職業(yè)病診斷資格認定申請表

1、附件2廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師從事職業(yè)病診斷資格認定申請表申請人姓名：執(zhí)業(yè)機構(gòu)（單位）名稱：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后申請醫(yī)師從事職業(yè)病診斷資格認定使用。2. 下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 封面、第24頁由申請人填寫，第5頁由有關(guān)部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷，執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書核定的內(nèi)容填寫。6. “照片

2、”一律用近期小二寸免冠白底正面半身照。7. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁?；厩闆r姓名性別貼昭八、片處身份證號碼畢業(yè)學(xué)校及所學(xué)專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位通訊地址（郵政編碼）()電子郵箱本人聯(lián)系電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱診斷資格類別1口職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病口職業(yè)性化學(xué)中毒口物理因素所致職業(yè)病口職業(yè)性放射性疾病2口職業(yè)性傳染病3口職業(yè)性皮膚病4口職業(yè)性眼病5職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病6口職業(yè)性腫瘤7其它職業(yè)?。ń饘贌煙峥诠窝凶鳂I(yè)人員股靜脈血栓綜合征、股動脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥煤礦井下工人滑囊炎）工作簡歷起止年月工作單位科室或部門從事具體工作從事職業(yè)病診療相關(guān)工作年限：本人從事職業(yè)病診療及相關(guān)工作的主要經(jīng)歷與工作內(nèi)容：參加職業(yè)病診療相關(guān)進修與培訓(xùn)情況起止年月進修與培訓(xùn)單位進修培訓(xùn)內(nèi)容考試成績申請人保證書本人保證：本申請表中各欄所填寫的內(nèi)容及所提交的證明文件和照片均真實、合法。如有任何虛假，我愿負相應(yīng)法律責(zé)任，承擔由此造成的一切后果。申請人簽名：年月日審核意見申請人所在執(zhí)業(yè)機構(gòu)（單位）意見：負責(zé)人簽名：（蓋章）年月日年月日所在地衛(wèi)生行政部門審核意見：負責(zé)人簽名：（蓋章）年月日年月日職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書編號本人已領(lǐng)取職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書本。領(lǐng)取人簽名：簽領(lǐng)日期：年月日領(lǐng)取人身份證號：5醫(yī)師從事職業(yè)病診斷資格認定申報人員一覽表申報單位（蓋章）: