上頸椎損傷患者的圍術期護理

1、上頸椎損傷患者的圍術期護理周傳敏陳艷紅（雙鴨山煤炭總醫(yī)院155100）上頸椎損傷通常指C1-3的損傷，常見的上頸椎損傷包括寰枕關節(jié)脫位、橫韌帶損傷、寰樞關節(jié)脫位、寰椎骨折、樞椎齒狀突骨折、樞椎創(chuàng)傷性滑脫、側塊骨折、椎體骨折等,以及同時伴有上述骨折脫位的疊加損傷1。由于上頸椎的解剖結構復雜,且與多種重要的組織結構毗鄰,如延髓和脊髓等,急性嚴重的上頸椎損傷如合并中樞神經損傷,通常是致命的。長期以來上頸椎損傷手術治療一直被認為是脊柱外科的高難度、高風險領域。開展上頸椎損傷手術37例,經過手術前后的精心護理,取得良好的治療效果。1 資料與方法本組患者37例,其中男27例,女10例。年齡15-61歲,平

2、均37.3歲。其中寰椎骨折合并寰椎橫韌帶損傷3例,寰椎橫韌帶損傷2例,陳舊性寰樞關節(jié)旋轉性脫位1例,齒狀突骨折21例,Hangman骨折10例。術前臨床表現(xiàn)或MRI顯示有脊髓受壓表現(xiàn)者13例。脊髓損傷按照Frankel分級法,A級3例，B級1例,C級4例,D級5例。2 術前護理2.1 心理護理在手術前向患者詳細說明手術治療的目的在于減少外傷對人體的損害,多向患者介紹本科室的治療經驗和成功病例。必要時可以請術后患者介紹切身體會,幫助患者消除恐懼心理,穩(wěn)定情緒,更好地配合各項治療。2.2 保持正確的體位和有效的牽引本組所有患者均行顱骨牽引,重量為3-5kg。顱骨牽引前頭部常規(guī)備皮、消毒。牽引中始終

3、保持牽引繩、頭、軀干成一直線,切勿使頸部扭曲,以免導致或加重脊髓損傷。護士每班檢查牽引繩的松緊,一旦有松動應及時擰緊,以防松脫。保持牽引繩在滑槽內,防止牽引弓抵住滑輪或床頭。牽引錘應懸空,防止著地或抵觸床欄。翻身時（術前）需3人協(xié)同,1人站在患者頭頂,保護好頭頸部,拉緊牽引弓,放下秤砣;另2人同時站在患者的一側;3人朝一個方向翻身,保持動作協(xié)調。務必保持患者身體和頸椎縱軸的一致性,持續(xù)保持頸椎的輕微牽引狀態(tài),嚴禁軀干和頸部扭曲旋轉,防止骨折的椎體后緣和突出的椎間盤向后方壓迫頸髓2。用2%安爾碘消毒針眼2次/d,兩針眼處不需要覆蓋任何敷料,防止針眼皮膚的感染,如牽引針有移動,要消毒牽引針后再糾正

4、并移動位置。頸椎外傷牽引時,骶尾部和后枕部是主要著力點,也是牽引后容易出現(xiàn)皮膚問題的部位。護理中要注意保持床單平整清潔,指導并協(xié)助患者抬臀,枕后可墊波浪型水枕,定時放松枕頜牽引,對骶尾部、枕后及下頜皮膚進行按摩。并鼓勵患者在床上主動活動四肢。2.3 氣管推移訓練前路手術需長時間將氣管拉向非手術側以暴露椎體,長時間牽拉氣管,術后容易造成嗆咳、喉頭劇烈疼痛,或因局部水腫產生呼吸困難,所以術前開展氣管推移訓練十分必要3。訓練時用一側手的4指將氣管向非手術切口側推移,要使氣管和食管推移過中線。推移時要注意力量適中,避免發(fā)生嗆咳和咽喉疼痛。每次推移氣管過中線應保持30-60S,放松氣管回原位休息30-6

