第四節(jié)-腸外營養(yǎng)的應(yīng)用

1、第四節(jié) 腸外營養(yǎng)的應(yīng)用 一、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥An indication for parenteral nutrition can be short bowel syndrome. The most important feature of this syndrome is insufficient absorption of nutrients, indicating the need for parenteral nutritional support. Multiple organ failure, often caused by sepsis, is a condition i

2、n which several organs malfunction or do not function at all. In this situation complete or supplementary parenteral nutrition is indicated. Another indication for parenteral support consists of entero-cutaneous fistulas, especially high output fistulas, which are often located proximally in the sma

3、ll bowel. An adynamic ileus, another indication for parenteral support, is characterized by lack of peristalsis and passage. Patients with chronic bowel obstruction also require parenteral nutrition. Indications for parenteral feeding are listed in Box .Box 9.4.1 Indications for parenteral nutrition

4、Mucositis following chemotherapyA minority of patients with inflammatory bowel disease where enteral nutrition has failed to prevent or reverse malnutrition (i.e. severe malabsorption)Patients with multiorgan failure where nutritional requirements cannot be met by the enteral route aloneIntestinal a

5、tresia Radiation enteritisMotility disorders such as scleroderma or chronic idiopathic intestinal pseudoobstruction syndromesExtreme short bowel syndrome of any etiology 腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)癥是胃腸道功能障礙或衰竭的病人。凡病人存在營養(yǎng)不良，或估量1周以上無法正常飲食者，都有腸外營養(yǎng)治療的指征。凡是需要營養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人均為腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥。很多外科情況，例如營養(yǎng)不良者的圍手術(shù)期、癱瘓、大面積燒傷

6、，炎性腸道疾病、克隆氏病或潰瘍性結(jié)腸炎的急性期，重癥急性胰腺炎等疾病的病程多長達1月以上，過早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)可能使病情加重，故應(yīng)接受腸外營養(yǎng)，以維持機體營養(yǎng)需要。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持協(xié)會（ASPEN）提出應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的準(zhǔn)則，按療效分為：1、療效顯著的適應(yīng)癥；2、腸外營養(yǎng)對治療有益的中適應(yīng)癥；3、腸外營養(yǎng)支持療效不愿定的弱適應(yīng)癥；腸外營養(yǎng)的禁忌癥。 （一）消化系統(tǒng)疾病胃腸需要充分休息或消化吸取障礙時，需腸外營養(yǎng)支持。1. 消化道瘺 高位小腸瘺因所進食物會從瘺口排出，造成營養(yǎng)物質(zhì)吸取障礙，而且大量消化液的丟失使病人發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂，加之腸瘺病人常同時伴有腹腔感染及膿腫，使機體進一步耗竭，短期

7、內(nèi)即可導(dǎo)致死亡。腸外營養(yǎng)支持不僅可以供應(yīng)充足的營養(yǎng)，而且還可使消化道休息，大大削減消化液的分泌與丟失，提高組織愈合能力。2. 炎癥性腸病 包括潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病等。腸外營養(yǎng)可減輕腹部不適與腹瀉等癥狀，對于腸道炎性疾病引起生長發(fā)育停滯的兒童，在給予充分的腸外營養(yǎng)支持后，能夠恢復(fù)正常的生長發(fā)育。3. 短腸綜合征 廣泛小腸大部切除的病人很難在手術(shù)后短期內(nèi)經(jīng)胃腸道吸取充足的營養(yǎng)物質(zhì)，可致嚴峻的營養(yǎng)不良。腸外營養(yǎng)可顯著改善病人營養(yǎng)狀況，并給予腸道適應(yīng)術(shù)后狀況及恢復(fù)功能的時間。4. 中、重癥急性胰腺炎 禁食可使慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病人削減嘔吐與腹部幸福等癥狀，腸外營養(yǎng)可滿足禁食時機體的營養(yǎng)需要。5. 胃腸

8、道梗阻 如賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。6. 嚴峻營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙者。7. 其它 一些疾病可影響小腸的運動與吸取功能，如長期頑固性的惡心嘔吐、嚴峻腹瀉、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、小腸粘膜萎縮、放射性腸炎、炎性粘連性腸梗阻、胃腸活動減弱、食道賁門失弛緩癥、多發(fā)性腸瘺以及廣泛的、不易手術(shù)切除的克隆氏病等。這些病人可依靠腸外營養(yǎng)維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，長期家庭腸外營養(yǎng)者能保持較好的生活質(zhì)量。（二）大面積燒傷嚴峻復(fù)合傷、破傷風(fēng)、大范圍的手術(shù)等病人處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，代謝旺盛，同時消化功能受到抑制，不能經(jīng)胃腸道補充足夠營養(yǎng)素。與分解代謝有關(guān)的氮、鉀、磷等從滲出液中大量流失。應(yīng)激狀況下

