年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、XXX年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考 核 要 點(diǎn)分值考核辦法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、科室設(shè)置齊全，人員配備合理1、 有滿足開展基本醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的科室，必須設(shè)有門診內(nèi)科、兒科，中醫(yī)科，預(yù)防接種科 ，婦幼保健科，發(fā)熱門診、腹瀉門診，犬傷門診、外科處置室、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科，開展了手術(shù)業(yè)務(wù)的有消毒供應(yīng)室。2現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱資料，少一科目扣0.5分。2、 有關(guān)科室基礎(chǔ)設(shè)施滿足開展工作需要（見附件2）2現(xiàn)場(chǎng)查看，一種設(shè)備達(dá)不到扣0.5分。3、 有滿足開展“三大常規(guī)”、心電、B超、X光和一般生化檢查的設(shè)備設(shè)施，做到人員、設(shè)備、管理“三到位”。5現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱資料，缺一項(xiàng)扣1分。4、 人員配備與開展的診療

2、項(xiàng)目相符。 2查相關(guān)資料及現(xiàn)場(chǎng)查看，一個(gè)科目不符合扣0.5分。二、依法執(zhí)業(yè)1從業(yè)人員具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員執(zhí)業(yè)范圍合法。2現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱資料。每發(fā)現(xiàn)一人無(wú)執(zhí)業(yè)資格扣0.5分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或從業(yè)人員超范圍執(zhí)業(yè)一個(gè)科扣0.5分。 三、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制1、有領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理,有質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組;職責(zé)明確。2查資料，缺一項(xiàng)扣1分。2、有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案；針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)部門制訂醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),考核辦法，獎(jiǎng)懲辦法。2查資料。缺一項(xiàng)內(nèi)容扣1分3、每月對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥品、醫(yī)技、病案質(zhì)量、等進(jìn)行檢查、對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，提出整改意見，限期整改，追蹤復(fù)查。

3、6查資料，缺一次檢查扣0.2分，少一個(gè)環(huán)節(jié)扣0.5分。四、建立住院服務(wù)管理機(jī)制1、設(shè)有專門的住院部,有醫(yī)護(hù)辦公室,值班室；1現(xiàn)場(chǎng)查看：1、 住院和門診醫(yī)療服務(wù)未分開扣2分；2、 無(wú)醫(yī)護(hù)辦公室、值班室各扣1分；3、 無(wú)醫(yī)護(hù)人員排班表、交接班記錄各扣1分；4、 查在床病歷，一份書寫不及時(shí)者扣1分。5、該作的檢查不作的，一項(xiàng)扣1分。2、配備有專（兼）職住院醫(yī)生及專職護(hù)理人員;23、實(shí)行24小時(shí)值班制。24、住院病人要按規(guī)定時(shí)間和要求書寫病歷和護(hù)理記錄。25、住院病人必須作“三大常規(guī)”檢查，根據(jù)病情需要作心電、B超、X光和一般生化檢查。4五、加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生站醫(yī)療管理1、按照衛(wèi)生局制定的質(zhì)量管理方案和村衛(wèi)

4、生站質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，組建醫(yī)療質(zhì)量管理小組，深入各村衛(wèi)生站檢查指導(dǎo)工作，每個(gè)村衛(wèi)生站全年不少于4次。對(duì)村衛(wèi)生站醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題要發(fā)出書面整改通知。4查資料及工作記錄，無(wú)管理方案扣2分，少一次指導(dǎo)扣1分。2、11月上旬前完成對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生站的醫(yī)療質(zhì)量的考核工作，并將情況匯總報(bào)衛(wèi)辦。2達(dá)不到不得分。六、管理制度、職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)程1、醫(yī)院各科有成文的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)與各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程,制度、職責(zé)上墻。2查資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。制度、職責(zé)、規(guī)程，一個(gè)科室缺一項(xiàng)扣0.5分。2、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、交接班制度，查房制度，查對(duì)制度，疑難病案討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度，分級(jí)護(hù)理制度，危重病人搶

