急性腎損傷臨床路徑

1、急性腎損傷臨床路徑（ 2019 年版）一、急性腎損傷臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷） （ICD-10 ： N17 ）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10 ：N17 ）。（二）診斷依據根據中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的臨床診療指南腎臟病學分冊和臨床技術操作規(guī)范腎臟病學分冊進行診斷。1. 符合下列條件之一者可診斷為急性腎損傷：血清肌酐在48小時內升高0.3mg/dl（26.4 pmol/L），或7天內較基 線值升高至少1.5倍，或尿量v 0.5ml/（kg h）,持續(xù)6小時。2. 急性腎損傷1期：血清肌酐升高0.3mg/dl （26.4卩mol

2、/L）或為基線值的1.51.9倍；或者尿量v 0.5ml/（kg h ）,持續(xù)612小時。3. 急性腎損傷 2 期：血清肌酐升高至基線值的 22.9倍；或者尿量v 0.5ml/（kg h）,持續(xù)12小時。4. 急性腎損傷 3期：血清肌酐升高至基線值的3倍，或超 過4mg/dl（354 pmol/L）,或開始腎臟替代治療， 或年齡v 18 歲者，eGFR降至v 35 ml/ （min勺.73 m 2）;或者尿量v 0.3 ml/ （kg h）持續(xù)24小時或無尿持續(xù)12小時。（三）治療方案的選擇和依據根據中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的臨床診療指南腎臟病學分冊和臨床技術操作規(guī)范腎臟病學分冊進行治 療。

3、1. 積極尋找急性腎損傷的病因或加重因素，針對原發(fā)病 因進行治療。2. 對癥治療：給予適當營養(yǎng)支持，監(jiān)測生命體征和出入 量，維持水、電解質及酸堿平衡。3. 腎臟穿刺活組織檢查：排除根據病史、臨床癥狀和輔 助科室檢驗、檢查排除腎前性和腎后性因素的急性腎損傷（包括急性腎小球腎炎、急進性腎炎綜合征、急性間質性腎 炎以及全身系統性病變（血管炎、狼瘡、過敏性紫癜等）導 致的急性腎損傷等） ，其他經臨床評估認為腎穿刺活組織檢 查有助于明確病因及指導下一步治療方案的的情況 , 并征得 患者或其代理人的同意。 。4. 腎臟替代治療： 內科保守治療無效或經評估預計無效 的嚴重水、電解質、酸堿紊亂、氮質血癥（具體

4、替代治療方 案根據病情決定） 。（四）標準住院日721天（五）進入路徑標準1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ：N17 疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）住院后 27 天（指工作日）1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)（嗜酸細胞 + 網織紅細胞計數） 、尿常規(guī)、 大便常規(guī)。（ 2）肝腎功能、電解質（包括鉀、鈉、鈣、磷、鎂、 HCO3-或 C02CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型肝 炎、丙型肝炎、 HIV 、梅毒等）、凝血功能、血氣分析。（ 3 ） 24 小時尿蛋白定量、尿電解質、尿肌酐

5、、尿紅細 胞位相。（4）腹部超聲（包括肝膽胰脾 +腹腔、雙腎 +輸尿管 + 膀胱）、腎臟血管（腎臟動脈和靜脈）超聲、 X 線胸片或肺部 CT、心電圖。2. 根據患者病情必要時檢查的項目：（ 1 ） TIMP2/IGFBP7 、 NGAL 、 KIM-1 、尿 NAG 酶、 抗流行性出血熱病毒抗體。（ 2 ） NT-proBNP 、血氣分析、 iPTH 、血和尿游離輕鏈定量、血降鈣素原、血培養(yǎng)、腫瘤標志物、凝血功能及纖溶 指標、血和尿免疫固定電泳。免疫指標（ ANA 譜、 ANCA 、 抗 GBM 抗體、免疫球蛋白、 補體、 CRP 、ASO 、RF、ESR）。（3）超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、

