口腔科相關(guān)同意書(shū)

1、【牙髓/根管治療】知情同意書(shū)1、 牙髓治療應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒，主要包括根管治療和塑化治療。根管治療是目前國(guó)際上普遍接受的治療方法，過(guò)程較為簡(jiǎn)單，費(fèi)用較高；塑化治療費(fèi)用相對(duì)較低，適用于一些無(wú)法根管治療或患者無(wú)力擔(dān)當(dāng)根管治療費(fèi)用的部分病例。 2、牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避開(kāi)使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。 3、治療過(guò)程中為了緩解幸福，需要協(xié)作局部麻醉。請(qǐng)照實(shí)告知您自己的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能消失局部血腫和張口受限，一般也可自行緩解，冷敷或理療可

2、以促進(jìn)減輕癥狀，以及麻醉的其他并發(fā)癥和意外現(xiàn)象發(fā)生。 4 、牙髓炎的患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”。一般需要10-14天時(shí)間。封藥后肯定要遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能消失幸福等不適癥狀，多屬于正常封藥反應(yīng)。如無(wú)嚴(yán)峻幸福，可按預(yù)約時(shí)間復(fù)診。若幸福較為猛烈，又非門診時(shí)間，可到外院接受緊急處理。 5 、牙髓治療后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過(guò)程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則一個(gè)月，多則一年），有些患者會(huì)感到被治療牙齒不舒適。如果情況不是逐漸加重，可實(shí)行觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)復(fù)查。 6 、根管治療是一種較為簡(jiǎn)單的牙髓治療方法，需要經(jīng)過(guò)根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片才能完成整個(gè)療程。 7 、根管預(yù)備

3、的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料將根管充填起來(lái)。由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)X線相片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇簡(jiǎn)單根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化堵塞或其他特別情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不要求強(qiáng)行取出，可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有害。 8、根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)消失幸福反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果幸福嚴(yán)峻、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。 9 、對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例，可接受根尖手術(shù)的方法連續(xù)治療。但根管治療術(shù)本身客觀存在肯定的失敗率，如治療失敗，可能需要拔除患牙。附：患

4、者 患牙 需行根管治療術(shù)；因個(gè)體差異或某些不行預(yù)料的因素，根管治療術(shù)中和術(shù)后可能消失的問(wèn)題包括：1、 麻醉反應(yīng)；2、 腫痛加重；3、 治療器械分離于根管或根尖外；4、 髓腔側(cè)壁穿孔；5、 牙體硬組織折裂；6、 由于根管變異、鈣化、閉鎖或彎曲等緣由，根管治療無(wú)法達(dá)到抱負(fù)效果；7、 沒(méi)有遵照醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)復(fù)診造成療效欠佳；8、 其他并發(fā)癥?；颊邞?yīng)向醫(yī)生照實(shí)告知可能影響治療和療效的全身情況、既往史和治療史。我們將以高度的責(zé)任心，專心遵守醫(yī)療操作規(guī)程，全力做好治療工作，盡管術(shù)中和術(shù)后發(fā)生上述情況的幾率較低，但目前的醫(yī)療技術(shù)手段不能做到肯定避開(kāi)；同時(shí)，根管治療術(shù)本身客觀存在肯定的失敗率，如治療失敗，可能需要拔

5、除患牙。我們依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，充分尊敬患者及家屬的知情權(quán)，特此告知。我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證?；颊撸ɑ颍┗颊呒覍俸灻?經(jīng)治醫(yī)師簽名： 二0 年 月 日充 填 治 療1 、用于修復(fù)齲齒、外傷、磨損等緣由造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復(fù)合樹(shù)脂、復(fù)合體等，價(jià)格與性能有差別，您可以依據(jù)自身的情況做出選擇。 2 、銀汞合金在充填24小時(shí)后才能完全固化，充填后24小時(shí)內(nèi)避開(kāi)用患側(cè)進(jìn)食和

6、咀嚼。 3 、對(duì)于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時(shí)事先難以精確推斷充填后咬合力的情況，可能消失充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進(jìn)一步治療，或換用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的費(fèi)用，望您理解。 4 、牙體缺損修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有稍微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果消失自發(fā)性幸?；蛞Ш蠒r(shí)幸福，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需要準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，連續(xù)治療。為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能精確診斷為牙髓炎的較深齲壞，醫(yī)生可能先實(shí)行（醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)-蓋髓術(shù)）充填治療，一旦消失長(zhǎng)期幸福再改為牙髓治療。您需要擔(dān)當(dāng)連續(xù)治療的費(fèi)用。 5 、對(duì)

