住院病案質(zhì)量評分細則

1、住院病歷質(zhì)量評分細則（總分 100分）患者姓名科室床號住院號經(jīng)治醫(yī)師（一）病殺首頁（5分）書寫工程檢查要求扣分規(guī)范扣分分值/評級扣分及原因首頁各工程填寫完 整、正確、 規(guī)范首頁中姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、住址、血型等 重要信息錯寫或漏寫2診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤，中醫(yī)診斷、癥候診斷5首頁及病歷中診斷部位左右錯誤導(dǎo)致嚴重后果丙級其他工程未填寫或填寫錯誤或不規(guī)范0.2/ 處首頁缺科主任或治療組長簽名1（二）入院記錄（20分）書寫工程檢查要求扣分規(guī)范扣分分值/評級扣分及原因入院記錄入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求缺入院記錄（或未在24小時內(nèi)完成

2、）或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫丙級書寫形式不符合要求1一般工程填與齊全、準確、發(fā)病季節(jié)缺項或錯誤或不規(guī)范0.5/ 項主訴不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷超過20個字，未導(dǎo)出A診斷1癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病 史中發(fā)現(xiàn)有癥狀1現(xiàn)病史發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病急緩、前 驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項內(nèi)容1/項i / ii主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順 序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、 緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況缺一項內(nèi)容1/項伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥 狀之間的相互關(guān)系缺一項內(nèi)容1/項發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：記

3、錄患者發(fā)病后到入院 前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效 果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加以引 導(dǎo)號（“”）以示區(qū)別一項內(nèi)容小符合要求0.5/ 項發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀 態(tài)、睡眠、飲食、食欲、大小便、體重等情況一項內(nèi)容小符合要求0.5/ 項與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病 情況，在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄一項內(nèi)容小符合要求0.5/ 項既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種 史、手術(shù)外傷史、輸血史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷 史、輸血史、食物或藥物過敏史缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷0.5/ 項個人史、 婚育史、 月經(jīng)史、 家族史記錄出生地及長期居留

4、地，生活習(xí)慣及有無煙、 酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒 物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人 史1/項記錄有缺陷0.5/ 項婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女 等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天 數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng) 及生育等情況缺婚育史月經(jīng)史1/項記錄有缺陷0.5/ 項父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾 病，有無家族遺傳傾向的疾病缺家族史1/項缺項或豕族中后死亡未描述夕匕因0.5/ 項體格檢查工程齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、 血壓；一般情況，皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)， 頭部及五官，頸

5、部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血 管），腹部（肝、脾等），直腸、肛門，外生殖 器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)、中醫(yī)四診內(nèi)容等。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神 經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄0.51/ 項與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體工程有重點描述，且與鑒 別診斷有關(guān)的體檢工程充分。與本次住院相關(guān)的查體工程不充分2/項專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征 記錄詳細，中醫(yī)病歷有舌象、脈象漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別 診斷意義的陰性體征2/項輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱 及檢查號后輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺 陷1/項初步診 斷、 入院診

6、斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例 應(yīng)列出可能性較大的診斷。中醫(yī)診斷及癥候診斷主 次分明、分型準確缺初步診斷2診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺 陷；僅以癥狀或體征代替診斷1醫(yī)師簽名本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫并簽名無醫(yī)師簽名1（三）病程記錄：（40分）首次 病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成缺首次病程記錄或未在患者入 院8小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師 代寫首次病程記錄丙級病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分 析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突 出，邏輯性強。缺一項或拷貝入院記錄內(nèi)容未 歸納提煉2/項診斷依據(jù)及鑒別診斷

7、（擬診分析）：根據(jù)病例特點， 提出診斷和診斷依據(jù)。對診斷不明的寫出鑒別診斷并 進行分析；對下一步診治措施進行分析，中醫(yī)病案包 括中醫(yī)證候診斷、中醫(yī)鑒別診斷一項書寫后缺陷（分析討論、 鑒別診斷不夠，診療計劃無具 體內(nèi)容、無評估內(nèi)容等）2/項診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。中醫(yī)體 現(xiàn)理、法、方、藥辯證論治病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少 1次，時 間記錄到分鐘。病重患者至少 2天記錄1次，病情穩(wěn) 定的患者，至少3天記錄1次。危重患后未按規(guī)7E記錄病程記 錄2/次病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定病程 記錄1/次新患者入院后連續(xù)記錄3天病程記錄新患者入院后未連續(xù)記錄3天病程記錄2/次3 / 11日