9、，兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素與糖皮質(zhì)激素等分泌增加，蛋白質(zhì)及脂肪分解、糖異生活躍，水鈉潴留。準(zhǔn)時給予腸外營養(yǎng)可削減繼發(fā)感染、低蛋白血癥、多臟器損害等并發(fā)癥。 （三）嚴峻感染與敗血癥持續(xù)高熱與食欲減退使能量需求與代謝率明顯增加，而營養(yǎng)攝入則明顯不足。臨床上可見病人因負氮平衡和代謝亢進而日趨消瘦，并消失低蛋白血癥，進而導(dǎo)致免疫功能降低，抗感染能力下降。此類病人應(yīng)注意盡早給予腸外營養(yǎng)支持治療。 （四）術(shù)前籌備手術(shù)后的死亡率與營養(yǎng)不良狀況親密相關(guān)，對于營養(yǎng)不良、需進行大的胸腹部手術(shù)的病人，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持，建議術(shù)前營養(yǎng)支持710天；對于存在感染并發(fā)癥傾向的骨科與顱內(nèi)手術(shù)等病人也提倡加強營養(yǎng)支持，

10、有效地維持病人的營養(yǎng)狀況，防止病情進一步惡化，降低手術(shù)治療的死亡率。 （五）急性腎功能衰竭尿毒癥時，蛋白分解增加并易合并感染。透析時營養(yǎng)物質(zhì)在體外丟失，諸多因素均可促使病人迅速消失明顯的營養(yǎng)障礙，從而使已損傷的腎功能更不易恢復(fù)。在嚴格掌握體液總量、鈉鹽與鉀鹽含量等條件下給予腸外營養(yǎng)，有助于縮短病程，削減并發(fā)癥。 （六）妊娠劇吐與神經(jīng)性厭食早孕反應(yīng)所致的嚴峻惡心、妊娠劇吐超過57天時，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持，以保護孕婦及胎兒。神經(jīng)性厭食可以引起嚴峻營養(yǎng)不良，特別是消化道分泌受抑制所引起的營養(yǎng)不良難以訂正，應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持。 （七）神志不清，肺內(nèi)吸入高度危險傾向，腹膜炎，腫瘤化療或放療引起的胃腸道反應(yīng)

11、等短期內(nèi)不能由腸內(nèi)獲得營養(yǎng)的病人。 （八）家庭腸外營養(yǎng)支持家庭腸外營養(yǎng)支持指征雖然在原則上與住院病人基本相同，但仍有一些特別的適應(yīng)癥。對于病情穩(wěn)定，能起床活動和基本生活自理，可以出院連續(xù)治療，但有不能通過胃腸道吸取或不能充分吸取營養(yǎng)物質(zhì)可以滿足機體營養(yǎng)需要的患者，均適合做腸外營養(yǎng)。如：短腸綜合征，晚期腫瘤病人，炎性腸道疾病，放射性腸炎及丟失吞咽功能、其他緣由所致的腸梗阻等患者。 二、腸外營養(yǎng)的禁忌證Since delivery of parenteral nutrition requires a catheter in a central vein, parenteral nutrition

12、is contraindicated in patients with hemodynamic instability, since they have an increase risk of pneumothorax. Percutaneous puncture of a central line is also contraindicated in patients with clotting abnormalities since they have an increased risk of bleeding. 經(jīng)過多年的臨床實踐，對腸外營養(yǎng)的應(yīng)用范圍及并發(fā)癥的發(fā)生和處理進行了廣泛的商量