7、于充填后三個(gè)月之內(nèi)消失充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取連續(xù)治療的費(fèi)用，不收取前次治療的充填材料費(fèi)，如改用其他材料或方法，只收取差價(jià)的部分。 我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。 患者（或）患者家屬簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 二0 年 月 日【超聲波潔牙】知情同意書(shū)超聲波潔牙俗稱洗牙指的是通過(guò)超聲波的高頻震蕩作用，去除牙齒上的牙結(jié)石、煙漬和茶斑，可以防止牙齦出血或者牙齒松動(dòng)的情況，幫

8、助治療牙周炎等口腔疾病，而且對(duì)牙面的損害特別小，治療便利，效果明顯，不會(huì)損害到口腔健康。（即潔治器械去除齦上牙石，菌斑和色澤并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石的再沉積。但因齦上牙石常常與淺的齦下牙石相連，因此專業(yè)的洗牙應(yīng)同時(shí)去除齦溝內(nèi)，即約是齦緣下1mm內(nèi)的牙石，對(duì)再深層的齦下牙石，則需以后做齦下刮治） （洗）潔牙緣由牙石及附著在牙石表面上的菌斑是引發(fā)牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙齦，加上細(xì)菌毒素導(dǎo)致牙周組織發(fā)炎，牙齦紅腫、出血、化膿，牙槽骨吸引，最后造成牙齒松動(dòng)、脫落。 操作步驟：一次洗牙，清潔、保健也許需要1-2個(gè)小時(shí)。1、用3%雙氧水含漱，減輕口腔的污染。 2、使用超聲波潔治機(jī)潔治牙齒。 3

9、、對(duì)牙周深部進(jìn)行刮治。 4、最終需要對(duì)其牙面進(jìn)行拋光處理。 超聲波潔牙適應(yīng)癥：凡患有牙齦炎和牙周炎的人都需要洗牙。 超聲波潔牙禁忌癥：1、置有心臟起搏器；2、血液病如急性白血病；3、再生障礙性貧血；4、艾滋病的患者；5未受掌握病情的糖尿病、高血壓患者；6、急性牙周膿腫不洗牙。 洗牙后可能消失的現(xiàn)象：1.牙齒敏感：臨時(shí)少吃過(guò)冷過(guò)熱食物，有的患者在洗牙后還會(huì)消失牙齒敏感，這主要是在潔治前，暴露的牙根被牙石包繞，隔斷了冷熱刺激。為削減幸福，可在潔治后短期內(nèi)避開(kāi)接觸過(guò)冷、過(guò)熱食物，使牙齒有個(gè)適應(yīng)過(guò)程，癥狀就會(huì)有所緩解。 2.牙齒酸痛：牙根暴露所致，有人在洗牙過(guò)程中會(huì)覺(jué)得牙齒酸痛，這主要是牙根暴露所致，

10、而牙根暴露是牙周病的一種典型表現(xiàn)。牙根對(duì)冷、熱、酸、甜等刺激均較敏感。因此，牙周炎癥越重，牙根暴露可能越明顯，在治療中的酸痛感也會(huì)越明顯。 3.牙齦出血：緣于菌斑牙石產(chǎn)生刺激，一些人在洗牙過(guò)程中都會(huì)有出血，這是由于菌斑牙石等刺激牙齦發(fā)生炎癥，炎癥越嚴(yán)峻，牙齦出血也越明顯。如果平時(shí)刷牙時(shí)就出血，說(shuō)明牙齦炎癥已不輕了。只有完全健康的牙齦在潔治時(shí)才不會(huì)出血。因此，洗牙后要堅(jiān)持專心刷牙，清除牙菌斑等刺激物，就可削減牙齦出血。潔牙后注意事項(xiàng)：1、洗牙后一般不影響進(jìn)食，但由于牙齒結(jié)構(gòu)的緣由即牙頸部的牙骨質(zhì)很薄，有些人洗牙后會(huì)消失敏感癥狀，尤其牙石越重牙周炎癥越明顯者，過(guò)敏癥狀越明顯。這種過(guò)敏的幸福是激發(fā)性

11、的，持續(xù)時(shí)間短，刺激去除后幸福即消失，一般不需實(shí)行特別處理，多在2周到1個(gè)月可以逐漸消失。較嚴(yán)峻影響進(jìn)食者可作脫敏治療。 2、洗牙后主要做的就是自我的口腔衛(wèi)生維護(hù)，如接受正確的方法刷牙，使用牙線，牙間刷等，以掌握菌斑的形成。特別說(shuō)明：超聲波潔牙后并不能使牙齒變白，此操作不行以起到美白作用！我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我并未得到治療百分之百滿足的許諾，同時(shí)也接受相關(guān)的治療費(fèi)用，簽字為證。患者（或家長(zhǎng)）簽名 醫(yī)師簽名 年 月 日口腔科修復(fù)知情同意書(shū)（可摘義齒修復(fù)）口腔修復(fù)科治療知情同

12、意書(shū) 本人同意在#口腔科接受治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面對(duì)我作了簡(jiǎn)略的解釋： 患者及家屬伴侶，您好！隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類多，價(jià)格、性能各不相同，請(qǐng)您在接受治療前簡(jiǎn)略詢問(wèn)您的主治大夫以選擇治療方案，避開(kāi)不不要的資金損失，治療費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退陪。以下情況請(qǐng)考慮后簽字。 1、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)急躁練習(xí)12周即可改善，全口義齒需13月適應(yīng)期。 2、初摘戴義齒不嫻熟，需急躁練習(xí)，不要用力過(guò)大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)將折斷的部分帶來(lái)復(fù)診修理。正常使用情況下，一年內(nèi)免收修理費(fèi)。

13、 3、初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。 4、初戴義齒后，可能消失黏膜壓痛、破潰等不適時(shí)，請(qǐng)取下放在冷水中，準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，復(fù)診前23小時(shí)戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于修改。 5、在治療中，需依據(jù)設(shè)計(jì)對(duì)個(gè)別牙進(jìn)行選磨，可能造成選磨牙在一段時(shí)間內(nèi)酸痛不適，必要時(shí)需進(jìn)一步治療。 6、活動(dòng)假牙長(zhǎng)時(shí)間使用后固位力可能降低，有時(shí)會(huì)對(duì)基牙造成影響（如松動(dòng)、齲壞），需準(zhǔn)時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。 7、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向醫(yī)生反映外形方面的改動(dòng)要求，完成后將無(wú)法改動(dòng)。 8、義齒每天至少?gòu)?/p>

14、底清潔一次，清洗時(shí)當(dāng)心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時(shí)泡在冷水中，切忌放在開(kāi)水、酒精、84等消毒液中。 9、戴全口義齒者，年齡不太大，身體健康情況好，適應(yīng)能力強(qiáng)，咀嚼功能恢復(fù)快；如果口腔條件差，年齡大，身體弱，對(duì)義齒的耐受性和適應(yīng)能力差，咀嚼功能恢復(fù)慢。 10、其他需要說(shuō)明的問(wèn)題：。 在和醫(yī)生溝通完后，我已完全了解了整個(gè)治療過(guò)程的方法、時(shí)間、費(fèi)用、注意事項(xiàng)、可能消失的并發(fā)癥及全文的全部?jī)?nèi)容，如有特別要求我已寫入第十條。同意四院口腔科為我進(jìn)行治療。修復(fù)醫(yī)生：  患 者： 日 期：   口腔科美學(xué)修復(fù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 聯(lián)系電話 住址 歡迎您

15、到我院口腔科就診。在接受治療前請(qǐng)您仔細(xì)閱讀相關(guān)知情內(nèi)容，然后簽署該知情同意書(shū)。一美學(xué)修復(fù)在肯定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無(wú)法達(dá)到完全與自然牙全都?；颊咝g(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度，慎重選擇。二美學(xué)修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷消失脫落，可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落，復(fù)診時(shí)免除前次所收材料費(fèi)，只收取新增項(xiàng)目的差價(jià)。三美學(xué)修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有稍微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果消失自發(fā)性幸?；蛞Ш蠒r(shí)幸福，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，酌情連續(xù)治療。您需要擔(dān)當(dāng)連續(xù)治療的相關(guān)費(fèi)用。四美學(xué)修復(fù)時(shí)，需要磨除

16、部分正常組織。重復(fù)治療時(shí)，磨除的組織會(huì)更多。您應(yīng)充分了解并理解這種治療程序。五美學(xué)修復(fù)可以轉(zhuǎn)變牙齒的外觀，但并不會(huì)轉(zhuǎn)變牙齒反抗疾病的能力，因此術(shù)后您更要注意口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。 口腔治療實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開(kāi)頭治療，如果您同意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項(xiàng)，并接受相關(guān)的治療費(fèi)用，請(qǐng)?jiān)谥闀?shū)上簽名。患者（或家長(zhǎng)）簽名 醫(yī)師簽名 口 腔 科二O 年 月 日牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失修復(fù)術(shù)知情同意書(shū) 患者初步診斷 擬行治療修復(fù)術(shù)式 在治療之前，患者應(yīng)該理解下述問(wèn)題：1、目前尚無(wú)一種完善的口腔修復(fù)材料，也無(wú)一種完善的口腔修復(fù)技術(shù)。隨著