8、常 病程 記錄記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體 征，分析其原因未及時記錄病情變化，觀察記 錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn) 無分析及處理1/次記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義未記錄重要、異常的檢查結(jié)果 或無分析、判斷、處理。1/次記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未 對更改藥物、治療方式進行說 明1/次記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必 要時請患方簽名未記錄項患者告知的情況1/次實習(xí)醫(yī)生書寫的病程記錄必須有上級醫(yī)師規(guī)定的時限 簽改未能在規(guī)定的48小時限內(nèi)簽改0.5/ 次輸血當天病程記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血種類及 量，啟尢輸血反應(yīng)病程記錄中無記錄

9、或記錄有缺 陷1/次患者出院后24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師評估并同意出院 的病程記錄無出院病程記錄和評估內(nèi)容2/次上級 醫(yī)師 首次 查房 記錄患者入院48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未 在患后入院48小時內(nèi)兀成乙級記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體 征、分析其原因未記錄上級醫(yī)師查房，或記錄 中對病史、體征無補充內(nèi)容， 缺病情評估內(nèi)容2/項記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計 劃等。中醫(yī)病案有中醫(yī)理論分析、中醫(yī)診斷、癥候診 斷及辯癥論治內(nèi)谷，使用中藥及成藥中中醫(yī)方解內(nèi)谷無必要的分析討論，無鑒別診 斷2/項分析討論不夠或復(fù)制首次病程 記錄內(nèi)容12/ 項日常上級

10、 醫(yī)師查房 記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析 和診療意見，使用中藥做辨證分析，使用抗菌藥物需 說明指征查房無內(nèi)谷、無分析、無診療 意見12/ 次有創(chuàng)診療 操作記錄在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時 間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否有創(chuàng)診療操作無記錄乙級順利、有無不良反他，術(shù)后注息事項及TE否向患后說 明，操作醫(yī)師簽名記錄不及時或記錄不全面0.51/ 次會診記錄常規(guī)會診48小時內(nèi)完成，急會診 10分鐘內(nèi)到場，并 在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄有會診醫(yī)囑無會診記錄單乙級申請會診記錄：應(yīng)當簡要記載患者病情及診療情況、 申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等

11、會診記錄書與后漏相或后缺陷12次/項會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者 醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情 況。中醫(yī)醫(yī)師會診應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容未在病程記錄中記錄會診意見 執(zhí)行情況12/ 次疑難病例 討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內(nèi)容包 括討論日期、主持人（科主任或副高以上）、參加人 員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié) 意見等。使用中藥及成藥應(yīng)有邛醫(yī)辯證分析對確診困難或療效不確切病例 未進行討論乙級記錄內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容 有明顯缺陷12/ 次搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情 況、搶救時間

12、及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專 業(yè)技術(shù)職稱等。時間應(yīng)記錄到分鐘有搶救無搶救記錄或未在搶救 結(jié)束后6小時內(nèi)完成乙級書寫內(nèi)容后缺陷1/次危重癥搶救后缺對患者緊急病 情評估2/次交接班記 錄、?？?記錄、階 段小結(jié)交接班記錄：交班和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療 情況進行簡要總結(jié)，交班記錄在交班前完成，接班記 錄在接班后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階 段小結(jié)或未按時完成或交班與 接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷 同2/次轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成，入科記錄在患者 入科后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求階段小結(jié)：患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對 患者的病情進行總結(jié)，內(nèi)容包括：入

