大理學院成人高等教育《內科學(2)》課程作業(yè)(臨床本科)答案

1、大理學院成人高等教育內科學（2）課程作業(yè)(臨床本科)1、簡要回答胃食管反流病的診斷依據。答：胃食管反流病的診斷應基于下列條件之一。    有明顯的反流癥狀 如患者有典型的燒心和反酸癥狀，無幽門梗阻及其他消化系統(tǒng)疾病，可做出胃食管反流病的初步臨床診斷。    內鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn) 內鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。2、慢性胃炎如何分型？胃鏡檢查對診斷有何價值？答：一般慢性胃炎分為淺表性、萎縮性胃竇炎兩種不同的病理類型。淺表性胃炎主要為粘膜呈充血、水腫、糜爛性病變，而增生

2、和凹陷改變是很少見的。 淺表性胃炎根據粘膜的不同形態(tài)分成輕、中、重三型。輕型，近似正常粘膜伴輕度炎性病變，病人往往沒有臨床癥狀；重型，病人會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，部分病人可引起頻發(fā)的消化道出血。萎縮性胃炎病程較長，病人除由缺酸引起的消化不良癥狀外，部分病人可產生患有癌癥相似的厭食、飽脹、消瘦等癥狀和體征。在胃鏡下可看到粘膜非常粗糙，呈疣狀隆起。萎縮性胃炎主要為粘膜呈實質性改變，如粘膜變?。雌教梗?、凹陷和增生，而炎性改變較少見。但是粘膜活檢結果，證實為炎癥而非癌變。胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷分型具有較高價值，它不但能夠確定病變的性質，還能確定病變的類型、范圍及嚴重程度。在胃鏡直視下取粘膜活檢并結合

3、病理報告，則診斷更為準確。纖維胃鏡鏡身柔軟，便于操作，病人檢查時痛苦少，危險性小，沒有盲區(qū)，對胃部疾病的診斷提供了極其有利的條件，是當今檢查胃部疾病的最重要的方法之一。3、簡要回答慢性胃炎的治療原則與主要措施。答：慢性胃炎的治療原則主要包括以下內容：1.消除和避免引起胃炎的有害因素：如戒除煙酒、避免服用對胃有刺激性的食物及藥物等。2.根除幽門螺桿菌：根除幽門螺桿菌適用于下列幽門螺桿菌感染的慢性胃炎患者：有明顯異常的慢性胃炎（胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生）；有胃癌家族史；伴糜爛性十二指腸炎；消化不良癥狀經常規(guī)治療療效差者。對其他患者則可視具體情況而定。具體方案見消化性潰瘍章節(jié)。3

4、.胃黏膜保護藥：中藥均可應用，這些藥物除對癥治療醫(yī)學教育網搜集整理作用外，對胃黏膜上皮修復及炎癥的消退也可能有一定作用。4.對癥治療：有上腹痛、反酸、胃黏膜有糜爛時可用抗酸或抑酸制劑，減輕H+反彌散，有利于胃黏膜修復。當上腹脹滿、胃排空差或有反流時，可用促動力劑，如多潘立酮等。有缺鐵性貧血者可補充鐵劑，有惡性貧血者需終生維生素B12注射治療。4、臨床上如何診斷腸結核與結核性腹膜炎？答：診斷和鑒別診斷 : 一、 診斷根據年齡 , 臨床表現(xiàn) , 腸外結核病特別是空洞性肺結核 , 輔助檢查資料特別是 X 線 鋇 餐檢查。 二、鑒別診斷 Crohn 病 , 右側結腸癌&#

5、160;, 腸阿米巴病。5、簡要回答慢性腹瀉的病因學分類方法。答：慢性腹瀉癥狀按病因可分為：（1）.腸道感染性炎癥（2）.非感染性炎癥(3).腫瘤(4).小腸吸收不良詳見本章附吸收不良綜合征。(5).腸運動功能異常性腹瀉(6).藥源性腹瀉瀉藥包括容積形成藥、鹽類瀉藥、刺激性瀉藥等；抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等；降壓藥如利血平、胍乙啶等；肝性腦病用藥如乳果糖、乳山梨醇等。(7).其他先天性氯化物瀉、先天性鈉瀉等。6、慢性腹瀉的治療措施有哪些？答：一方面，人在腹瀉時，會丟失大量水分和無機鹽，如果不及時補充，引起血容量不足，極易出現(xiàn)休克；一方面，禁食導致人體能量不足，會出現(xiàn)低血糖情況，當血

