小時(shí)高血糖的研究進(jìn)展

1、OGTT 1小時(shí)高血糖的研究進(jìn)展 【摘要】糖負(fù)荷后1小時(shí)血糖升高的正常糖耐量人群有胰島 細(xì)胞功能損害和早相胰島素分泌減少，其糖尿病和心血管疾病的發(fā)病率增加。若能利用糖負(fù)荷后1小時(shí)血糖進(jìn)行糖尿病的篩查以及早期進(jìn)行一級預(yù)防，可以減少糖尿病的發(fā)生，提高更多人群的生活質(zhì)量，減輕社會負(fù)擔(dān)。【關(guān)鍵詞】OGTT 1小時(shí)血糖 糖尿病 胰島功能 意義近年來糖尿病的發(fā)病率呈逐年迅速增加趨勢，糖尿病多種并發(fā)癥危及人們的健康，同時(shí)增加醫(yī)療消費(fèi)和社會負(fù)擔(dān)。若能及早發(fā)現(xiàn)高血糖并進(jìn)行糖尿病的一級預(yù)防，不僅能提高患者的生活質(zhì)量，且減輕社會負(fù)擔(dān)。空腹血糖（FPG）及餐后血糖，尤其是餐后2h血糖(2hPG)在糖尿病防治中的地位是

2、肯定的，但是餐后1h血糖 (1hPG)的意義卻不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，1hPG較早發(fā)生改變甚至先于 2h血糖升高，還發(fā)現(xiàn)1hPG是糖尿病和心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以利用它進(jìn)行糖尿病的篩查及預(yù)防。目前國內(nèi)外對于1hPG的研究較少，且沒有公認(rèn)的正常值，本文就1hPG的研究現(xiàn)狀及在糖尿病一級預(yù)防中的意義作一綜述。11hHPG的意義OGTT為目前篩查DM和IGR的標(biāo)準(zhǔn)方法，雖然存在操作不便、重復(fù)性差、耗資較大等缺點(diǎn)，但目前尚無可取代的診斷方法。OGTT可提供空腹、服糖后30、60、120、180min的血糖和胰島素的數(shù)值，可全面了解胰島細(xì)胞的功能及胰島素抵抗情況，為個(gè)體化治療奠定基礎(chǔ)。但由于WHO只對

3、FPG和2hPG作出規(guī)定，因此OGTT其他點(diǎn)的數(shù)值往往被忽視，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有一定比例的人群，其FPG和2hPG均未達(dá)到DM或IGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)1h高血糖，此人群的糖代謝水平已出現(xiàn)異常，如何界定此類人群值得探討。國外有研究表明1hPG較高者更易轉(zhuǎn)化為糖尿病，在正常人群中1hPG大于10.0mmolL者比小于10.0mmolL者更易轉(zhuǎn)化為糖尿病，且此風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立于FPG和2hPG1。國內(nèi)一項(xiàng)為期7年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，此類人群（僅服糖后1hPG11.1mmol/L）糖尿病的轉(zhuǎn)歸為10.1%，IGT的轉(zhuǎn)歸率為41.3%，合并其他代謝異常和心血管病的情況與IGT人群相似，有糖尿病家族史者也多于N

4、GT組，認(rèn)為1hHPG人群應(yīng)該是作為OGTT異常的一種特殊表現(xiàn)形式，是糖調(diào)節(jié)異常的一個(gè)組成部分，是一個(gè)應(yīng)該關(guān)注的人群2。一項(xiàng)OGTT1h高血糖對糖尿病轉(zhuǎn)歸的預(yù)報(bào)作用的研究3中，受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析表明，F(xiàn)BG、PBG1h對5年后糖尿病轉(zhuǎn)歸均有預(yù)報(bào)作用，以PBG1h的效果更好，而PBG2h對5年后糖尿病轉(zhuǎn)歸的預(yù)報(bào)無意義。一項(xiàng)國內(nèi)研究4發(fā)現(xiàn)單純OGTT-1hHPG人群的BMI、血脂、血壓明顯異常，血糖穩(wěn)定性下降、波動(dòng)幅度增大；而研究表明血糖波動(dòng)能增強(qiáng)蛋白激酶c和核因子B活性，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致終末糖化產(chǎn)物形成增多，血管舒張功能減退，并通過過氧化物引起直接毒性作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋

5、亡，并最終加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。Honolulu等大型研究都證實(shí)1hPG在心、腦血管疾病防治中的重要意義，還有研究發(fā)現(xiàn)1hPG比2hPG更早發(fā)生改變，與心血管疾病的相關(guān)性更大，對預(yù)測糖尿病的轉(zhuǎn)歸更有意義5-6。國內(nèi)也有研究認(rèn)為，與2hPG相比，1hPG與心血管疾病的發(fā)病率和病死率有更好地相關(guān)性7-8。不僅如此，1hPG還可以長期預(yù)測非糖尿病人群死亡率9 。若能對中年時(shí)期1hPG升高的人群進(jìn)行預(yù)防以降低其水平，不僅可降低以后糖尿病、心血管疾病和糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)和病死率，而且可以潛在地降低醫(yī)療消費(fèi)10。對于妊娠糖尿病(GDM)，1hPG升高也具有重要意義。目前ADA診斷妊娠糖尿病的其中一個(gè)

6、切點(diǎn)就是OGTT1h 10.0mmol/L。Weiss等曾提出 ，對于孕婦 1hPG水平(8.9mmolL)比其他時(shí)點(diǎn)值有更好的診斷價(jià)值。因?yàn)镺GTT1h血糖水平對于診斷 GDM很重要，它與出生體重相關(guān)性很好，而且對于胎兒并發(fā)癥的預(yù)測具有很好的特異性和敏感性。有研究發(fā)現(xiàn)11，OGTT 1h血糖水平在8.99.4mmolL的孕婦與血糖水平小于8.9mmolL的孕婦相比，其新生兒臍帶血胰島素水平明顯升高，胎兒更有可能發(fā)展為產(chǎn)時(shí)高胰島素血癥和巨大兒。如果母體1h血糖超過8.9mmolL，則胎兒的葡萄糖負(fù)荷增加，子宮內(nèi)葡萄糖負(fù)荷過多導(dǎo)致胎兒臍血胰島素水平增加，臍血內(nèi)胰島素水平反映了胎兒子宮內(nèi)代謝環(huán)境。

7、由此可見對于孕婦，1hPG也很重要。2OGTT 1hPG 異常增高的取值切點(diǎn)目前糖尿病的診斷是采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會的標(biāo)準(zhǔn)，即有糖尿病癥狀加上任意時(shí)間靜脈血漿葡萄糖11.1 mmolL，或FPG 7.0mmolL，或OGTT 2hPG11.1 mmolL，重復(fù)確認(rèn)一次后可以診斷糖尿病，即根據(jù)FPG和OGTT2 h PG兩個(gè)點(diǎn)的值來確診糖尿病。我們發(fā)現(xiàn)，無論是美國糖尿病協(xié)會(ADA)還是WHO 的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均未對 OGTT 1hPG 作出嚴(yán)格規(guī)定，各研究的取值也不同，多數(shù)認(rèn)為1hPG大于11.1mmolL時(shí)出現(xiàn)胰島細(xì)胞功能下降。國外相關(guān)研究認(rèn)為，從正常血糖水平

8、篩選出 OGTT 1hPG8.603 mmol/L 的人群與 OGTT 1hHG 正常的人群相比更容易轉(zhuǎn)化為糖尿病，該人群已經(jīng)存在胰島素分泌的缺陷5，而且該切點(diǎn)是慢性腎衰竭發(fā)生的高危因素12。國內(nèi)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院Zhou等13,1420042005年對2886個(gè)受試者行OGTT試驗(yàn)后，用線性回歸來研究細(xì)胞的分泌功能，葡萄糖曲線下面積及其兩者曲線之間的關(guān)系，應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析1hHG的切點(diǎn)值，按此切點(diǎn)分組后進(jìn)行胰島素抵抗、穩(wěn)態(tài)模式胰島細(xì)胞功能指數(shù)、胰島素生成指數(shù)、形態(tài)指數(shù)的比較及相關(guān)性，得出1hPG篩查DM的最佳切點(diǎn)值為13.0 mmolL，篩查糖調(diào)節(jié)受損的最佳切點(diǎn)值為