13、，認為目前階段應(yīng)用腸外營養(yǎng)的禁忌證有：嚴峻循環(huán)、呼吸功能衰竭，嚴峻水、電解質(zhì)平衡紊亂，肝、腎功能衰竭等。下列情況應(yīng)慎用腸外營養(yǎng)：1. 無明確治療目的、或己確定為不行治愈而盲目延長治療者，如廣泛轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤伴惡病質(zhì)的病人，生活質(zhì)量差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時腸外營養(yǎng)也無明顯好處，反而會增加病人生理和經(jīng)濟的負擔(dān)。2. 胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥者。對接受腸外營養(yǎng)支持的病人，應(yīng)注意觀察胃腸道功能的恢復(fù)情況，準(zhǔn)時由腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。3. 病人一般情況良好、估計需要腸外營養(yǎng)時間少于5天者。4. 原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者。5. 估計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的好

14、處者。6. 心血管功能紊亂或嚴峻代謝紊亂尚未掌握或處于訂正期間。7. 腦死亡或臨終或不行逆昏迷。三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥Complications associated with parenteral nutrition can be mechanical, metabolic, or infectious. The most frequent infectious complication of parenteral nutrition is catheter-related sepsis. The incidence varies from 12% to 25%. The catheter h

15、ub is the most common site of origin of organisms who cause catheter tip infection and bacteremia. Performed strictly according to protocol, catheter care achieves a significant decrease in infectious complications. Possible differences in infectious risk between single or multi-lumen catheters rema

16、in controversial. Other factors that can contribute to catheter sepsis are catheter insertion, production and delivery of the parenteral solution, and thrombogenic properties of the catheter related to the texture of the catheter and the tendency of platelets to adhere to it.It is important that pat

17、ients are not fed in excess of their requirements parenterally as this can lead to a variety of metabolic problems such as: (1) disorders in fat metabolism (hypertriglyceridemia); (2) glucose metabolism (hyperglycemia); (3) electrolyte (sodium, potassium) disorders and mineral imbalances (magnesium,

18、 phosphate); (4) hepatic disorders.對腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的生疏和防治，直接關(guān)系著其實施的平安性。依據(jù)其性質(zhì)和發(fā)生的緣由可歸納為四大類。大多數(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)防和治療的。1. 置管并發(fā)癥 這類并發(fā)癥均與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)及護理有關(guān)。常見有氣胸、血胸、血腫，損傷胸導(dǎo)管、動脈、神經(jīng)以及空氣栓塞等。此外，護理不當(dāng)也可造成導(dǎo)管脫出、折斷等并發(fā)癥，借助X線檢查可確定深靜脈導(dǎo)管放置部位，若能嚴格依據(jù)操作規(guī)程和嫻熟掌握操作技術(shù)，這些并發(fā)癥是可以預(yù)防的。消失靜脈血栓可用尿激酶或鏈激酶等作纖溶處理。在每升腸外營養(yǎng)制劑中加3000U肝素可削減血栓形成機會。2. 感染并發(fā)癥 在導(dǎo)管置入

19、、營養(yǎng)液配制、輸入過程中極易發(fā)生感染。導(dǎo)管性敗血癥是腸外營養(yǎng)常見的嚴峻并發(fā)癥。營養(yǎng)液是良好的培育基，可使細菌迅速繁殖，導(dǎo)致膿毒血癥，因此每一步驟必須嚴格按無菌操作技術(shù)規(guī)定進行。在中心靜脈營養(yǎng)治療過程中突然消失寒戰(zhàn)高熱，而無法用其它病因來解釋時，則應(yīng)考慮導(dǎo)管性敗血癥。應(yīng)立即拔除舊導(dǎo)管，作導(dǎo)管頭及血細菌培育（包括真菌培育），同時輔以周圍靜脈營養(yǎng)。必要時應(yīng)依據(jù)藥物敏感試驗協(xié)作抗生素治療。導(dǎo)管性敗血癥的預(yù)防措施包括：置管過程的嚴格無菌技術(shù)；在超凈工作臺內(nèi)配制營養(yǎng)液；接受全封閉式輸液系統(tǒng)；定期消毒穿刺點皮膚并更換敷料等。3. 代謝并發(fā)癥 這類并發(fā)癥多與對病情動態(tài)監(jiān)測不夠、治療方案選擇不當(dāng)或未準(zhǔn)時訂正有關(guān)