13、院日期、出院日 期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、 醫(yī)師簽名等缺階段小結(jié)乙級缺病情評估內(nèi)容或書寫后缺陷12/ 次病重（病 危）患者 護理；由護士根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫缺病種（病危）患者護理記錄丙級記入護理內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案 號）、床位號、蟲他、記錄日期和時間、出入液量、 體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效 果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘缺陷或不規(guī)范0.5/ 項5 / 11術(shù)前小結(jié)1級或1級以上手術(shù)在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患 者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù) 指征、擬施手術(shù)

14、名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事缺術(shù)前小結(jié)5項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等有缺陷、漏項等0.5/ 次術(shù)前 討論 記錄1級及1級以上手術(shù)在術(shù)前 24小時內(nèi)完成手術(shù)前討論。12級手術(shù)根據(jù)情況由治療組進行術(shù)前討論、34級及以上手術(shù)和危重、致殘、新手術(shù)、特殊手術(shù)等全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論的前提下進行全院討論。并要求手術(shù)者參加未按規(guī)定要求進行術(shù)前討論或丙級十術(shù)石木經(jīng)加對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施 進行討論對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的 問題及應(yīng)對措施討論不夠2/次內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能 出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、具體討論意

15、見及主持人小結(jié)意見、討論日 期、記錄者的簽名有漏項或記錄有缺陷0.5/ 次特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請并報醫(yī)務(wù)處審批缺批文乙級請院外專家會診或手術(shù)必須由科室申請并報醫(yī)務(wù)處審 批缺批文乙級手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫,術(shù)后 24小時內(nèi)完成；特殊情況下由 第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名缺手術(shù)記錄或未仕術(shù)后 24小時 內(nèi)完成丙級A助手書寫缺手術(shù)者簽名5/次包括一般工程（姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床 號、住院號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手 術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等缺陷或不規(guī)范0.5/ 項使用人體植入物者病歷中應(yīng)有植入醫(yī)療器械使用登記 表（含條形碼

16、）缺植入醫(yī)療器械使用登記表 （含條形碼）丙級術(shù)后首次 病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成，并連續(xù)記錄3天缺術(shù)后首次病程記錄乙級術(shù)后缺連續(xù)3次術(shù)后病程記錄2/次內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方缺項或不規(guī)范0.5/ 項式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注 意觀察的事項等麻醉術(shù)前 訪視記錄1級及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成麻醉術(shù)前訪視并 進行麻醉前評估缺麻醉術(shù)前訪視記錄丙級記入麻醉缺麻醉評估記錄2包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情 況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手 術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需要注 意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽

17、字并填寫日 期。缺項或不規(guī)范0.5/ 項麻醉記錄1級及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師完成，并進行麻醉中病情 評估。缺麻醉記錄丙級記入麻醉缺麻醉中病情評估2內(nèi)容包括患者,般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用 藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方 式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間 用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及 處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等缺項或不規(guī)范0.5/ 項麻醉術(shù)后 訪視記錄1級及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成，并進行麻醉后 病情評估。缺麻醉術(shù)后訪視記錄丙級記入麻醉缺麻醉后病情評估記錄2包括姓名、性別、年齡、科別、住院號、患者一般情 況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)

18、囑、是否拔除 氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽 字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/ 項手術(shù)風(fēng)險 評估記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方在術(shù)前24小時內(nèi)對病情進行手術(shù)風(fēng)險評估，評估后在相應(yīng)的欄目 中簽名缺手術(shù)風(fēng)險評估記錄丙級手術(shù)風(fēng)險規(guī)范依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度，麻醉分 級，手術(shù)持續(xù)時間這 3個變量進行計算其手術(shù)的風(fēng)險 分級。工程不全或記錄不規(guī)范0.5/ 項刊" 核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻 醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進行核對、確認并簽 字。缺手術(shù)女全核查記錄丙級核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng) 險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行

19、核對的記錄，輸血缺一方核查簽名或核查工程不 全會記錄不規(guī)范0.5/ 項7 / 11的患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對手術(shù)物品 器械清點 記錄體腔內(nèi)手術(shù)必須有手術(shù)物品器械清點記錄，由手術(shù) 者、器械護士、巡回護士在手術(shù)結(jié)束前清點后及時完 成缺手術(shù)物品器械清點記錄丙級護理病危（重）通 知書病危（重）通知書各項填寫完整，1式3份，1份交給患者，1份歸入病歷保存，另一份醫(yī)務(wù)科有病危（重）醫(yī)囑無病危（重 通知書）乙級填寫不規(guī)范或漏項0.2/ 處（四）出院記錄、死亡記錄（死亡病例討論記錄及相關(guān)記錄）（8分）出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)兀成缺出院記錄或未在規(guī)定時間內(nèi) 完成丙級死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成

