急性心肌梗死的護理應急預案

1、1、協助取平臥位，通知醫(yī)生。2、吸氧45L/min。3、心電監(jiān)護，做心電圖。4、迅速建立靜脈通路，輸液速度宜慢，劇烈疼痛煩躁不安者，遵醫(yī)囑肌注嗎啡或哌替咤，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。5、準備搶救藥品及搶救用物。6、發(fā)病在6小時之內，行尿激酶靜脈溶栓治療，做好溶栓前的準備工作，常規(guī)化驗大小便、出凝血時間、血常規(guī)、凝血酶原時間、心肌酶、并做全導心電圖。7、溶栓后應定期做心電圖、抽血查心肌酶，觀察皮膚黏膜有無出血傾向。8、注意觀察有無心衰、心源性休克、急性肺水腫的表現，觀察心率、呼吸、尿量的變化，嚴格記錄出入液量。9、持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖等變化，室早或室速者可用利多卡因，緩慢心律失常可用阿托品

2、，n度或田度房室傳導阻滯可用阿托品、異丙腎或安裝臨時起搏器治療，突發(fā)室顫的應盡快采用非同步直流電除顫。10、絕對臥床休息1周，保持情緒穩(wěn)定，減少探視，低脂化飲食,少量多餐，保持大便通暢。1、了解術中情況協助取平臥位，術肢伸直并制動。2、指導多飲水，遵醫(yī)囑應用抗生素。3、行心電監(jiān)護，觀察血壓、心電圖、穿刺處有無出血、滲血，足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、顏色的變化。4、支架植入者，術后6小時協助醫(yī)生拔出鞘管，遵醫(yī)囑應用抗凝劑。5、拔出鞘管后及行冠脈造影、PTCA者穿刺出沙袋壓迫6小時,局部加壓包扎12小時，臥床24小時。6、逐漸增加活動量，以防止傷口出血。7、嚴格交接病情變化，做好相關護理記錄。1、

3、立即停止活動，休息，通知醫(yī)生。2、做心電圖，心電監(jiān)護。3、舌下含服硝酸甘油。4、吸氧3L/min。5、射線含服硝酸甘油無效，應迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈滴注硝酸酯類藥物，觀察藥物滴速和療效。6、嚴密觀察疼痛的部位、性質、有無放射痛、疼痛程度、持續(xù)時間、緩慢方式及心電圖變化。7、心理護理。8、做好相關護理記錄1、臥床休息，備好搶救藥品及器械，通知醫(yī)生。2、吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測。急查血常規(guī)、腎功能及電解質等項目。3、迅速建立靜脈通路，根據醫(yī)囑用用降壓藥：(1)硝普鈉：10ug/min開始，510分鐘增加5ug至血壓降到目標水平。(2)硝酸甘油：開始時以510ug/min速度靜脈滴注，然后

4、每510分鐘增加滴注速度至2050ug/min。(3)尼卡地平：開始時從0.5ug/kg.min靜脈滴注，逐步增加劑量到0.6ug/kg.min。4、使用降壓藥密切觀察血壓，根據血壓水平調節(jié)輸入速度并注意不良反應。5、做好生活護理及健康教育指導，防止體位性低血壓發(fā)生。6、準確記錄24小時出入液量。7、做好心理護理及危重癥護理記錄。1、迅速解開衣領，平臥位，頭偏向一側，將壓舌板、紗布墊置于上下白齒之間。2、吸氧46L/min。3、保持呼吸道通暢，吸痰，痰液吸出困難者，行氣管切開，發(fā)現換氣不良時給予人工呼吸或機械通氣輔助呼吸。4、立即給予地西泮10mg靜脈注射，10%葡萄糖+地西泮2040mg靜脈