5、0S,再重復動作。術前1-2d開始，3-4次/d,10-15min/次，逐漸增加到30-40min/次4?；颊咦孕杏柧氂欣щy者由家屬或醫(yī)務人員協(xié)助。2.4 呼吸功能訓練為降低肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生,術前應指導患者進行呼吸功能訓練,增加肺活量、改善肺功能。筆者常用的方法有深而慢的腹式呼吸訓練、人工阻力呼吸訓練及有效咳嗽訓練5。術前3種呼吸訓練方法交替進行,3-5次/d,5-10min/次。3 術后護理3.1 體位護理術后保持頭、頸、軀干在同一水平,避免頸部扭曲或過伸。搬運時至少有3個人協(xié)作，以保證頭頸中立位。術后6h后可協(xié)助仰臥和45°半側臥。翻身時由專人保護固定頭頸部,

6、采取軸線翻身,防止脊柱扭曲。注意觀察患者有無面色青紫、口唇發(fā)紺、胸悶、四肢麻木等表現(xiàn),如有此情況立即置患者平臥位,匯報醫(yī)生進行處理。根據手術方式決定臥床時間。3.2 生命體征監(jiān)測術后入復蘇室待完全清醒后回病室,持續(xù)心電監(jiān)護72h,每15-30min監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度,每1h觀察患者呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調有無異常,特別要注意觀察血氧飽和度。警惕呼吸睡眠暫停綜合癥,夜間加強巡視,當呼吸小于10次/min時,及時喚醒患者6。并注意觀察創(chuàng)面有無滲血、出血。記錄引流量和尿量,評估出入量是否平衡。3.3 脊髓神經功能觀察術后要重視觀察患者截癱平面、四肢感覺、運動及肌力情況,評估手

7、術減壓效果。多數(shù)患者術后脊髓壓迫癥狀有不同程度改善,也有患者術后四肢肌力、感覺、運動有所減退,多與手術后脊髓水腫有關。可于術后3d內,預防性使用甘露醇等脫水劑或激素類藥物。如發(fā)現(xiàn)肢體有麻木加重、活動障礙應及時通知醫(yī)生,以免脊髓受壓過久造成不可逆的損傷。3.4 切口引流管的護理頸椎術后為避免創(chuàng)面滲血對脊髓、氣管造成壓迫,常規(guī)放置引流管行負壓引流。引流管一般放置24-48h。應嚴密觀察切口有無紅月中、滲液、滲血等。檢查切口周圍皮膚張力有無增高,當發(fā)現(xiàn)張力增高時應通知醫(yī)生,給予脫水消腫治療。保持負壓引流有效,防止堵塞及逆行感染。記錄引流量、顏色和性狀,如血性引流液>100mL/h、連續(xù)

8、3h提示有出血可能,需立即報告醫(yī)生。如引流液顏色為淡血性或洗肉水樣,24h引流液超過500mL,應考慮有腦脊液漏。3.5 飲食護理頸椎前路手術由于術中牽拉氣管、食管,或麻醉插管引起咽喉部粘膜損傷水腫,患者可出現(xiàn)一過性咽喉痛及吞咽困難。因此術后24-48h內指導患者多食冷飲,以減輕咽喉部的充血水腫7。進清淡易消化半流質飲食,避免辛辣刺激食物及甜食,以減少患者嗆咳和痰液,同時注意食物溫度不宜過燙,以免加重咽喉部水腫,待疼痛減輕后進普食。對于進食少和病情危重的患者應給予靜脈營養(yǎng)支持。參考文獻1許建中.上頸椎骨折脫位治療的相關問題J.中華創(chuàng)傷雜志,2007,23:6.2賈連順.現(xiàn)代頸椎病科學M.上海:上海遠東出版社,1993:176.3劉建華，李麗，張延琴.氣管推移訓練對頸前路手術的影響J.解放軍護理雜志，2001,18(6):10.4王誼，傅聲帆，黃孔陽，等.4例經皮穿刺內固定治療上頸椎損傷患者的護理J.中華護理雜志,2005,40(9):659.5王誼，黃孔陽,傅聲帆，等.擴大操作口胸腔鏡下脊柱前路手術患