20、。可通過加強監(jiān)測并準(zhǔn)時調(diào)整治療方案，予以預(yù)防。(1)液體量超負荷：液體量過多可致心肺功能不堪負荷而消失衰竭癥狀。對老年人、心肺功能與腎功能不全者，應(yīng)特別注意掌握液體輸入量與輸液速度。(2)糖代謝紊亂：常表現(xiàn)為低血糖反應(yīng)、高血糖反應(yīng)、高滲性非酮性昏迷。大多數(shù)營養(yǎng)不良病人治療前已存在進食量少，胰島素分泌量不足，胰高血糖素等升血糖激素分泌增多等狀況。葡萄糖輸入過多、過快，外源性胰島素補充不足，則會消失高血糖。此時，可對營養(yǎng)液中糖與脂肪的比例加以調(diào)整，或在葡萄糖溶液中加入適量胰島素。高血糖所致的高滲狀態(tài)可使腦細胞脫水，消失高滲性非酮性昏迷。嚴峻高血糖反應(yīng)發(fā)生后應(yīng)立即停用腸外營養(yǎng)，改用低滲鹽水（0.45

21、%）以250ml/h的速度輸入，以降低血漿滲透壓。長期腸外營養(yǎng)治療的病人，如突然停止輸液，或感染掌握后組織對胰島素敏感度突然增加，導(dǎo)致反應(yīng)性低血糖癥。低血糖反應(yīng)是由于持續(xù)輸入高滲葡萄糖，刺激胰島細胞增加胰島素分泌，使血中有較高的胰島素水平。若突然停用含糖溶液，有可能導(dǎo)致血糖急性下降，發(fā)生低血糖反應(yīng)，甚至低血糖性昏迷，嚴峻者危及生命。因此，腸外營養(yǎng)時切忌突然換用無糖溶液。為平安起見，可在高糖液體輸完后，以等滲糖溶液維持數(shù)小時過渡，再改用無糖溶液，以免誘發(fā)低血糖。高血糖反應(yīng)系指在開頭應(yīng)用腸外營養(yǎng)時，輸入的葡萄糖總量過多或速度過快，致單位時間內(nèi)攝入的糖量過多，超出機體耐受的限度。特別是病人有糖尿病、

22、隱性糖尿病或感染等情況時，易導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。因此，應(yīng)掌握糖的輸入速度，開頭階段應(yīng)掌握在0.5g/（kg·h）以內(nèi)，并監(jiān)測血糖和尿糖，以后逐步增加到11.2g/（kg·h）。對需要葡萄糖量較大、有隱性或明顯糖尿病的病人，適當(dāng)補充外源性胰島素可削減高血糖反應(yīng)的發(fā)生。高滲性非酮性昏迷常因高血糖未準(zhǔn)時發(fā)現(xiàn)并掌握，導(dǎo)致大量利尿、脫水，以致昏迷。此癥因病人糖代謝正常，血中無過量酮體存在，一旦發(fā)生，立即給予大量低滲鹽水以訂正高滲環(huán)境，同時加用適量胰島素以降低血糖即可。治療即要樂觀準(zhǔn)時，又要防止過量輸入低滲鹽水，以免造成腦水腫。對于應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的病人，應(yīng)每日測定尿糖24次，每周測定血

23、糖23次，以便準(zhǔn)時發(fā)現(xiàn)血糖異常，及早處理。(3)肝臟損害：長期腸外營養(yǎng)可致肝功能損害，一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶上升。腸外營養(yǎng)影響肝功能的因素較簡單，多數(shù)與營養(yǎng)液中的某些成份有關(guān)，如過量的葡萄糖輸入、高劑量脂肪的應(yīng)用、長期大量地應(yīng)用氨基酸制劑等。營養(yǎng)液用量越大，肝功能異常的發(fā)生氣會就越多，其中尤其是葡萄糖的用量。目前尚無有效的預(yù)防措施。處理主要是盡量去除或訂正誘因，樂觀進行護肝等治療。近年來，富含支鏈氨基酸的氨基酸溶液和富含中鏈甘油三酯的脂肪乳劑的應(yīng)用，不但使氨基酸對肝臟的損害得到掌握，而且還能促使肝功能恢復(fù)，轉(zhuǎn)變了以往肝病病人不能輸入含氮營養(yǎng)素的局面。(4)酸堿平衡失調(diào)：高糖溶液的pH值為

