醫(yī)院質(zhì)控科工作制度本

1、科右中旗人民醫(yī)院質(zhì)控科工作崗位管理制度目錄質(zhì)控科及工作職責(zé)2.醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度5.三級(jí)質(zhì)控體系 6.質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 7.運(yùn)行病歷質(zhì)控條例8門診病歷質(zhì)控條例1.0醫(yī)療質(zhì)量控制方案1.1.環(huán)節(jié)管理制度 2.1.病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃2.2.病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度2.3.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃2.4.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度2.5.醫(yī)療安全管理制度2.6.醫(yī)療安全教育制度2.7.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案2.8全面質(zhì)量管理實(shí)施方案3.13.6全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃3.4 2014年質(zhì)控科工作計(jì)劃2014年質(zhì)控科工作總結(jié)4.0質(zhì)控科主 任：蘇廣輝成 員：高長(zhǎng)青、蘇日古嘎、陳小

2、俊、薩日娜 質(zhì)控辦職責(zé)一、標(biāo)準(zhǔn)制定：1、根據(jù)上級(jí)的有關(guān)規(guī)定、要求，以醫(yī)院醫(yī)療工作為核心，負(fù)責(zé)制 定臨床、醫(yī)技部門醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)療質(zhì)量治理方案， 如：目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋等。2、根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策、法規(guī)，制定本科室工作制度和工作計(jì)劃， 定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反饋。二、質(zhì)量監(jiān)控：1、基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控：負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的總體監(jiān)控， 特別是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量治理工作的組織和實(shí)施。(1) 負(fù)責(zé)每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查：對(duì)重點(diǎn)部門、危重病人要做到適 時(shí)監(jiān)控管理檢查。(2) 做好重點(diǎn)部門，如：ICU CCU婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等科 室的檢查工作。( 3)針對(duì)質(zhì)量規(guī)范化要做好

3、臨床路徑的的審核、整理與實(shí)施，并 負(fù)責(zé)監(jiān)控管理。( 4)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：1)負(fù)責(zé)技術(shù)準(zhǔn)入、審核、評(píng)價(jià)及應(yīng)用質(zhì)量與安全跟蹤工作。2）承擔(dān)技術(shù)準(zhǔn)入專家委員會(huì)秘書。負(fù)責(zé)組織召開(kāi)技術(shù)準(zhǔn)入專家評(píng) 審會(huì)議，并負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)工作。（5）抗菌藥物專項(xiàng)管理：抗生素專項(xiàng)治理新入人員處方簽字留樣，每月上報(bào)衛(wèi)生局抗菌藥物 應(yīng)用數(shù)據(jù)（院感、藥劑上交醫(yī)務(wù)，醫(yī)務(wù)匯總上報(bào)），開(kāi)通新入醫(yī)師抗菌 藥物權(quán)限，定期組織抗生素處方點(diǎn)評(píng)工作。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控：（1）負(fù)責(zé)組織落實(shí)全院臨床科室的病例討論、會(huì)診等診療活動(dòng)， 掌握臨床診療過(guò)程中存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題，制定有效的整改措 施和監(jiān)控手段。（2）每月組織運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對(duì)檢

4、查結(jié)果進(jìn)行匯總、 分析和獎(jiǎng)罰。督促臨床科室每月自查病區(qū)的運(yùn)行病歷; 組織院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo) 小組每月到臨床科室抽檢運(yùn)行病歷;及時(shí)復(fù)查有問(wèn)題、有爭(zhēng)議的運(yùn)行病 歷;（3）負(fù)責(zé)檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)：通過(guò)檢查住院病歷和工作記 錄、查房、考核等檢查規(guī)章制度的落實(shí)情況。（4）每日動(dòng)態(tài)檢查環(huán)節(jié)病歷，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量隱患及時(shí)給予提前干預(yù)。 同時(shí)將發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療不良事件及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處專職網(wǎng)絡(luò)管理員，并及時(shí)反 饋科室，督導(dǎo)科室及時(shí)整改，同時(shí)做好相關(guān)質(zhì)量檢查整改記錄，嚴(yán)重事 件要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)。（5）負(fù)責(zé)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)“授權(quán)” 工作，并在日常質(zhì)量檢查中檢查 落實(shí)情況。三、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)管理：（1）承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)秘書工作，定期