17、科學(xué)進(jìn)展，新器械、新材料、新理念不斷應(yīng)用于口腔臨床，肯定時(shí)間后，現(xiàn)在的修復(fù)理念、修復(fù)技術(shù)、修復(fù)材料或被改良，或被否定。修復(fù)時(shí)選擇的方法不同、材料不同，效果肯定也不一樣。建議您盡量選擇高品質(zhì)的材料、比較成熟的修復(fù)技術(shù)。2、因每位患者牙齒的齲壞牙位、齲壞位置、齲壞面積、協(xié)作程度、醫(yī)從性等均有差異，補(bǔ)牙后醫(yī)生不能保證不發(fā)生繼發(fā)齲和充填體脫落等。若發(fā)生此類問(wèn)題，可選擇進(jìn)一步治療。3、在治療時(shí)，需要對(duì)您的牙齒進(jìn)行不同程度的磨切。在牙體制備過(guò)程中或過(guò)后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；對(duì)于齲壞的牙、殘根等制備過(guò)程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等情況發(fā)生。4、 修復(fù)體在使用過(guò)程中所發(fā)生的折斷，人工牙

18、脫落以及由于牙槽骨吸取消失間隙等情況需要修理、重做時(shí)，超過(guò)保修期的均需按規(guī)定交費(fèi)。5、 其他不行預(yù)料的并發(fā)癥。我（患者）的醫(yī)生依據(jù)我口腔的實(shí)際情況，已經(jīng)將全部治療、修復(fù)方法及它們的優(yōu)缺點(diǎn)簡(jiǎn)略告知與我。我綜合我對(duì)修復(fù)體的認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)情況等諸多因素，自愿選擇 的修復(fù)方法。醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、治療修復(fù)效果并且解答了我此次治療修復(fù)的相關(guān)問(wèn)題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。 患者（或）患者家屬簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： #口腔科二0 年 月 日【隱裂牙治療】知情同意書(shū)患者： 牙位： 牙隱裂

19、是指牙齒消失肉眼不易見(jiàn)的細(xì)微裂紋，多因咬硬物所致，在診斷上有肯定難度?；颊呔驮\時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1、牙隱裂未累及牙髓者，可磨除裂紋制成肯定的洞型直接充填治療，并要調(diào)磨高陡的牙尖，必要時(shí)建議全冠修復(fù)。2、牙隱裂若已累及牙髓者，則按牙髓病治療，同時(shí)也應(yīng)調(diào)磨高陡的牙尖，其注意事項(xiàng)與根管治療術(shù)相同。（請(qǐng)參照【根管治療術(shù)知情同意書(shū)】）3、牙隱裂若已裂至髓底，治療效果較差，可能需要拔除患牙。4、治療期間切忌使用患牙咀嚼食物，否則極易引起牙齒完全折裂，增加治療難度，甚至拔除患牙；必要時(shí)建議做牙圈保護(hù)牙齒，以免發(fā)生牙齒折裂。5、牙髓治療完成后，必須盡快做全冠修復(fù)，防止牙齒折裂。6、重度的隱裂牙，在治療過(guò)程中可

20、能發(fā)生患牙完全裂開(kāi)的情況，則增加治療難度甚至拔除患牙。7、其他不行預(yù)料的并發(fā)癥。我們將以高度的責(zé)任心，專心遵守醫(yī)療操作規(guī)程，全力做好治療工作。我們依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，充分尊敬患者及家屬的知情權(quán)，特此告知。我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。患者（或）患者家屬簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： #醫(yī)院口腔科二0 年 月 日【拔牙手術(shù)】知情同意書(shū) 患者 患牙 需行拔牙術(shù)，因個(gè)體差異、局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化或某些不行