6、糖低于3毫摩爾/升時，病人會出現(xiàn)出汗、面色蒼白、暈厥等一系列低血糖反應。以上情況對于老年人或體質弱的人來說，很容易發(fā)生。腹瀉時禁食還會引起體內營養(yǎng)素缺乏，延緩腸道病變的修復，從而減少對營養(yǎng)物質的吸收利用，而形成惡性循環(huán)。所以，腹瀉時不但不應禁食，還應食用一些營養(yǎng)豐富、容易消化的食物，如藕粉、雞蛋面糊、豆?jié){、細面條、蓮子粥等。不過要做到少食多餐，細嚼慢咽，以利營養(yǎng)素被機體消化吸收。7、簡要回答上消化道出血的病因與臨床表現(xiàn)。答：上消化道出血的病歸納起來主要有：1炎癥因素。2機械因素。3血管因素。4腫瘤因素。5鄰近器官病變因素。6全身性疾病因素。臨床表現(xiàn)上消化道出血的癥狀取決于出血病變的性質、部位、

7、出血量和出血的速度，同時與機體反映能力有關。常表現(xiàn)為嘔血或黑便，呈鮮紅色或暗紅色，有時呈咖啡色，大便常呈柏油樣。短時間內大量出血癥狀較明顯，如頭暈、心悸、惡心、疲乏、嗜睡、臉色蒼白、心率快、血壓低等。老年人由于反應遲鈍，且自身止血的功能差、合并癥多，故常表現(xiàn)為大出血，有時出血時無任何癥狀即突然進入休克狀態(tài)，或僅表現(xiàn)為心功能不全或神經、精神癥狀而掩蓋了消化道出血的真實病情。8、上消化道出血的主要治療措施有哪些？9、簡要回答慢性淋巴細胞性白血病的診斷依據與化療方案。答：1補充血容量。救治大出血病人的關鍵環(huán)節(jié)是確保重要臟器組織的灌注量，因此必須迅速補充血容量，可輸入全血、血漿及血漿代用品等。2迅速止

8、血。上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、上段空腸、胰管和膽道的出血，其發(fā)病急、死亡率高，是內科重要急癥之一老年人由于其血管彈性差，不易止血，且多數(shù)患者合并有心、腦、腎等重要臟器病變，故病死率較高，國外報道為26，國內報道為13.518.7，其死亡率隨著年齡的上升而增加，老年患者必須引起足夠的重視。發(fā)病原因上消化道出血的病因比較復雜，可由消化道本身的炎癥、機械、血管、腫瘤等因素引起，也可由鄰近器官的病變和全身性疾病所致。歸納起來主要有：1炎癥因素。主要指胃腸道粘膜炎癥引起的充血、水腫、糜爛、潰瘍。老年人以胃潰瘍引起出血者多，其它如急性胃粘膜病變、粘膜脫垂、息肉、結核、鉤蟲感染均可引起。2機械因素

9、。胃、十二指腸、空腸憩室并感染致粘膜糜爛出血；食管裂孔疝引起的粘膜擦傷、嵌頓、絞窄、梗阻、甚或壞疽、穿孔可引起出血；劇烈嘔吐使胃內壓力驟升可引起食管與胃連接處粘膜撕裂出血。3血管因素。肝硬化引起食管靜脈曲張破裂、動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性毛細血管擴張癥、毛細血管脆性增加性疾病、胃底動脈畸形等均可引起出血。4腫瘤因素。上消化道腫瘤，如胃癌、食管癌、胃肉瘤、平滑肌瘤等均可因腫瘤的缺血、壞死或穿透胃腸引起出血。5鄰近器官病變因素。動脈瘤、膽道感染引起的膽道出血、壞死性胰腺炎、胰腺腫瘤等均可引起出血。6全身性疾病因素。急性感染，如敗血癥、流行性出血熱、重癥肝炎；血液系統(tǒng)疾病，如血友病、再障、白血

10、病、血小板減少性紫癜；尿毒癥；結締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、結節(jié)性多動脈炎；心血管系統(tǒng)疾??；多發(fā)性骨髓瘤等。老年人上消化道出血的原因以消化性潰瘍、胃癌最常見，其次還有藥物性胃炎、急性胃粘膜病變、賁門粘膜撕裂等。本病屬于中醫(yī)學的吐血與便血范圍，暴飲暴食、飲酒過度、過食辛辣，或郁怒傷肝，肝火犯胃，或勞倦內傷，損傷脾氣致脾不統(tǒng)血等均可引起吐血和便血。臨床表現(xiàn)上消化道出血的癥狀取決于出血病變的性質、部位、出血量和出血的速度，同時與機體反映能力有關。常表現(xiàn)為嘔血或黑便，呈鮮紅色或暗紅色，有時呈咖啡色，大便常呈柏油樣。短時間內大量出血癥狀較明顯，如頭暈、心悸、惡心、疲乏、嗜睡、臉色蒼白、心率快