5、滴注，苯巴比妥0.10.2g肌內注射。5、約束帶約束肢體，加床檔，防止意外受傷。6、了解病史，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，觀察發(fā)作過程、發(fā)作時間、持續(xù)時間、抽搐開始部位，向哪一側擴展，抽搐后有無肢體癱瘓、大小便失禁等。7、治療腦水腫，改善腦代謝，20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。8、糾正水、電解質平衡失常。9、做好相關護理記錄1、絕對臥床休息，頭偏向一側，清除口腔內分泌物及嘔吐物，及時吸痰，保持呼吸道通暢。2、吸氧23L/min。3、備好吸痰用具、氣管插管、呼吸機等搶救設備及搶救藥品。4、迅速建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑快速引用脫水、降顱壓、控制血壓的藥物，應用營養(yǎng)腦細胞藥物治療，躁

6、動者給予鎮(zhèn)靜劑。5、舌后墜時，置口咽通氣道。6、密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，并做好心電監(jiān)護，多功能心電監(jiān)護觀察。7、抽搐者應加設床檔，放置牙墊或壓舌板，防止墜床和舌咬傷。8、頭置冰帽以減少腦耗氧量，出現中樞性高熱時，給予物理降溫。效果不佳時可根據病情遵醫(yī)囑冬眠療法，密切觀察血壓變化。9、觀察腦疝先兆癥狀，瞳孔變化是判斷腦疝是否發(fā)生的關鍵，一旦發(fā)生，應首先加壓快速靜點20%甘露醇，應用映塞米、地塞米松等藥物治療，積極術前準備，爭取時間手術治療。10、記錄24小時出入液量，必要時留置尿管，注意尿色、性質的變化。11、不能經口進食者，給予鼻飼。注意觀察有無消化道出血。12、出現呼

7、吸衰竭時遵醫(yī)囑呼吸興奮劑，必要時呼吸氣囊輔助呼吸或協助醫(yī)生行氣管插管呼吸機輔助呼吸。1、臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。2、評估意識狀態(tài)、肢體活動、構音、吞咽有無障礙。3、監(jiān)測神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及心電圖情況，必要時心電監(jiān)護。4、超早期溶栓治療，如應用尿激酶時嚴密觀察藥物作用、副作用，預防顱內出血。5、控制血壓，使血壓保持在比病前稍高的水平，除血壓過高處，一般急性期不使用降壓藥。6、抗腦水腫，降低顱內壓，腦水腫高峰期為發(fā)病后25天，應嚴密觀察，應用20%的甘露醇時，要控制好輸液速度；觀察有無血尿及脫水的情況。7、遵醫(yī)囑吸氧、吸痰、導尿、鼻飼，高熱者物理降溫。8、必要時氣管切開或應用呼吸機

8、。9、做好相關護理記錄。1、臥床休息，取屈膝側臥位，以減輕疼痛，劇痛輾轉不安時要防止墜床、并穩(wěn)定情緒。2、急性期需禁飲食，病情好轉后根據醫(yī)囑逐漸給予進少量流質,若在進食過程中再次腹痛發(fā)作需立即禁飲食?；謴推谌越垢咧嬍?。3、吸氧3L/min。4、抽血查血常規(guī)、生化、淀粉酶、胰蛋白酶原，送檢尿標本查尿淀粉酶，必要時留置尿管。5、行胃腸減壓，觀察引流液的色、量、性質并做好記錄。6、維持水、電解質平衡，記錄出入液量。7、建立靜脈通道，遵醫(yī)書靜脈應用抑制胰腺分泌或胰酶活性的藥物，如烏司他丁、奧曲肽（善得定）等，應用抗生素、抑酸藥，抗休克糾正體液和微循環(huán)紊亂，預防多器官功能衰竭。8、嚴密觀察生命體征、

9、神志、腹部體征的變化，嚴格記錄出入液量。9、做好相關護理記錄1、絕對臥床休息，去枕平臥，頭偏向一側，以防嘔吐物吸入呼吸道，引起窒息。注意保暖。2、判斷患者反應，同時通知醫(yī)生，準備好搶救藥品、吸引器、雙氣囊三槍管等。3、迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑實施輸液及應用各種止血藥物，同時抽血以做配血、血生化、血常規(guī)用。4、首先輸注的液體為生理鹽水或羥乙基淀粉（706代血漿），應快速輸入，并發(fā)心血管病的患者遵醫(yī)囑調整輸液速度。5、及時清除血跡、污物、必要時用吸引器吸出呼吸道內的分泌物，保持呼吸道通暢。6、給予高流量吸氧，46L/min。7、嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸、尿量、神志及末梢循環(huán)請，觀察嘔吐物

10、、大便的性質及量、判斷患者的出血量，防止發(fā)生并發(fā)癥。8、禁飲食，準確記錄出入液量。9、熟練掌握雙氣囊三槍管的操作和插管前后的護理。10、醫(yī)囑給予導尿、輸血，胃管注入冰鹽水洗胃，胃內注入正腎素或凝血酶夾管30分鐘等治療。1、取舒適臥位，減少刺激，保證休息。2、專人護理，躁動不安、謂妄時，應加床檔，必要時使用約束帶，昏迷者頭偏向一側，以防舌后墜，保持呼吸道通暢。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應用降氨藥等，觀察藥物療效。4、嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識到變化，注意有無性格、行為異常，有無定向力障礙、撲翼樣震顫等。5、用生理鹽水或弱酸液（鹽水+白醋）洗腸，禁用肥皂水灌腸，弱酸液洗腸使腸內PH為5

11、6,有利于氨逸出腸粘膜進入腸腔隨糞便排出體外。神志清楚者，可遵醫(yī)囑口服乳果糖。6、禁食蛋白質，待病情好轉、神志清楚，可每日給20g,每35天增加10g,逐漸增加至3060g/d,（以40g/d為宜），以植物蛋白為主，如豆?jié){、豆腐腦等，動物性蛋白質中，以酸奶較好，既減少腸道細菌的繁殖，又減少氨氮產生和吸收，飲食中應有豐富的維生素。7、做好口腔、皮膚等護理，及時清理大、小便，更換污染的醫(yī)務及被褥，預防并發(fā)癥發(fā)生。8、盡量避免各種誘發(fā)因素，如出血、感染、利尿、放腹水、攝入過多“蛋白質”等。9、做好相關護理記錄1、立即取頭低足高芙臥位，迅速清除口咽部、鼻部血塊，輕拍患者健側背部，促使氣管內淤血排出。同

12、時通知醫(yī)生，備搶救車，負壓吸引器等搶救設備。2、高流量吸氧46L/min，做好氣管插管、人工通氣的準備，必要時進行氣管插管或氣管切開，以較粗內徑的吸痰管吸引，行呼吸機輔助呼吸。3、迅速建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸液補充血容量，糾正休克，應用止血藥物如垂體后葉素，少量鎮(zhèn)靜劑，給予抗生素治療，必要時輸血。4、配血、查血生化及血常規(guī)。5、持續(xù)心電監(jiān)護，呼吸心跳驟停者，應立即進行心肺復蘇。6、監(jiān)測生命體征，密切觀察咯血量、血壓、呼吸、脈搏、意識、皮膚黏膜及末梢循環(huán)情況，觀察喲無頭痛、腹痛等藥物不良反應。7、急性大咯血經內科保守治療無效而病變局限危及生命時轉外科手術治療。8、準確記錄出入液量。9、做好口

13、腔及皮膚護理，及時清理血跡、污物。注意保暖，保持病室安靜。1、坐位或半坐位。2、高流量吸氧46L/min。3、使用激素、沙丁胺醇氣霧泵霧化吸入，解除支氣管痙攣。4、密切觀察意識、瞳孔、生命體征、皮膚黏膜顏色及血氧飽和度，急查血氣分析、血生化等。5、建立兩條靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予氨茶堿或喘定加糖皮質激素靜脈滴注。6、保持呼吸通暢，鼓勵咳嗽排痰，協助翻身、拍背、少量多次飲水、濕化呼吸道，指導有效咳嗽技巧。對于痰液黏稠無力咳嗽患者，給予吸痰；對于嚴重排痰困難者，及時考慮用纖支鏡吸痰。7、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，并嚴格控制輸液速度準確記錄出入量。8、觀察氧療效果，根據血氣分析結果，隨時調整氧濃