21、預(yù)料的因素，拔牙術(shù)中和術(shù)后可能消失的問(wèn)題包括：1、麻醉反應(yīng)；（惡心，嘔吐；暈厥；神經(jīng)麻痹和損傷；皮疹等癥狀到嚴(yán)峻的過(guò)敏性休克；血腫；注射區(qū)幸福及水腫；感染；臨時(shí)性面癱；臨時(shí)性牙關(guān)緊閉；麻醉意外及其他）2、牙折斷；3、牙槽骨折斷；4、上頜結(jié)節(jié)折斷；5、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；6、下頜骨折斷；7、顳下頜關(guān)節(jié)脫位；8、牙根進(jìn)入上頜竇；9、出血； 10、牙齦損傷；11、下唇損傷；12、下頜管損傷；13、頦神經(jīng)損傷；14、舌神經(jīng)損傷；15、舌及口底損傷；16、上頜竇底穿孔；17、拔牙術(shù)后幸福；18、拔牙術(shù)后感染；19、干槽癥；20、顳下頜關(guān)節(jié)炎；21、張口受限；22、皮下氣腫等并發(fā)癥；如消失拔牙并發(fā)癥病

22、員應(yīng)樂(lè)觀主動(dòng)協(xié)作醫(yī)生進(jìn)行治療。我們將以高度的責(zé)任心，專心遵守醫(yī)療操作規(guī)程，全力做好治療工作。我們依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，充分尊敬患者及家屬的知情權(quán)，特此告知。我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后消失相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問(wèn)題表示理解并同意手術(shù)，簽字為證。 患者（或）患者家屬簽名： 經(jīng)治

23、醫(yī)師簽名： 二0 年 月 日烤瓷/金屬全冠牙體修復(fù)制作知情同意書(shū)（制作理由：） 牙 位：  過(guò)敏史身體狀況本人同意在#醫(yī)院口腔科接受烤瓷牙固定義齒修復(fù)治療。在治療前，醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，簡(jiǎn)略的治療方式依據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我與我相關(guān)的治療的簡(jiǎn)略內(nèi)容，醫(yī)生就以下方面對(duì)我作了簡(jiǎn)略的解釋：1、制作烤瓷修復(fù)體前需要進(jìn)行麻醉，我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用。麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我簡(jiǎn)略詢問(wèn)過(guò)敏史及身體健康狀況，簡(jiǎn)略內(nèi)容我已照實(shí)告知。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑的選擇以及麻醉可能會(huì)引起的一

24、些并發(fā)癥，如惡心、暈厥、神經(jīng)麻痹和損傷、皮疹等癥狀到嚴(yán)峻的過(guò)敏性休克、血腫、甚至麻醉意外等。2、做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙面磨除1-2mm不等，重新制作治療時(shí)，磨除的組織會(huì)更多。我已充分了解并理解這種治療程序，在磨牙前簡(jiǎn)略牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。3、醫(yī)學(xué)有它很多不行預(yù)見(jiàn)性的問(wèn)題存在，在有些時(shí)候，牙體預(yù)備可能會(huì)消失牙髓、牙齦損傷，并需要做進(jìn)一步治療，若消失以上情況我會(huì)協(xié)作醫(yī)生完成治療。4、在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料臨時(shí)冠，在此期間會(huì)給我的生活帶來(lái)肯定影響，如局部幸福，牙齦腫脹，冷熱敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免臨時(shí)冠損壞或誤吞。修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有稍

25、微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng)，一般可自行緩解。但如果消失自發(fā)性幸?；蛞Ш蠒r(shí)幸福，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，酌情連續(xù)治療。5、烤瓷修復(fù)體使用不當(dāng)表面瓷層受力過(guò)大會(huì)消失崩瓷現(xiàn)象。另外，烤瓷修復(fù)雖然可以轉(zhuǎn)變牙齒的外觀，但并不會(huì)轉(zhuǎn)變牙齒反抗疾病的能力，因此術(shù)后更要注意口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。 6、我知道烤瓷牙屬于美學(xué)修復(fù)在肯定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無(wú)法達(dá)到完全與自然牙全都。（術(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度，慎重選擇。）顏色一旦制作完成后將不行以任意轉(zhuǎn)變，所以在比色時(shí)我已仔細(xì)選擇和校對(duì)顏色，最終選擇色。備注：。7、烤瓷修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷消失脫落，可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落，復(fù)診時(shí)免除前次所收材料費(fèi)，只收取新增項(xiàng)目的差價(jià)。另外，烤瓷牙修復(fù)術(shù)后還有可能消失牙齦黑線、紅腫，需要更換貴金屬烤瓷冠或全瓷。同時(shí)，還有可能消失下頜關(guān)節(jié)幸福，頭痛，牽涉到頸后和面部肌肉的幸福和咀嚼肌易疲憊等癥狀，修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，當(dāng)心、正確使用修復(fù)體，否則基牙