24、3.55.5，大量輸入時可影響血液pH值。氨基酸溶液中某些氨基酸（如精氨酸、組氨酸，賴氨酸及胱氨酸）的堿基代謝后可產(chǎn)生氫離子，導(dǎo)致高氯性酸中毒。特別是伴有腹瀉的病人，更易產(chǎn)生代謝性酸中毒。少數(shù)伴有先天性代謝障礙的病人，在輸入果糖、山梨醇后可消失乳酸性酸中毒。與成人相比，嬰幼兒在快速輸入大量糖溶液與水解蛋白時，因不能耐受高滲性溶液而更容易消失代謝性酸中毒。一旦發(fā)生此并發(fā)癥應(yīng)準(zhǔn)時消除緣由、對癥治療。關(guān)于代謝性堿中毒，除腎功能衰竭病人，在腸外營養(yǎng)中較少消失。(5)電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂在腸外營養(yǎng)時較易發(fā)生，最常見的是低鉀、低鎂及低磷。其中要特別注意的是磷的補充，長期腸外營養(yǎng)治療的病人，大量磷、鉀、鎂

25、從細胞外進入細胞內(nèi)，導(dǎo)致低磷、低鉀、低鎂血癥。尤其是有腸外瘺的病人，更應(yīng)注意補充。由于各種電解質(zhì)的補充量沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，唯一的方法是定期監(jiān)測其血液濃度，因病因人準(zhǔn)時調(diào)整補充。(6)代謝性骨病：長期腸外營養(yǎng)病例中可消失骨質(zhì)軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、纖維性骨炎、佝僂病等。4. 腸道并發(fā)癥 主要是腸道粘膜萎縮。關(guān)于腸外營養(yǎng)對腸道粘膜屏障功能的影響，目前正日益受到臨床醫(yī)生的重視。較長時期的腸外營養(yǎng)，特別是不能經(jīng)口攝食者，容易產(chǎn)生膽囊結(jié)石及腸道粘膜的萎縮。后者又容易導(dǎo)致腸道內(nèi)細菌移位，發(fā)生內(nèi)源性感染性并發(fā)癥。有資料提示，補充谷氨酰胺可預(yù)防腸道粘膜的萎縮，保護腸道的屏障功能。預(yù)防此并發(fā)癥的唯一措施就是盡早恢復(fù)腸

26、道營養(yǎng)，促使萎縮的粘膜增生，保持腸道正常功能。 四、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測Given the risks and complications associated with parenteral nutrition and the fact that these patients are often critically ill and immunosuppressed, patients receiving parenteral feeding should be carefully monitored. Fluid balance, biochemical parameters, and anth

27、ropometric measurements should be performed frequently.對腸外營養(yǎng)支持治療者進行全面的監(jiān)測至關(guān)重要。應(yīng)依據(jù)臨床和實驗室監(jiān)測結(jié)果，評估觀察和推斷病人每日需要量、各種管道器件及療效有關(guān)的指標(biāo)，以削減或避開營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，提高營養(yǎng)支持平安性和療效。 （一）臨床觀察1. 每天測體溫、血壓，脈搏、體重，記錄24小時液體出入量。觀察生命體征是否平穩(wěn)，若生命體征不平穩(wěn)，則以樂觀訂正為先；若體溫異常上升，提示有感染可能，應(yīng)樂觀查找病因、對因治療。2. 觀察神志轉(zhuǎn)變，有無水、鈉潴留或脫水，有無黃疸、胃潴留，黃疸多見于長期腸外營養(yǎng)所致膽汁淤積性肝?。凰[和

28、脫水反映體液平衡情況，有助于推斷營養(yǎng)支持的補液量是否充足或過量。依據(jù)體液平衡狀況作出相應(yīng)調(diào)整。 （二）導(dǎo)管監(jiān)測 導(dǎo)管皮膚出口處有無紅腫感染，導(dǎo)管接頭有無裂損，導(dǎo)管是否扭曲或脫出。胸部X線監(jiān)測導(dǎo)管是否置入正確部位。導(dǎo)管插入部位應(yīng)每天作局部皮膚嚴格消毒處理，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管引起感染，應(yīng)將導(dǎo)管頭剪下，送細菌、霉菌培育。 （三）實驗室監(jiān)測1. 血生化測定 開頭腸外營養(yǎng)的前3天，應(yīng)每天測血糖、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）。穩(wěn)定后每周測2次。如代謝狀況不穩(wěn)定應(yīng)增加檢測次數(shù)。高血糖病人每天測34次血糖（指末法）或尿糖（試紙法）。2. 肝腎功能 每周測12次血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及肌酐。3. 隨訪血常規(guī)、血漿白蛋白，凝血酶原時間等。4. 血氣分析 開頭時每天測一次，穩(wěn)定后在必要時監(jiān)測。5.