11、、血壓低等。老年人由于反應遲鈍，且自身止血的功能差、合并癥多，故常表現(xiàn)為大出血，有時出血時無任何癥狀即突然進入休克狀態(tài)，或僅表現(xiàn)為心功能不全或神經、精神癥狀而掩蓋了消化道出血的真實病情。預防措施1積極治療相關疾病。上消化道出血為多種疾病的繼發(fā)病變，所以預防本病的關鍵是積極治療上述發(fā)病原因中所述的各種原發(fā)疾病，老年人尤甚要重視胃潰瘍、胃癌、藥物性胃炎、急性胃粘膜病變等疾病的防治。2早診斷、早治療。本病為內科的急癥之一，為了防止出血的惡化、降低死亡率，必須早診斷，尤其是出血病因和部位的診斷、出血量的估計、出血持續(xù)或停止的判斷，以便及時治療。3避免七情所傷。郁怒過度，可致肝氣郁結，郁而化火，肝火犯胃

12、，火傷胃絡，勢必迫血外溢，故平素注意修身養(yǎng)性，避免郁怒所傷也是預防本病的重要措施。4禁辛辣、少飲酒。過食辛辣刺激之物，大量飲酒等均可致胃粘膜損傷出血，無病者應注意防之，有胃粘膜病變者飲食上更必須注意。5勿勞累過度。勞累過度，可損傷脾氣，致脾氣虧乏，脾不統(tǒng)血而出血，老年人平素應注意勞逸結合，避免勞累過度，耗損脾氣，降低對疾病的抵抗能力。治療方法1補充血容量。2迅速止血。3飲食與休息。4中醫(yī)辨證論治。5單方驗方。6手術治療。10、何杰金氏淋巴瘤的臨床表現(xiàn)與病理特點是什么？如何診斷？答：HD的國際臨床分期（Ann Arbor會議，1971）標準如下。期：單個淋巴結外器官區(qū)受侵犯。E：單個結外器官或部

13、位受侵犯期：在膈肌同側的兩組或多組淋巴結受侵。E：在膈肌同側的一組或多組淋巴結受侵，伴發(fā)局部器官或部位同時受侵犯。 期：膈上下淋巴結同時受侵犯E：膈上下淋巴結同時受侵犯，同時伴有局限性結外器官或部位受侵犯。s：膈上下淋巴結同時受侵犯，同時伴有脾臟受侵犯。sE+E+s:一個或多個結外器官廣泛性或播散性侵犯，同時伴有局限性結外器官或部位受侵犯，受侵犯部位可用符號表示。肝受侵。期：受侵犯-H+，肺受侵犯-L+，骨髓受侵犯-M+，皮膚受侵犯D+，胸膜受侵犯-P+，胃受侵犯-D+。全身癥狀分組：每組分為A、B兩組。凡有以下癥狀者為B組，無以下癥狀為A組。11、簡要回答多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)與診斷依據。答

14、：臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，早期無明顯癥狀，容易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)多樣，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。檢查1.血清異常球蛋白增多，而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽性。2.貧血多呈正細胞、正色素性，血小板正?；蚱汀?.骨髓檢查：漿細胞數(shù)目異常增多，可伴有形態(tài)異常。4.骨骼X線檢查可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質缺損區(qū)或骨質疏松、病理性骨折。13、請簡要回答出血性疾病的分類方法與篩選實驗。答：出血性疾病大體上可分為遺傳性和獲得性兩大類。另外還可根據病因及發(fā)病機制進行分類。篩選試驗包括毛細血管脆性試驗、血小板計數(shù)、初學時間、凝血時間、部分活化的凝血

15、酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間等。14、請問急性與慢性ITP的鑒別要點是什么？ITP的首選藥物是什么？答：ITP的鑒別要點項目 急性型 慢性型 年齡 26歲多見 2040歲多見 性別 無區(qū)別 女性多見，男：女約1:3 誘因 發(fā)病前13周多有感染史 不明顯 起病 急驟 緩慢 出血癥狀 嚴重，常有粘膜和內臟出血 皮膚紫癜，月經過多 血小板計數(shù) 常20×109/L 常為（3080）×109/L 巨核細胞 增多或正常，幼稚型比例增高，無血小板形成 明顯增多或正常，顆粒型比例增高，血小板形成減少 血小板生存時間 約16h 約13天 病程 26周，80%以上可以自行緩解 反復發(fā)作，甚