6、同位素骨掃描、 逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、 MRI 。（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥1. 積極治療原發(fā)病因、糾正可逆因素。2. 根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂。3. 如果需要腎穿刺，則通常入院 7 天之內完成評估。4. 腎穿刺術前 48 小時停用一切抗凝藥物（阿司匹林和 氯吡格雷需要停用 7 天以上），術后酌情使用止血藥。5. 必要時腎臟替代治療。6. 必要時抗感染治療。7. 酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質激素、免疫 抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。（八）如果需要腎活檢手術，則手術日為入院 14 天之 內1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 術前準備：

7、 腎穿刺術前 48 小時停用一切抗凝藥物 （包 括具有活血化瘀作用的中藥，阿司匹林和氯吡格雷需要停用 7 天以上）（），復查凝血功能正常，術后酌情使用止血藥。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術中情況而定。5. 病理：組織切片行光鏡檢查、免疫熒光檢查、電鏡檢（九）術后用藥 根據臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌 藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。（十）出院標準1. 腎功能逐漸恢復 （不必等待恢復到正常） ，或明確進入 終末期腎臟病（ESRD），需要長期接受腎臟替代治療。2. 無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。3. 如有行腎穿刺活檢術，腎穿刺傷口愈合

8、好。 （十一）變異及原因分析1. 有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在 住院期間處理。2. 新出現其他系統合并癥，需要住院治療。3. 出現治療相關的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎損傷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10 : N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日 標準住院日：721天時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫(yī)師查房及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、 電解質、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎

9、臟替代，并制訂診療 萬案向患方交代病情 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協 議書、輸血同意書、臨時中心靜脈置管同 意書、腎臟替代同意書等（根據情況）上級醫(yī)師查房完成必要的相關科室會診確定是否需要腎活檢觀察病情變化，及時與患方溝通對癥支持治療重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī) 一級護理/二級護理優(yōu)質蛋白飲食記出入液量患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：急查腎功能和電解質，必要時血氣分析血常規(guī)（嗜酸和網織紅細胞計數）、尿常規(guī)、 大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功 能、血氣分析、免疫指標 （血、尿） 24小時尿蛋白定量、尿電解質、尿肌酐、 尿紅細胞位相感染性疾病篩查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV

10、、梅毒等） X線胸片或肺部 CT心電圖 腹部超聲檢查（包括肝膽胰脾 +腹腔、雙腎 +輸尿管+膀胱）、腎臟血管（腎臟動脈和靜 脈）超聲檢查長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī) 一級護理/二級護理患者既往基礎用藥記出入量藥物治療臨時醫(yī)囑： 開具腎穿刺醫(yī)囑（根據情況） 開具腎臟替代醫(yī)囑（根據情況） 監(jiān)測腎功能、電解質、酸堿平衡其他特殊醫(yī)囑 超聲心動、雙腎動靜脈彩超、必要時查TIMP2/IGFBP7、NGAL KIM-1、尿 NAG酶、 抗流行性出血熱病毒抗體、 NT-proBNP、 血和尿免疫固定電泳、血培養(yǎng)等主要護理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估宣教病情 變異無 有，原因：1.無 有，原因：1.記錄2.2.醫(yī)師簽名護士 簽名時間住院第36天住院第721天 （出院日）主 要 診 療 工 作繼續(xù)對癥支持治療必要時腎臟穿刺必要時使用其他藥物等必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后 評估是否可停止腎外并發(fā)癥的治療繼續(xù)對癥支持治療必要時腎臟穿刺必要時使用其他藥物等 必要時繼續(xù)腎臟替代治療， 每次治療前后 評估是否可停止腎外并發(fā)癥的治療 上級醫(yī)師查房，評估一般情況、腎功能， 明確是否出院病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎臟病護理常規(guī) 一級護理/二級護理患者既往基礎用藥記出入液量藥物治療臨時醫(yī)囑：