIMV+PS）,呼吸機(jī)FiOz設(shè)置在30%-40%PEEP置為8-10cmH2O左右，Vt在4（3-6）ml/預(yù)計(jì)體重，限制平臺(tái)壓力在25cmHO以下，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。ECMO期間監(jiān)測(cè)上機(jī)前監(jiān)測(cè)：血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功能、電解質(zhì)，動(dòng)脈、混合或中心靜脈血?dú)夥治?肝素抗凝上機(jī)后每3-4小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT隨監(jiān)測(cè)調(diào)

9、整肝素用量，如輸注血小板，血漿或大量蛋白后會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能改變，需要輸注后30分鐘測(cè)定ACT如有血小板下降或APTT明顯延長(zhǎng)等出血傾向，將ACTT調(diào)至160s左右 定期復(fù)查血常規(guī)，白蛋白水平，凝血功能，動(dòng)靜脈血?dú)夥治觯?監(jiān)測(cè)ECMO1流量、血壓、管路搏動(dòng)、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深度；?ECMO管理注意事項(xiàng)導(dǎo)管管路相關(guān)注意事項(xiàng)1 .ECMOf管處無(wú)菌貼膜覆蓋（大于10cm,無(wú)明顯滲血三天更換一次）；2 .避免管路扭曲和成角；3 .管路縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和回血通暢，防止滑脫、翻身或活動(dòng)時(shí)脫出或位置變動(dòng)（翻身時(shí)專人固定引血管和回血管），檢查并記錄外露鋼絲管長(zhǎng)度離

10、心泵相關(guān)注意事項(xiàng)1.離心泵報(bào)警顯示“SIG”，提示離心泵超聲探頭導(dǎo)電膠干燥或不足導(dǎo)致流速探測(cè)故障，需停泵更換導(dǎo)電膠，步驟如下：夾閉管路動(dòng)靜脈端管路阻斷血流，停止離心泵（轉(zhuǎn)速調(diào)為0轉(zhuǎn)），打開(kāi)取出離心泵頭，清水紗布擦洗玻管，再次均勻涂擦導(dǎo)電膠，安裝離心泵泵頭，設(shè)定泵轉(zhuǎn)速，打開(kāi)動(dòng)靜脈端阻斷車t運(yùn)行ECMO2 .離心泵失穩(wěn)，劇烈晃動(dòng)或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場(chǎng)失去耦合，導(dǎo)致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵頭處可聽(tīng)見(jiàn)明顯雜音，需要立即通知醫(yī)生，鉗夾動(dòng)靜脈端，停泵去除離心泵頭恢復(fù)耦合后恢復(fù)正常運(yùn)行；3 .密切關(guān)注ECM疏量變化，在一定的轉(zhuǎn)速下血流速較基礎(chǔ)降低0.5L/min,立即通知醫(yī)生，首先關(guān)注管道是否打折

11、扭曲，其次觀察離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生；ECMO管理相關(guān)注意事項(xiàng)1 .如進(jìn)出氧合器管路內(nèi)血顏色變一致，顏色均變深考慮膜肺氧合不全，可能為供氣管脫落、氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配（V/Q失調(diào)）等所致；顏色均變鮮考慮VV-EMCOt引血和回血端才f管開(kāi)口太近（再循環(huán)率增加）；2 .管路進(jìn)氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動(dòng)靜脈插管處，阻止氣體或血栓進(jìn)入患者體內(nèi)并立即通知醫(yī)生，立即重新預(yù)充或更換套包；3 .維持HB在10-13g/dl,或HCT在35蛆上，增加氧輸送；4 .如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導(dǎo)致溶血，查尿游離血紅蛋白，也可尿液離心3000轉(zhuǎn)/分后觀察上清液顏色，如色深考慮溶血