16、至遷延數(shù)年，未見自行緩解15、垂體瘤的主要臨床表現(xiàn)是什么？主要診斷手段有哪些？答：臨床表現(xiàn)1.激素分泌異常癥群激素分泌過多癥群，如生長激素過多引起肢端肥大癥；激素分泌過少癥群。當無功能腫瘤增大，正常垂體組織遭受破壞時，因促性腺激素分泌減少而閉經。不育或陽痿常最早發(fā)生而多見。2.腫瘤壓迫垂體周圍組織的癥群（1）神經纖維刺激癥 呈持續(xù)性頭痛。（2）視神經、視交叉及視神經束壓迫癥 患者出現(xiàn)視力減退、視野缺損和眼底改變；其他壓迫癥群。3.垂體卒中。4.其他垂體前葉功能減退表現(xiàn)。主要診斷手段有：1.內分泌檢查2.影像學（1）頭顱X線平片 這是比較原始的診斷方法，根據蝶鞍骨質的變化、鞍區(qū)鈣化等變化判斷有無

17、腫瘤及鑒別診斷。（2）CT掃描 僅對大型垂體瘤有診斷價值，微小垂體瘤容易漏診。不能作為診斷垂體瘤的主要工具。（3）MRI檢查 是診斷垂體瘤最重要的工具，可以清楚地顯示腫瘤的大小，形態(tài)，位置，與周圍結構的關系。即使直徑23毫米的腫瘤也可以顯示出。但還有部分腫瘤的信號與周圍正常垂體組織近似，兩者難以區(qū)分，還需要結合臨床表現(xiàn)和內分泌檢查進行診斷。3.病理學檢查16、腺垂體功能減退癥的主要臨床表現(xiàn)是什么？激素替代治療原則是什么？答：臨床表現(xiàn)為三個腺體功能低下，如：1. 促性腺激素不足。2. 促甲狀腺激素分泌不足。3. 促腎上腺皮質激素分泌不足。性激素的替代要在糖皮質激素和甲狀腺激素充分替代的基礎上進行

18、。17、簡要回答單純甲狀腺腫的診斷依據與鑒別要點。答：非地方性甲狀腺腫流行區(qū)域的居民，甲狀腺彌漫性腫大或結節(jié)性腫大，在排除甲亢、甲減、橋本甲狀腺腫、急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、甲狀腺癌等疾病后可診斷為單純性甲狀腺腫。診斷非毒性甲狀腺腫必須證實甲狀腺功能處于正常狀態(tài)及血清T3、T4水平正常。甲狀腺功能狀態(tài)有時在臨床上難以評價，因為有些甲亢患者，尤其是老年人臨床表現(xiàn)輕微或不典型。19、亞急性甲狀腺炎的主要臨床表現(xiàn)是什么？如何治療？答：1上呼吸道感染前驅癥狀：肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等，體溫不同程度升高，起病3-4d達高峰?？砂橛蓄i部淋巴結腫大。2甲狀腺區(qū)特征性疼痛：逐漸或突然發(fā)

19、生，程度不等。轉頸、吞咽動作可加重，常放射至同側耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處。少數(shù)患者聲音嘶啞、吞咽困難。3甲狀腺腫大：彌漫或不對稱輕、中度增大，多數(shù)伴結節(jié)，質地較硬，觸痛明顯，無震顫及雜音。甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴展到另一葉。早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的。輕癥可用乙酰水楊酸(1-3g/d，分次口服)、非甾體消炎藥(如吲哚美辛75-150 mg/d，分次口服)或環(huán)氧酶-2抑制劑。糖皮質激素適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體消炎藥治療無效者，可迅速緩解疼痛，減輕甲狀腺毒癥癥狀。初始潑尼松20-40mg/d，維持1-2周，根據癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑

20、量，總療程6-8周以上。過快減量、過早停藥可使病情反復，應注意避免。停藥或減量過程中出現(xiàn)反復者，仍可使用糖皮質激素，同樣可獲得較好效果。甲狀腺毒癥明顯者，可以使用-受體阻滯劑。由于本病并無甲狀腺激素合成增多，故不使用抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺激素用于甲減明顯、持續(xù)時間久者；但由于TSH降低不利于甲狀腺細胞恢復，故宜短期、小量使用；永久性甲減需長期替代治療。20、橋本甲狀腺炎的主要診斷依據是什么？答：慢性甲狀腺炎的初期引起甲狀腺細胞破壞，下垂體分泌的甲狀腺激素釋放激素（TSH）增多，促進甲狀腺合成激素增加，甲狀腺在接受這 種刺激后合成增加，這段時間甲狀腺能供應機體需要的激素含量，而不發(fā)生甲狀腺功能

