建檔立卡戶調(diào)查問卷

1、調(diào)查問卷（建檔立卡戶）A.基本信息A1.市 縣 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村 （組）時(shí)間：2019年_月_日A2.村屬性：貧困和 M列村；非貧困村。A3.戶主姓名：;年齡;電話。A4.戶屬性： 貧困戶；脫貧戶：返貧戶：A5.受訪人：（1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.調(diào)查員B.農(nóng)戶家庭基石!況與建檔立卡及脫貧情況B1.戶籍人口數(shù) 人B3.65周歲及以上 人B5.勞動(dòng)力人數(shù) 人人；B7.半年以上在家務(wù)農(nóng)人口數(shù)B9.6周歲到15周歲人數(shù)B2.家有土地 畝B4.16 周歲到64周歲人數(shù) 人B6.其中：半年以上外出打工人口數(shù)一人B8.喪失勞動(dòng)能力人數(shù) 人人；B10.義務(wù)教育階段在校生人數(shù) 人B11.患大

2、病人數(shù)人；B12.殘疾（含精神?。┤藬?shù)人；B13.患慢性病人數(shù)人B14.您家哪一年被確定為建檔立卡戶？2014; 2015; 2016; 2017; 2018; 2019B15.貧困戶屬性1 一般貧困戶；2低保戶；3五保戶；4低保貧困戶B16.2019年低保人口數(shù) 人 B17.享受幾類低保？1A檔2B 檔3C檔B18.享受低保的主要原因?1因病2因殘3缺勞動(dòng)力4因?yàn)?zāi)5因?qū)W6其他B19.建檔立卡時(shí)，家里有哪些困難和問題 ？B19a.家中缺糧，吃不飽飯1是2否B19b.沒有應(yīng)季衣被和鞋1是2B19c.飲水有困難1是2否 B19d.義務(wù)教育階段有孩子輟學(xué)1是2否B19e.住危房1是2否 B19f.家

3、中有病人，看不起病1是2B19g.家里缺少勞動(dòng)力1是2否B19h.收入低1是2否B19i.其他B20.如已脫貧，是哪一年脫貧的？ 2014; 2015; 2016; 2017; 2018; 2019B21.脫貧是否享受政策1是2否C. “兩不愁”情況C1.現(xiàn)在家里是否能吃得飽？1是2否C2.如果吃不飽，表現(xiàn)是什么？ 1常年吃不飽2個(gè)別月份吃不飽C3.您家多長(zhǎng)時(shí)間吃一次（肉類、蛋類、奶制品、豆制品等 ）？1想吃隨時(shí)能吃2隔三差五吃（一周不少于1次）3有時(shí)吃（一個(gè)月不少 于1次）4僅逢年過節(jié)吃5因吃不起從來不吃6因生活習(xí)慣從來不吃C4.家庭飲用水來源1自來水廠供水2山泉水3井水4溝塘河等地表水5窖

4、水6其他 C5.水質(zhì)安全情況1水質(zhì)常年安全2全年水質(zhì)不安全時(shí)間不超過1個(gè)月3全年水質(zhì)不安全時(shí) 間超過一個(gè)月4不知道C6.缺水程度情況1常年均有水喝2 一年連續(xù)30天以上時(shí)間缺水C7.取水便利程度？1自來水2非自來水但取水往返在半小時(shí)以內(nèi)3取水往返超過半小時(shí)C8.您家是否有應(yīng)季的衣服、被子和鞋？1是2否D. “三保障”情況D1.您家有幾處自有住房？ 處D2.若有1處或1處以上（一處以上時(shí),詢問其中主要的一處住房），是否專門機(jī) 構(gòu)做過安全性鑒定？ 1是2否3不知道D3.若經(jīng)過鑒定，當(dāng)時(shí)鑒定為哪個(gè)等級(jí)？ 1A級(jí)2B 級(jí)3C 級(jí)（危房）4D 級(jí)（危房）5不知道D4.2014年以來是否享受過危房改造政策

5、？1是2否D5.若是，危房改造的補(bǔ)貼是多少（元）？ 元D6.危房改造面積是多少（褶）？；D7.危房改造是否已完工入??？1完工并入住2完工但仍住在危房3未完工，仍住在危房4未入住但現(xiàn)住房安全D8.若危房改造已完工，住房危險(xiǎn)隱患是否消除？1是2否D9.危房改造建房（不含裝修、購(gòu)買家具家電等費(fèi)用）借了多少錢（元）？ 元D10.若借錢建房，原因是？ 1無(wú)能力負(fù)擔(dān)2面積超標(biāo)3其他D11.若無(wú)自有住房目前居住何處？1子女家2親戚朋友家3養(yǎng)老院4租房5村里安置房6其他D12.是否能長(zhǎng)期居??？ 1是2否3不知道D13.若租房，是否能承擔(dān)房租？ 1是2否結(jié)合農(nóng)戶自述和實(shí)際情況，判斷該戶住房是否安全？1安全2疑似