5、救等重要制度。6查單位的排班情況，門診日志，病歷及各項(xiàng)管理工作記錄。制度未執(zhí)行每項(xiàng)每例次扣0.5分。 3、醫(yī)療糾紛處理及時(shí)，方法得當(dāng)，無(wú)因醫(yī)療糾紛引發(fā)的惡性案件發(fā)生。2達(dá)不到不得分。4、無(wú)單位承擔(dān)完全責(zé)任或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生。2凡發(fā)生單位承擔(dān)完全責(zé)任或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故不得分。七、急診工作制定有本院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；急診急救組織機(jī)構(gòu)健全；設(shè)有搶救室，搶救設(shè)備、藥品齊全，定位放置，專人管理，保持應(yīng)急狀態(tài)；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握常用急救技術(shù)；急診工作反應(yīng)快捷，措施得當(dāng)。4現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱資料。1、 無(wú)組織機(jī)構(gòu)及應(yīng)急預(yù)案各扣1分；2、 無(wú)搶救室扣3分；3、 無(wú)搶救室工作制度及搶救流程各扣0.5分

6、；4、 搶救設(shè)備設(shè)施不全，缺一項(xiàng)扣0.5分。八、感染管理1、有控制院內(nèi)感染的具體要求。2查資料，達(dá)不到不得分。2、醫(yī)院特殊區(qū)域布局合理。有空氣消毒設(shè)施。每天進(jìn)行空氣消毒，有記錄可查。、對(duì)醫(yī)院特殊區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手和消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè),每年一次，有據(jù)可查。8現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱資料。布局不合理一處扣0.5分；無(wú)空氣消毒設(shè)施一處扣1分；空氣消毒無(wú)記錄或記錄不全者一處扣0.5分。無(wú)監(jiān)測(cè)報(bào)告或監(jiān)測(cè)不合格扣1分。3、有菌物品與無(wú)菌物品分開放置，有明顯標(biāo)記2一處達(dá)不到扣1分。4、凡是耐高溫的侵入性器械必須高壓消毒，不能高壓消毒的采用薰蒸或其它方式滅菌。2凡發(fā)現(xiàn)一種物品達(dá)不到要求扣1分。5、 一次性醫(yī)

7、療用品采購(gòu)索證齊全；離地離墻保管，（離地20cm以上，離墻5cm以上，離頂50cm以上），開箱后應(yīng)置于無(wú)菌柜內(nèi)保存；必須一人一用；用后交有資質(zhì)的單位進(jìn)行處理，作好記錄。2現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱資料。一個(gè)環(huán)節(jié)未達(dá)到扣1分6、 醫(yī)療廢物處理符合要求4現(xiàn)場(chǎng)查看處理交接記錄，未交有資質(zhì)的單位處理不得分。九、醫(yī)療護(hù)文書管理認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范、護(hù)理文書書寫規(guī)范、處方管理辦法。12隨機(jī)抽查歸檔病歷3份，處方10張，其中病歷6分，護(hù)理文書4分，處方2分。1、 病歷70分為合格，一份不合格病歷扣2分；2、 處方90分為合格，一張不合格扣0.5分;3、 護(hù)理文書70分為合格,一份不合格扣2分。十、藥事管理1、開展抗菌藥物的專項(xiàng)整治活動(dòng)。2、嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物采購(gòu)制度，嚴(yán)禁使用假、劣藥品，過期失效淘汰藥品和其他違禁藥品。第一類精神藥品、毒麻藥品、高危藥品管理規(guī)范。3現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱資料。一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。2、用藥與疾病相符，門診抗菌素2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比不得超不得超過20%；使用激素的處方不超過醫(yī)院處方數(shù)的8%。 5查100張?zhí)幏剑咕?聯(lián)聯(lián)用每超過1%扣0.2分，激素每超過1%扣0.