14、度。10、密切觀察病情，做好用藥護理及基礎護理，發(fā)現有合并癥及時報告醫(yī)生處理。11、記錄24小時液體出入量，做好相關護理記錄1、絕對臥床，保持安靜，有效制動。2、立即通知醫(yī)生，準備好搶救物品。3、高流量吸氧46L/min。當合并嚴重呼吸衰竭時可使用面罩無創(chuàng)性機械通氣或經氣管插管機械通氣。但注意應避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中發(fā)生局部不易控制的大出血。4、迅速建立雙靜脈通道。遵醫(yī)囑使用抗生素、抗凝藥。急性循環(huán)衰竭患者遵醫(yī)囑應用正性肌力藥物和血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素，密切觀察各種藥物的治療效果及副作用。5、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度

15、的變化。同時觀察發(fā)組、胸悶、憋氣、咳嗽等情況及胸部疼痛有無改善。盡量減少搬動，注意保暖。6、觀察四肢皮溫和末梢循環(huán)改善情況。根據血壓情況合理調節(jié)升壓藥店濃度和滴速。7、留置導尿管，準確記錄每小時尿量及24小時出入液量。8、監(jiān)測血氣分析及電解質。9、遵醫(yī)囑準確及時應用尿激酶、鏈激酶。注意觀察出血等并發(fā)癥的發(fā)生。10、肢體腫脹者囑其抬高下肢，不要過度屈曲，忌用手按摩下肢腫脹處，防止栓子脫落。如下肢腫脹疼痛劇烈，及時給予止痛劑。11、給予低鹽、低鈉、高蛋白、高纖維素易消化飲食，少量多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。保持大便通暢，防止因用力排便而至栓子脫落。12、做好相關護理記錄1、臥床休息備

16、好搶救藥品、心電監(jiān)護儀，通知醫(yī)生。2、進行心電監(jiān)測，急查血氣、腎功能及電解質。3、建立靜脈通路，根據醫(yī)囑給藥。(1)遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣1020ml加50%的葡萄糖20ml稀釋后緩慢靜脈注射。(2) 5%碳酸氫鈉靜脈快速滴注，或取5%碳酸氫鈉1020ml靜脈推注。(3) 25%50%葡萄糖500ml加胰島素持續(xù)靜脈滴注。4、復查心電圖、電解質。5、治療效果不佳時，做好血液透析準備。6、密切觀察病情變化，再次復查心電圖、電解質低鉀麻痹的護理應急預案1、協助平臥、吸氧，通知醫(yī)生。2、急查血氣分析、電解質及腎功能。3、神志清者可口服10%氯化鉀，昏迷者可插入胃管注入氯化鉀,4、建立靜脈通路，根

17、據醫(yī)囑靜脈補鉀，臨床常用氯化鉀溶液與生理鹽水混合后靜滴，因葡萄糖液可加重低鉀血癥，故不選用。5、注意觀察腎功能和尿量，每日尿量700ml則補鉀安全6、密切觀察神志、呼吸、脈搏、血壓、肌腱放射靈敏度，復查電解質。7、做好健康教育，消除患者緊張情緒，下床活動時注意安全，以防跌倒，多吃含鉀類食物，不要過度勞累，忌過度飽食、甜食1、立即協助平臥，注意保暖，吸氧，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志及呼氣中有無酮味。2、根據病史及臨床表現判斷病情并通知醫(yī)生。3、急查血常規(guī)、電解質、動脈血氣分析、尿酮、血糖。4、用生理鹽水建立靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，快速補充生理鹽水糾正脫水，如無心力

18、衰竭，開始補液速度應較快，可在2小時內輸入1000ml2000ml,第1個24小時輸液總量約40005000ml,嚴重失水者可達60008000ml。遵醫(yī)囑應用胰島素治療。5、糾正電解質及酸堿平衡失調：見尿補鉀，根據電解質調節(jié)補鉀量的多少。若尿量30ml/小時，應暫緩補鉀，待尿量增加后再補。6、監(jiān)測血糖變化，每小時監(jiān)測一次，血糖下降速度控制在每小時3.96.1mmol/L。當血糖降至13.9mmol/L時，及時通知醫(yī)生，調節(jié)治療方案。7、監(jiān)測血氣分析和電解質變化。8、遵醫(yī)囑留置尿管，觀察每小時尿量。記錄24小時出入液量。9、觀察神志、生命體征、呼吸深淺度及氣味、皮膚彈性、消化道狀況、球結膜、尿