6、不安全D14.如果判斷住房不安全，原因是？（由檢查人員自行判斷）1無(wú)主梁/主梁斷 裂2無(wú)柱/承重柱斷裂/傾斜3承重墻體嚴(yán)重開裂4屋頂局部坍陷5地 基局部大幅度沉降，房屋傾斜6臨時(shí)簡(jiǎn)易房7其他D15.您家現(xiàn)在有幾個(gè)孩子輟學(xué)？ （ 6到15周歲）人D16.如有輟學(xué)，輟學(xué)原因是什么？1負(fù)擔(dān)不起2不想上學(xué)3身體原因4上學(xué)不便5其他D17.如果家中有義務(wù)教育階段學(xué)生，享受過哪些補(bǔ)助政策？1免費(fèi)營(yíng)養(yǎng)餐2寄宿補(bǔ)貼3免學(xué)雜費(fèi)4免書本費(fèi)5沒有享受政策D18.您家里是否有高中（職校、中專）、高職、大學(xué)及以上在校學(xué)生？ 1是2D19.若“是"，您家中有個(gè)高中（職校、中專）、高職、大學(xué)及以上在校學(xué)生；201

7、9年享受過哪些政策？ 1雨露計(jì)劃2三免一助3助學(xué)貸款4其他D20.若享受教育政策，教育負(fù)擔(dān)是否減輕？1非常明顯2比較明顯3不明顯4沒減輕D21.若沒有減輕，tt說明原因？ 1補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)低2補(bǔ)助未按時(shí)足額發(fā)放3其D22.您全家是否都享受了下列健康扶貧政策？D33a.新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)1是2否D33b.大病醫(yī)療保險(xiǎn)1是2否3不知道D33c.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政補(bǔ)貼1是2否3不知道D33d.如有慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策？1是2否3不知道D33e.如有長(zhǎng)期慢性病人，是否有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？ 1是2否3不D23.如有大病病人，是否到醫(yī)院看病了（有多位大病

8、病人時(shí)，是否都去看病 ）？1都去了 2部分去了 3都沒去D24.如果沒有去看病，原因是什么？ 1看不起2不愿意看3不方便4D25.如到醫(yī)院治療大病了，自己花了多少錢看?。ㄔ?？ 元D26.住院期問是否需要交住院押金？1需要2不需要3不知道D27.住院報(bào)銷需要跑多個(gè)部門嗎？ 1需要2不需要3不知道D28.是否得到大病救助資金補(bǔ)助？ 1是2否D29.若果有殘疾人，有殘疾證的有幾人？ 人D30.2019年是否都得到殘疾人補(bǔ)貼？ 1 一、二級(jí)殘疾人均得到補(bǔ)貼 2部 分一、二級(jí)殘疾人得到補(bǔ)貼3 一、二級(jí)殘疾人都沒有得到補(bǔ)貼4無(wú)一、二級(jí)殘疾人D31.現(xiàn)在看病和以前相比負(fù)擔(dān)是否減輕了？1非常明顯3比較明顯3

9、不明顯4沒有減輕D32.若沒有減輕，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明原因？ 1不知道政策2政策補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不足3 報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜4其他E.產(chǎn)業(yè)扶貧政策E1.建檔立卡后，您家是否享受了下列產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施？1以主地流轉(zhuǎn)、托管托養(yǎng)等方式加入專業(yè)合作社或企業(yè)；2在合作社或本地企業(yè)打工；3財(cái)政資金或扶貧小額信貸折股入社（企）；4免費(fèi)得到種苗、種畜、化肥等生產(chǎn)資料；5得到產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)金補(bǔ)助；6得到各類技術(shù)服務(wù)（含產(chǎn)業(yè)技能培訓(xùn)）7其他E2.產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施，產(chǎn)生了哪些效果？1參加合作社后，農(nóng)產(chǎn)品不愁賣，價(jià)格穩(wěn)定；2在專業(yè)合作社得到打工收入；3幫助自己發(fā)展了脫貧產(chǎn)業(yè)（如種養(yǎng)業(yè)、個(gè)體經(jīng)管等）4折股入社（企業(yè)）得到分紅；5生產(chǎn)極花得到提高；

10、6 土地流轉(zhuǎn)租金E3.得到產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施后，對(duì)家里增收幫助效果是否明顯？1非常明顯2比較明顯3不明顯4沒有效果F.轉(zhuǎn)移就業(yè)扶貧政策F1.建檔立卡以來，家里參加就業(yè)培訓(xùn)有幾人次？ 人次F2.參加培訓(xùn)對(duì)找工作或提高就業(yè)收入是否有幫助？1是2否F3.建檔立卡以來，家里有幾人通過政府組織外出務(wù)工？ 人F4.建檔立卡以來，家有 人在縣鄉(xiāng)或村里的公益崗位/扶貧車間工作（如保 潔員、護(hù)林員、車間工人等）？F5.這些轉(zhuǎn)移就業(yè)幫扶措施，對(duì)家里增收效果是否明顯？1非常明顯2比較明顯3不明顯4沒有效果G.金融扶貧政策G1.您是否知道扶貧小額信貸？1是2否G2.您家是否借過扶貧小額貸款？1是2否G3.若借過，借了多

11、少（元）？ 元G4.是否享受或府貼息？ 1全額貼息2部分貼息3不貼息4不清楚G5.使用方式是什么？ 1自貸自用2戶貸企用或類似情況G6.若是自貸自用，借款主要用途是什么？ 1種植養(yǎng)殖業(yè)2搞個(gè)體經(jīng)管3其他G7.若是入股或轉(zhuǎn)借給企業(yè)、合作社，期限是多長(zhǎng)（年）？年G8.若是入股或轉(zhuǎn)借給企業(yè)、合作社，2019年是否補(bǔ)得到分紅？ 1是2否G9.若借過扶貧小額信貸，對(duì)家庭增收是否有幫助？1很明顯2比較明顯3不明顯4沒有幫助G10.若沒有借過扶費(fèi)小額信貸，原因是什么？1沒有需求2有需求想借但借不到3其他H.家庭收入增加的來源H1.建檔立卡以來家庭收入是否明顯增加？1是2否H2.若有明顯增加，增加最大部分在哪

12、一塊？1種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營(yíng)性凈收入2務(wù)工、上班等工資性收入3 土地租金、征地，分紅等財(cái)產(chǎn)性收入4各類政府補(bǔ)貼、親友給錢等轉(zhuǎn)移性收入H3.增加后的收入是否穩(wěn)定可持續(xù)？1是2否H4.增加后的收入若不穩(wěn)定，主要原因是什么？1短期臨時(shí)性收入占比大2打工收入不穩(wěn)定3經(jīng)營(yíng)性產(chǎn)業(yè)收入不穩(wěn)定4其 他J.駐村幫扶J1.村里是否有駐村工作隊(duì)？1是2否3不知道J2.您對(duì)駐村工作隊(duì)工作情況整體是否認(rèn)可？1認(rèn)可2不認(rèn)可3不加道J3.如果不認(rèn)可，主要原因是？1不知道有駐村工作隊(duì)2未到家中了解情況3駐村工作隊(duì)沒有開展任何幫扶工作4駐村工作隊(duì)開展的幫扶工作沒啥效果 0J4.村兩委班子是否有經(jīng)濟(jì)頭腦和致富本領(lǐng)？1是2否3說

13、不清J5.村兩委班子做事是否公道？1是2否3說不清J6.進(jìn)幾年來，村兩委在工作作風(fēng)上是否有明顯的改進(jìn)？1是2否3說J7.近幾年來，村兩委在工作能力上是否有明顯的提高？1是2否3說J8.您家是否幫扶責(zé)任人？ 1是2否J9.幫扶責(zé)任人對(duì)您家是否有幫助？1有明顯幫助2有幫助3幫助不大4沒有幫助K.脫貧退出穩(wěn)定性K1.建檔立卡以來，您家的總體情況（生產(chǎn)生活條件）有何變化?1明顯改善2有所政善3沒有改善4變差了K2.2014年以來，您所在村莊的總體狀況（生產(chǎn)生活條件）有何變化?1以前有問題，現(xiàn)在變好了2問題還未解決3現(xiàn)在出現(xiàn)問題K3.2014年以來，您認(rèn)為生活條件有什么具體變化?K3a.交通出行條件 現(xiàn)問題K3b.農(nóng)田水利條件 現(xiàn)問題K3c.飲水設(shè)施 現(xiàn)問題K3D.兒童上學(xué)條件 現(xiàn)問題K3e.就醫(yī)看病條件 現(xiàn)問題K3f.衛(wèi)生環(huán)境 現(xiàn)問題K3g.文化設(shè)施1以前有問題現(xiàn)在好了1以前有問題現(xiàn)在好了1 以前有問題現(xiàn)在好了1以前有問題現(xiàn)在好了1以前有問題現(xiàn)在好了1以前有問題現(xiàn)在好了1以前有問題現(xiàn)在好了2問題還未解決3現(xiàn)在出2問題還未解決3現(xiàn)在出2問題還未解決3現(xiàn)在出2問題還未解決3現(xiàn)在出2問題還未解決3現(xiàn)在出2問題還未解決3現(xiàn)在出2問題還未解決3現(xiàn)在出現(xiàn)問題K4.如您家已脫貧，您