9、10.1 mmolL；而天津醫(yī)科大學(xué)劉樂等15對4732例受試者作了類似的試驗(yàn)，分析得到1hPG篩查糖尿病最佳切點(diǎn)值為12.935 mmolL，靈敏度為81.52%，特異度86.94%；糖調(diào)節(jié)受損最佳切點(diǎn)值為9.815 mmolL，靈敏度為74.96，特異度為77.86%。兩者研究OGTT 1hHG篩查DM和糖調(diào)節(jié)受損的切點(diǎn)值結(jié)果都是比較接近，為臨床工作提供了參考依據(jù)，同時(shí)也為今后大規(guī)模的臨床研究奠定了基礎(chǔ)。李穎等人16的研究發(fā)現(xiàn)糖負(fù)荷后1小時(shí)血糖達(dá)到8.0mmolL時(shí)有胰島細(xì)胞功能的改變，早相胰島素分泌減少，胰島素敏感性降低和血壓升高，推測此期可能為IGT的更早期，而1hPG>105m

10、molL時(shí)這些改變更明顯。畢竟，目前國內(nèi)外對這方面的研究仍較少 ，究竟 1hPG取值為多少時(shí)胰島細(xì)胞功能開始下降仍然需要大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查確定。3. 1hHG的胰島功能有研究發(fā)現(xiàn)在正常糖耐量人群中有一部分人 1hPG大于11.1mmoLL，此類人群胰島細(xì)胞功能已經(jīng)受損，對糖刺激的反應(yīng)較差，已有早期時(shí)相胰島素分泌減少17,18。Abdul-Ghani 等6研究發(fā)現(xiàn) OGTT 餐后1h血糖升高人群已有早期時(shí)相胰島素分泌減少。研究認(rèn)為 OGTT 1h的胰島素釋放指數(shù)可反映胰島細(xì)胞對糖刺激的反應(yīng)能力，對正常人群和 1h血糖增高人群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)相似的糖刺激引起后者胰島素分泌較少 ，細(xì)胞對糖刺激的反應(yīng)

11、較差。洪潔等19對 OGTT 中 30 min 和( 或) 60 min 高血糖者進(jìn)行靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該人群與IGT患者存在著程度近似的胰島素抵抗和 細(xì)胞功能缺陷。國內(nèi)也有學(xué)者通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糖負(fù)荷餐后 1h 血糖升高者其早期時(shí)相胰島素分泌功能與 IGR 人群相似20,21。劉樂等人16的研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝異常的各組之間的血糖及胰島素水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，1h高血糖組的胰島素高峰均后延且胰島索分泌量均明顯低于1h血糖正常組，說明1h高血糖組較1h血糖正常組胰島細(xì)胞功能差。1h血糖與胰島細(xì)胞功能存在較好的負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與胰島索抵抗呈正相關(guān)，說明1h血糖可以較好反映胰島細(xì)胞功能和胰島素

12、抵抗情況。最近，何揚(yáng)等人的研究22再次顯示糖耐量正常人群中僅OGTT1h8.9mmol/L組第一時(shí)相胰島素分泌功能、早期時(shí)相胰島素分泌功能及胰島素敏感性較OGTT1h8.9mmol/L的正常糖耐量組已經(jīng)降低，但高于IGT組，雖然與上述研究結(jié)果有所差異，考慮與所選人群的不同及觀測的指標(biāo)不同有關(guān)，但仍得出結(jié)論：餐后 1 h 血糖異常的糖耐量正常人群已有胰島 細(xì)胞分泌功能受損及胰島素抵抗。4. 對 OGTT 1hHG 升高人群的預(yù)防和治療鑒于OGTT 1h升高人群在早期已有胰島 細(xì)胞分泌功能受損及胰島素抵抗，與IGR有相似的特征，可能向2型糖尿病轉(zhuǎn)歸，而且1hPG升高的人群與心血管疾病相關(guān)密切。對1