12、；5 .如發(fā)生停電或離心泵故障，立即取下離心泵泵頭，用備用手搖泵運(yùn)轉(zhuǎn)離心泵抗凝和凝血監(jiān)測(cè)相關(guān)注意事項(xiàng)1 .密切關(guān)注患者出血傾向，盡可能減少不必要的血管穿刺，氣道吸引時(shí)注意有無(wú)氣道出血，降低吸引負(fù)壓；2 .維持血小板在100X10/L以上，低于50X10/L必須及時(shí)輸注血小板,輸注血小板時(shí)，應(yīng)在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小板靜脈內(nèi)輸注后在膜肺內(nèi)的消耗，加重膜肺凝血；3 .常規(guī)應(yīng)用肢體加壓裝置，防止下肢靜脈（尤其是ECMOf管處）血栓形成。感染相關(guān)注意事項(xiàng)1 .嚴(yán)格無(wú)菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手后無(wú)菌下進(jìn)行2 .維持鼻咽溫35.5C-36.6C,防止寒戰(zhàn)和高熱，預(yù)防低溫，同時(shí)警

13、惕感染引起持續(xù)低熱營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)注意事項(xiàng)1.盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免輸注脂肪乳，如必須輸注盡量減慢脂肪乳輸注速度（脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合），盡量不使用異丙酚鎮(zhèn)靜ECMO的撤離篩查-ECMO撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)1 .原發(fā)疾病改善或得到控制2 .肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好3 .ECMO血流速減低至1.5-2L/min4 .最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素<0.04gg/kg.min5 .心臟指數(shù)>2.0L/min.m26 .肺動(dòng)脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓<16mmHg7 .血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無(wú)組織灌注不足表現(xiàn)評(píng)估一能否撤離ECMO1 .患者每日進(jìn)行篩查，如達(dá)到篩查標(biāo)準(zhǔn)，

14、進(jìn)行ECMO自主循環(huán)試驗(yàn)（SCT,SpontaneousCirculationTrial）和自主氧合試驗(yàn)（SOT,SpontaneousOxygenationTrial）進(jìn)行心臟功能和呼吸功能評(píng)估2 .心臟功能評(píng)估：心室輔助流量<1L/min；進(jìn)行自主循環(huán)試驗(yàn)。將血流速降為1L/min,（或阻斷動(dòng)靜脈插管通路，開(kāi)放ECMO橋，流量減至0.5L/min），觀察6小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于20%繼續(xù)行ECMO支持，如呼吸循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)變化低于20%,無(wú)明顯組織灌注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助3 .肺功能評(píng)估：進(jìn)行自主氧合試驗(yàn)（SOT,ECMO血流速不變，關(guān)閉進(jìn)氣口氣體和出氣口，膜肺停止氧

15、合），F(xiàn)Q2060%PEEP05cmH2O;觀察10分鐘，如動(dòng)脈血氧飽和度>92%,動(dòng)脈血二氧化碳分壓<50mmHg;靜態(tài)肺順應(yīng)性>0.5ml/cm.kg,ScvO2維持在70%以上，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%,繼續(xù)觀察6-24小時(shí)，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于20%,血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化，組織灌注良好，如可考慮撤離VV-ECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時(shí)以上；并予以魚(yú)精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無(wú)出血EC

16、MO撤離日期時(shí)間：醫(yī)生：護(hù)士機(jī)械并發(fā)癥氧合器功能障礙通氣-血流比例失調(diào)血栓形成血漿滲漏-靜水壓升高超過(guò)膜的抗?jié)B透能力插管置管并發(fā)癥導(dǎo)管置入困難或插入夾層出血，局部血腫插管位置異常導(dǎo)致靜脈/引流不暢動(dòng)脈/灌注阻力增大一插管崩脫，血液破壞插管及管路松脫離心泵斷電、設(shè)備故障患者相關(guān)并發(fā)癥出血血栓形成及栓塞感染循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥心肌功能受損心包填塞氣胸或張力性氣胸低鈣血癥或血鉀異常腎功能不全神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥溶血高膽紅素血癥（紅細(xì)胞破壞，肝功能受損）肢體末端缺血護(hù)士ECMO上機(jī)醫(yī)生簽字:ECMO的撤離流程SCT開(kāi)始日期SOT開(kāi)始日期ECMO撤離日期ECMO撤離醫(yī)生簽字:時(shí)間通過(guò)時(shí)間時(shí)間通過(guò)時(shí)間時(shí)間護(hù)士東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ECMO每日檢查記錄單(checklist)姓名：住院號(hào)：序號(hào)-頁(yè)時(shí)間：年月日時(shí)至1. 掌握離心泵操作