2017年第一季度護(hù)理文書質(zhì)控分析報(bào)告

1、2017年第一季度護(hù)理文書質(zhì)控總結(jié)及分析護(hù)理文書存在問(wèn)題如下：運(yùn)行病歷：1、體溫37.5C,未連測(cè)4次，體溫大于等于39C無(wú)物理降溫標(biāo)識(shí)（各1項(xiàng)）。2、危重患者護(hù)理單眉欄填寫不全。3、微量血糖檢查護(hù)士未簽名。4、入院宣教及評(píng)估單責(zé)任護(hù)士未簽名。5、入院評(píng)估單空項(xiàng)（跌倒、墜床未評(píng)估）（5項(xiàng)）。6、新入院患者血壓填寫不規(guī)范。7、體溫單眉欄填寫不全，體溫單有涂改。&體溫單gd、bid血壓漏填（4項(xiàng)）。終末病歷：1、吸氧未宣教。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單護(hù)士未簽名。3、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間簽名（9項(xiàng)）。4、體溫單bid血壓未填寫。5、體溫單有體溫、脈搏次數(shù)，無(wú)呼吸大便次數(shù)。6、病歷首頁(yè)責(zé)任護(hù)士未簽名，質(zhì)控護(hù)

2、士人簽名。8、皮試時(shí)間不正確。交班報(bào)告:2、交班報(bào)告入院未記錄3、交班報(bào)告抽血未交班總結(jié)：通過(guò)以上存在問(wèn)題可以看出：護(hù)理文書缺乏有效的質(zhì)量控制控小組不能及時(shí)有效檢查?？剖覒?yīng)加大檢查力度并做到有效整改項(xiàng)目數(shù)量體溫單7危重患者護(hù)理記錄單1微量血糖檢杳1入院宣教單2入院評(píng)估單6醫(yī)囑單12交班報(bào)告31、交班報(bào)告眉欄填寫不全（2項(xiàng)）分析：護(hù)理文書問(wèn)題多的原因第二季度護(hù)理文書質(zhì)量控制工作重點(diǎn)：1、要求責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院病人及時(shí)評(píng)估、宣教。護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)檢查力度，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性和能動(dòng)性。2、嚴(yán)格交接班制度，對(duì)新入院不能及時(shí)到科室評(píng)估宣教的患者做好交班。3、加強(qiáng)終末病歷質(zhì)量控制，及時(shí)簽字。4、質(zhì)控小組及時(shí)有效檢查做好質(zhì)控，對(duì)存在問(wèn)題問(wèn)題較多的評(píng)估單空項(xiàng)、血壓漏填、臨時(shí)醫(yī)囑單漏簽字重點(diǎn)質(zhì)控，作為第二季度重點(diǎn)檢查、質(zhì)控、改進(jìn)的內(nèi)容。5、專項(xiàng)督導(dǎo)。措