20、缺死亡記錄或未在規(guī)定時間內(nèi) 完成丙級出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院（死亡）情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。含病理號、MRI、CK X線等重要信息缺項或不規(guī)范0.5/ 項出院醫(yī)囑不具體（出院帶藥未 寫明藥名、劑量、用法、帶藥 總量及隨訪要求和注意事項交 待等）12/ 項出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范記錄有缺陷12分出院（死亡）記錄應(yīng)有上級醫(yī)師簽名缺上級醫(yī)師簽名2死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成缺死亡討論記錄或未在規(guī)定時 間內(nèi)完成丙級死亡病例討論記錄由科主任或具有副高職稱以上醫(yī)師主持，內(nèi)容 包括討論

21、日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討 論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1死亡病歷中必須有死亡醫(yī)學(xué)證明缺死亡醫(yī)學(xué)證明乙級死亡病歷中患者死亡時間記錄一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體 溫單、死亡記錄、危重患者護理記錄單、臨終心電圖、死亡醫(yī)學(xué) 證明、死亡討論記錄等）有一處時間不一致乙級（五）知情同意書（10分）書寫工程檢查要求扣分規(guī)范扣分分值/評級扣分及原因知情 同思書手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查 （治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī) 療活動均有患方簽署意見并簽名的知情同意書缺知情同意書僅有患方簽名，無患方簽署意見丙級5手術(shù)、麻醉、輸血、放療、

22、化療、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括工 程名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患方意見 并簽名、醫(yī)師簽名等缺項或內(nèi)容小全由、書與不規(guī)范12/項因保護性醫(yī)療制度限制患者本人無法簽知情問 意書者必須有授權(quán)委托人簽署知情同意書，但 必須有授權(quán)委托書缺必備的授權(quán)委托書親屬或關(guān)系人簽名與授權(quán)委托書簽 名小f丙級乙級（六）醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單（12分）書寫工程檢查要求扣分規(guī)范扣分分值/評級扣分及原因醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應(yīng) 當只包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求0.5/ 處每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有 醫(yī)師、護士簽名缺簽名乙級需取消醫(yī)囑時，用紅

23、色墨水標注“取消”字樣 并簽名取消醫(yī)囑/、規(guī)范0.5/ 處輔助檢查 報告單輔助檢查報告單與醫(yī)囑相符，報告單完整無遺 漏不相符或缺對診療有重要價值的報 告單乙級認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有 報告單原件或復(fù)印件缺少一張報告單1已輸血（包括備血）病例應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查 工程（血常規(guī)、肝功能、血型、肝炎工程、 HIV抗體、梅毒抗體）缺輸血前常規(guī)檢查，程丙級手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查工程（血尿 糞常規(guī)、出凝血時間、病毒工程、肝功腎功、未完成相關(guān)檢查工程0.5/ 項9 / 11心電圖、胸片等）每張輔助檢查報告單工程齊全，內(nèi)容規(guī)范、粘 帖規(guī)范報告單不全或內(nèi)容不規(guī)范0.5/ 張體溫單體溫單完整、內(nèi)容齊全、書寫規(guī)范體溫單記錄有缺陷0.5/ 處（七）書寫基本要求（5分）書寫工程檢查要求扣分規(guī)范扣分分值/評級扣分及原因書寫 基本 要求書寫 基本 要求嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印的病歷符 合病歷書與要求。嚴禁復(fù)制錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)谷或蔑制導(dǎo)致 的嚴重錯誤丙級產(chǎn)科病歷必須在新生兒腳印和母親右手拇指印、 新生兒性別標注準確缺新生兒腳印和母親右手拇指 E八或生兒性別錯