13、hPG升高的人群進(jìn)行預(yù)防以降低其水平，不僅可降低以后糖尿病、心血管疾病和糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)和病死率，而且降低社會和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。4.1 生活方式干預(yù)多個(gè)研究表明久坐，體力活動(dòng)減少，多糖高脂飲食，超重或肥胖等可最終導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生23。多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，糖耐量受損（IGT）人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究24,25的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者（BMI25kg/m2）減輕體重，增加日?；顒?dòng)量，每天進(jìn)行至少20分鐘的中等強(qiáng)度活動(dòng)；生活方式干預(yù)6年，可使以后14年的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。芬蘭糖尿病

14、預(yù)防研究（DPS）26-28的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動(dòng)和阻力鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%，脂肪攝入量<總熱量的30%;該研究平均隨訪7年，可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）29,30研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。隨訪累計(jì)10年后，生活方式干預(yù)組體重雖然有所回升，但其預(yù)防2型糖尿病的益處仍

15、然存在。4.2藥物干預(yù)421中醫(yī)藥預(yù)防：以“治未病”理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)診療手段對糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)無論在理論上還是實(shí)踐上都已取得不少成果。有研究31,32將六味地黃丸、糖脈康顆粒等中藥與西藥（二甲雙胍、拜糖平、瑞格列奈）進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果均顯示中藥對血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)較干預(yù)前有顯著下降。422 西藥預(yù)防目前對糖尿病前期的藥物干預(yù)主要著眼于抗高血糖藥物以及具有減肥效果的藥物。主要藥物為：二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物以及 糖苷酶抑制劑如拜糖平，有研究發(fā)現(xiàn)33,34降低餐后血糖為主的格列奈類藥物如瑞格列奈、那格列奈，并未顯著降低糖尿病累積發(fā)病率、狹義心血管事件和廣義心血管事件的發(fā)病率，相反

16、卻增加了低血糖風(fēng)險(xiǎn)；而纈沙坦使伴有心血管疾病或具有心血管危險(xiǎn)因素的糖耐量異?；颊叩奶悄虿“l(fā)生率降低了 14%，其與安慰劑組的糖尿病累積發(fā)病率分別為 33.1%和 36.8%，但心血管終點(diǎn)事件無顯著差異。VALUE 研究35同樣發(fā)現(xiàn)了 ARB 類藥物纈沙坦預(yù)防新發(fā) 2 型糖尿病的效果明顯優(yōu)于長效鈣拮抗劑氨氯地平，減少新發(fā)糖尿病達(dá) 23%，凸顯了纈沙坦預(yù)防新發(fā)糖尿病的保護(hù)作用。肥胖患者是糖尿病的高危人群，在 XRNDOS（針對肥胖人群的糖尿病預(yù)防研究）研究36顯示服用特異性胃腸道脂肪酶抑制劑奧司利他同時(shí)改變生活方式的參與者 4 年糖尿病累積發(fā)病率為 6.2%，安慰劑組為 9.0%，奧司利他組的平均

17、體重下降了 5.8 kg，而安慰劑組平均體重下降為 3.0 kg，與對照組相比，奧司利他可使患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低 37%。然而，由于目前尚無充分證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，故各國制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。而目前我國的2型糖尿病指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病。綜上所述，除了糖尿病、IGT、IFG，還存在一種更早期的糖代謝異常，其空腹和餐后2小時(shí)血糖均正常，而餐后1小時(shí)血糖升高，此種人群已經(jīng)有細(xì)胞功能障礙和胰島素分泌缺陷，且以后糖尿病和心血管疾病的發(fā)生率高于餐后1小時(shí)血糖正常的人群，若我們能利用他進(jìn)行大規(guī)模的篩查和糖尿病的一級預(yù)防，則不僅能

18、降低糖尿病和心血管疾病的發(fā)生率，還可以降低醫(yī)療消費(fèi)，減輕社會負(fù)擔(dān)。而關(guān)于餐后1小時(shí)血糖的切點(diǎn)取值目前還不確定，需要我們進(jìn)一步努力進(jìn)行更多大量的研究，而OGTT 1hHG與糖化血紅蛋白的關(guān)系尚未明確，還需進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)：1Kuzuya T，Nakagawa S，Satoh J，et a1Report of the committee on the classification and diagnostic criteria of diabetes mellitusDiabetes Res Clin Pract，2002，55：65-852 田慧，潘長玉，陸菊明，等.對OGTT1小時(shí)時(shí)相高血

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