醫(yī)學(xué)課件急性冠脈綜合征的介入治療

1、醫(yī)學(xué)課件急性冠脈綜合征的介醫(yī)學(xué)課件急性冠脈綜合征的介入治療入治療急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS)ACS)的分類的分類ACSNSTACSSTACSUANQWMI QWMI天馬行空官方博客：http:/ ；QQ:1318241189；QQ群：175569632STAMISTAMI的的PCIPCI 1. 1. 直接直接PCIPCI 2. 2. 補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCIPCI 3. Facilitated PCI 3. Facilitated PCI 4. 4. 延期介入治療延期介入治療直接直接PCIPCI適應(yīng)證適應(yīng)證* * AMI AMI發(fā)病發(fā)病1212小時(shí)內(nèi)（小時(shí)內(nèi)（I I類）類）* * AMI

2、 AMI發(fā)病發(fā)病12-2412-24小時(shí)內(nèi)（小時(shí)內(nèi)（IIaIIa類）類） 在上述時(shí)間內(nèi)在上述時(shí)間內(nèi)STST段抬高有動(dòng)態(tài)變化者段抬高有動(dòng)態(tài)變化者 仍有持續(xù)性胸痛仍有持續(xù)性胸痛 或伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定* * AMI AMI發(fā)病發(fā)病2424小時(shí)后血液動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定（小時(shí)后血液動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定（IIb-IIIIIb-III） （即無心肌缺血發(fā)作，無（即無心肌缺血發(fā)作，無AMIAMI并發(fā)癥）并發(fā)癥） 直接直接PCIPCI的臨床療效明顯優(yōu)于溶栓治療的前提條件的臨床療效明顯優(yōu)于溶栓治療的前提條件 是能夠在是能夠在9090分鐘之內(nèi)使分鐘之內(nèi)使IRAIRA開通！開通！Efficacy and s

3、afety of Primary Angioplasty versus ThrombolysisEfficacyAngioplastyLyticEarly patency(%)90-9560-70TIMI III(%)70-8030-50Death rate(%)4-56-8Cerebral bleeding(%)0.11.1補(bǔ)救性補(bǔ)救性PCIPCI（Rescue PCIRescue PCI）定義：對于溶栓治療未通者（定義：對于溶栓治療未通者（TIMI 0-II) TIMI 0-II) 及時(shí)行及時(shí)行PCIPCI被稱為補(bǔ)救性被稱為補(bǔ)救性PCIPCI，對于溶栓治，對于溶栓治療已達(dá)療已達(dá)TIMI I

4、IITIMI III級血流，殘余狹窄為級血流，殘余狹窄為 90%90%時(shí)，是否行時(shí)，是否行 PCI PCI 仍有爭議。仍有爭議。Rescue Rescue 臨床試驗(yàn)（臨床試驗(yàn)（151151例）例）R-PCIR-PCI保守組保守組P P死亡死亡NYHA IIINYHA IIIV V（）（）6.46.416.616.60.050.05LVEFLVEF（30d30d）454540400.040.04Facilitated PCIFacilitated PCI 目前研究趨勢顯示院前溶栓與急目前研究趨勢顯示院前溶栓與急診診 PCI PCI 相結(jié)合（相結(jié)合（Facilitated PCIFacilitat

5、ed PCI）是最佳是最佳 AMIAMI的治療與的治療與 Rescue PCI Rescue PCI 相相比，不需要等待溶栓治療的結(jié)果比，不需要等待溶栓治療的結(jié)果（TNK- tPA + LMWH + PCI)TNK- tPA + LMWH + PCI)PACT Trial rt-PA(50mg) Primary PCIPPre-PCI TIMI II+III(%)61340.001 TIMI III(%)33*150.01Recurrent ischemia(%)17.913.50.14Reinfarction(%)3.02.60.80Re-PTCA3Cerebral ble

6、eding(%)930-day motality(%)1*LVEF 62.4% vs. 57.9%CATIM Trial840 patients (STAMI)Death rate30 dayR-PCI within 24hPrehospitalNo difference30%Primary PCI(-)ASSENT-4 (STAMI)4000 patients 75 y.Two groups: Prehospital lytic+PCI (TNK+Enoxaparin) Primary PCI Primary endpoint: death, heart

7、failure, cardiogenic shock at day 90延期延期 PCIPCI延期延期PCIPCI是指對于未行溶栓治療或溶栓治療未通者以是指對于未行溶栓治療或溶栓治療未通者以及錯(cuò)過急診及錯(cuò)過急診PCIPCI的的AMIAMI患者，延期患者，延期PCIPCI是否有利，何時(shí)是否有利，何時(shí)行行PCIPCI目前尚有爭議，以下情況進(jìn)行延期目前尚有爭議，以下情況進(jìn)行延期PCIPCI仍是有仍是有價(jià)值的：價(jià)值的：* * 有梗死后有梗死后APAP或無痛性缺血發(fā)作者（隨時(shí)行或無痛性缺血發(fā)作者（隨時(shí)行PCI)PCI)* * IRA 100% IRA 100% ，遠(yuǎn)端已有側(cè)枝循環(huán)形成（，遠(yuǎn)端已有側(cè)枝循環(huán)

8、形成（AMI 1AMI 1周后）周后）* * IRA100% , IRA100% ,但無室壁瘤，但無室壁瘤，PETPET或或UCGUCG顯示有存活心肌顯示有存活心肌 （AMI 1AMI 1周后）周后）Non-STACS Non-STACS 的的 PCIPCI* * 非非STST段抬高段抬高 AMI AMI 的的 PCIPCI* * 不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA) UA) 的的 PCIPCI104104例無例無STST NQWMINQWMI冠脈造影結(jié)果冠脈造影結(jié)果100%100%閉塞閉塞 95%95% 90%90%90%1mm b, ST 1mm3.3.高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克、急性肺水

9、腫或持續(xù)性高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性 低血壓低血壓非非STAMISTAMI介入治療原則介入治療原則2.2.中、高危險(xiǎn)組患者建議行急診介入治療中、高危險(xiǎn)組患者建議行急診介入治療3.3.對于高危險(xiǎn)組患者可先行對于高危險(xiǎn)組患者可先行IABPIABP，再行，再行PTCAPTCAFRISC IIv2,433 patients with ACSvrandomization: invasive vs. non-invasive rxvinvasive strategy: cath + revasc within 7 dvnon-invasive strategy: cath (14% 6d

10、) for +ETT, refractory / severe ischemia, MIvall pts received ASA, b-blocker, dalteparininvasive conserv.cath98% 48%PCI44% 18%CABG34% 19%Fast Revascularization During Instabilityin Coronary Artery DiseaseWallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999TACTICS - TIMI 18v2,200 patients wit

11、h ACSvrandomization: invasive vs. non-invasive rxvinvasive strategy: cath + revasc within 4-48 hrvnon-invasive strategy: cath for +ETT, refractory / severe ischemia, MIvall pts received ASA, b-blocker, AggrastatCannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trials9.5%6.5%12.5%9.3%0%3

12、%6%9%12%15%primary endptdeath + MIinvasivenon-invasiveUAUA臨床危險(xiǎn)分層臨床危險(xiǎn)分層組別組別APAP類型類型發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)STST幅度幅度肌鈣蛋白肌鈣蛋白低危組低危組初發(fā)惡化勞力型無休息時(shí)初發(fā)惡化勞力型無休息時(shí)發(fā)作（發(fā)作（Braunwald I Braunwald I 型）型）1mm1mm（）（）中危組中危組1 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息APAP，但但48h48h內(nèi)無發(fā)作內(nèi)無發(fā)作（Braunwald II Braunwald II 型）型）1mm1mm（）（）或輕度升高或輕度升高高危組高危組48h48h內(nèi)反復(fù)靜息發(fā)作內(nèi)反復(fù)靜息發(fā)作（Braunwald III Braunwald III 型）型）梗死后梗死后APAP1mm1mm升高升高* *當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)性高的指標(biāo)歸類。既往有當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)性高的指標(biāo)歸類。既往有OM