21、低下癥。這時期稱為單純性橋本氏甲狀腺腫或橋本氏甲狀腺炎。22、實驗室檢查在庫興綜合征的診斷與鑒別的應用價值。答大劑量地塞米松抑制試驗，庫欣病服藥第二日24小時尿UFC在80%的患者被抑制到對照日的50%以下，而腎上腺腫瘤及異位ACTH綜合征大都不被抑制。過夜大劑量地塞米松抑制試驗意義相似；血ACTH水平在腎上腺腫瘤時降低，庫欣病時升高，異位ACTH綜合征時更高；CRH興奮試驗及靜脈導管分段取血測定ACTH在診斷困難的病例有幫助；MRI、CT、B超及核素標記的奧曲肽顯像等影像學檢查對病因鑒別診斷和腫瘤定位必不可少，無論垂體腺瘤、腎上腺腫瘤或異位ACTH分泌腫瘤。23、簡要回答庫興綜合征的分類方法

22、與主要特點。答：一、內源性庫欣綜合征1. ACTH(促腎上腺皮質激素)依賴性庫欣綜合征垂體性庫欣綜合征（庫欣病）垂體ACTH腺瘤垂體ACTH細胞癌垂體ACTH細胞增生65-75%異位ACTH綜合征10-15%異位CRH綜合征罕見2. ACTH非依賴性庫欣綜合征腎上腺腫瘤腎上腺皮質腺瘤10-20%腎上腺皮質腺癌2-3%ACTH非依賴性大結節(jié)增生（ACTH independent Macronodular Adrenal Hyperplasia，AIMAH）2-3%原發(fā)性色素結節(jié)性腎上腺?。≒rimary Pigmented Nodular Adrenal Disease，PPNAD）罕見二、外源

23、性庫欣綜合征1. 假庫欣綜合征（Pseudo-Cushings syndromes）大量飲酒抑郁癥肥胖2. 藥源性庫欣綜合征24、如何通過實驗室檢查對庫興綜合征進行鑒別？答：1.小劑量地塞米松抑制試驗(1)午夜1mg法地塞米松抑制試驗：午夜1次口服地塞米松1mg，次晨8時測血中的游離皮質醇(F)，如比對照日下降50%，稱可以抑制;不能抑制的，庫欣綜合征可能性較大。(2)2mg地塞米松2天法抑制試驗(Liddle試驗)：連續(xù)2天口服地塞米松0.5mg，每6小時1次或0.75mg，每8小時1次，每天分別測服藥后的血中游離皮質醇(F)與24h尿中的F，如果服藥后血中的F，24h尿中的F比服藥前降低5

24、0%以上，稱可以抑制，則排除“庫欣”的診斷;反之，可確診為庫欣綜合征，再進一步做庫欣的病因鑒別診斷。2.大劑量地塞米松抑制試驗(DST)(1)8mg地塞米松2天法：連續(xù)2天服用地塞米松(2mg，每6小時1次)，服藥后的血中F和24h尿中的F與對照天相比下降50%.以上，為可以抑制，為增生型庫欣，反之為不抑制，考慮為腎上腺皮質腺瘤或腺癌。異位ACTH綜合征和某些結節(jié)性增生患者，可結合其他化驗、試驗，進一步鑒別。(2)過夜8mg地塞米松抑制試驗(DST)法：過夜8mg法為簡化的大劑量DST，對庫欣病的診斷敏感性為88%，而特異性略低，約60%。如果在服藥前的8：00，8：30，9：00和服地塞米松

25、后次晨7：00，8：00，9：00及10：00取血測ACTH及皮質醇，可改良過夜8mg DST，使敏感性提高。3.CRH興奮試驗 對用大劑量8mg DST不能鑒別的病人，可做CRH興奮試驗。25、Addison 病的主要診斷依據是什么？答：阿狄森氏病的診斷主要依靠血尿皮質醇、血ACTH水平測定,需要腎上腺皮質激素（可的松類）終生替代治療26、簡要回答痛風的臨床表現(xiàn)與診斷依據。答：（一）表現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆。輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過度飲酒，手術，疲勞，情緒緊張，內科急癥（如感染，血管阻塞）均可誘發(fā)痛風急性發(fā)作。常在夜間發(fā)作的急性單關節(jié)或多關節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀。疼痛進行性加重，呈劇痛。體征類似于急性感染，有腫脹