19、量的變化。10、加強口腔、皮膚、會陰部護理。11、安慰病人，做好心理護理，并加強糖尿病知識教育。甲亢危象的護理應急預案1、立即臥床休息，保持其鎮(zhèn)靜，吸氧，注意勿飲熱水，必要時加床檔，確保安全。2、根據病史及臨床表現，判斷病情，通知醫(yī)生。3、觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，備好搶救藥品。4、迅速建立靜脈通路，急查血常規(guī)、腎功能、電解質、血氣分析、甲狀腺功能。5、遵醫(yī)囑應用抗甲狀腺藥物，從而抑制甲狀腺素的合成、釋放、降低血甲狀腺素濃度。6、密切觀察病情變化，高熱時給予物理降溫，但應避免使用乙酰水楊酸類解熱藥。7、安慰病人做好心理護理及健康指導。8、嚴格記錄24小時出入量，必要時導尿。9、加強基礎護理，

20、做好口腔及皮膚護理。低血糖昏迷的護理應急預案1、判斷意識，立即通知醫(yī)生，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、保暖、吸氧。2、監(jiān)測血糖，立即開放靜脈通路，給予50%葡萄糖靜脈推注,應用保護腦組織藥物。3、安置患者取舒適臥位，頭偏向一側，防止舌后墜，保持呼吸道通暢，備吸引器。4、隨時監(jiān)測血糖及電解質變化，并及時通知醫(yī)生。5、鼻飼飲食，保證營養(yǎng)。6、嚴密監(jiān)測神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。7、加強生活護理，保持口腔、皮膚及會陰部清潔。8、積極治療原發(fā)病。9、清醒后加強健康教育。腫瘤患者發(fā)生上腔靜脈綜合征的護理預案1、臥床休息，抬高床頭30°45°,以減輕心臟輸出，降低靜脈壓。2、吸氧

21、46L/min。3、迅速建立靜脈通道，避免上肢靜脈輸液，以免加重癥狀及導致靜脈炎。4、嚴格限制液體及鈉鹽攝入，使用利尿劑，減少液體潴留，改善水腫，味塞米40mg靜脈注射。5、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)，聽診呼吸音、心音、及時發(fā)現心肺功能異常情況。6、使用止痛劑與鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮、與不適。7、準確記錄出入量，維持體液平衡。8、積極進行原發(fā)病治療與護理。盡早放療和化療。9、做好相關護理記錄。腫瘤急性脊髓壓迫的護理應急預案1、取平臥位，保持軀干伸直，勿彎曲，以防椎體攣縮。2、遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，按WHO三階梯止痛用藥。3、行脊髓X平片、核磁共振成像、計算機斷層掃描等檢查，以明確診斷。4、診斷明確

22、后，在30120分鐘內進行放射治療。5、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液，靜脈給予地塞米松10mg,連用37天（皮質激素可減少水腫，并迅速改善神經系統(tǒng)情況）。6、密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓及疼痛程度的變化，觀察有無麻木等感覺異常、肌張力改變及自主神經功能紊亂等情況。7、詳細講解放療的相關知識，尤其是照射區(qū)域的皮膚保護。8、加強基礎護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。9、做好相關護理記錄腫瘤患者急性心包積液與心包填塞的護理應急預案1、臥床休息，以免增加機體的耗氧量。2、抬高床頭30°40°,利于呼吸，并給予吸氧24L/min3、迅速準備心包穿刺的物品、化療藥物以及搶救藥品、器械等4、向家屬解釋治療的方法及目的，以取得配合。5、協助醫(yī)師心包穿刺放液并注入化療藥。6、術中密切監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏的變化，出現心悸、胸悶、憋氣及胸痛時暫停放液。7、建立靜脈