5、召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量通報(bào) 會(huì)，對(duì)醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在題目進(jìn)行通報(bào)。對(duì)相關(guān) 問(wèn)題提出合理化建議，督導(dǎo)落實(shí)整改方案和措施。（2）參與醫(yī)院的重大醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、不良事件的調(diào)查和原 因分析，提出整改的措施和完善意見(jiàn)。醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度制 度 內(nèi) 容1、在主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān) 控。2、定期收集各質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室、質(zhì)控過(guò)程中 產(chǎn)生的問(wèn)題和矛盾。3、定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)扌日施，并向主官院 長(zhǎng)或質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。4、定期抽查臨床科室終末質(zhì)量檢查對(duì)存在的問(wèn)題，提出干預(yù)措施，讓其

6、責(zé)任醫(yī)師整改，并向主管院長(zhǎng)或質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。5、醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查與經(jīng)濟(jì)掛鉤，負(fù)責(zé)獎(jiǎng)懲措施的實(shí)施督促及解釋工 作。6定期公示不良醫(yī)療文件。7、不定期檢查各科質(zhì)控小組工作，不定期組織質(zhì)控員培訓(xùn)，及召開(kāi)全院 質(zhì)控員會(huì)議，對(duì)各科質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)、工作檢查及信息反饋。說(shuō)明附錄無(wú)三級(jí)質(zhì)控體系制度名稱：三級(jí)質(zhì)控體系制 度 內(nèi) 容1、一級(jí)質(zhì)控：全員質(zhì)控，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴(yán)格按照我院各 項(xiàng)質(zhì)控條例進(jìn)行自查自檢。各種處罰、獎(jiǎng)勵(lì)落實(shí)到人。2、一級(jí)質(zhì)控：科級(jí)質(zhì)控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質(zhì)控小組， 質(zhì)控員應(yīng)積極開(kāi)展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量情況，為科室的質(zhì)量負(fù)責(zé)。每月對(duì)科室質(zhì)

7、量控制效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，針對(duì)質(zhì)量缺陷，制定 整改計(jì)劃。3、三級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織院級(jí)質(zhì)控人員定期進(jìn)行全院醫(yī)療質(zhì)量督查， 了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì) 控會(huì)議，通達(dá)和討論醫(yī)院的質(zhì)控情況；根據(jù)反饋結(jié)果和實(shí)際抽檢情況及時(shí)調(diào)整 和修訂各種質(zhì)控指標(biāo)和制度；對(duì)各種處罰和獎(jiǎng)勵(lì)的審核、認(rèn)定；說(shuō)明附錄無(wú)質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)制度名稱：質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)制 度 內(nèi) 容1、運(yùn)行醫(yī)療文書的質(zhì)控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、 報(bào)告單、申請(qǐng)單和診斷證明等2、終末醫(yī)療文書的質(zhì)控：對(duì)各種進(jìn)入病案室的醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)控。3、重要醫(yī)療制度的運(yùn)行情況：首診負(fù)責(zé)制交接班制度、疑難危重病人討 論制度、

8、三級(jí)查房制度、會(huì)議制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷管理制度、 臨床用血管理制度、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)上報(bào)審批制度、醫(yī)療事 故責(zé)任追究制度。4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程：（1）疑難、危重病人管理；（2）圍手術(shù)期管理；（3）輸血管理；（4）血液凈化管理；（5）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；（6）有創(chuàng)診療操作管理。說(shuō)明附錄無(wú)運(yùn)行病歷質(zhì)控條例制度名稱：環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控條例1、首頁(yè)信息未填寫（空白）；2、漏報(bào)傳染??；3、缺入院記錄或由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫（含 24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，24小時(shí) 內(nèi)的入院死亡記錄）。4、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成；5、

9、入院記錄缺初步診斷；6、缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；7、首程8小時(shí)內(nèi)未完成；&缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）；9、缺搶救記錄；10、未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄；制 度 內(nèi) 容11、搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師的姓名、職稱；12、缺死亡前搶救記錄；13、住院2周以上缺高職人員查房記錄；14、擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)；15、中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄；16、開(kāi)展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)；17、缺手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；18、缺麻醉記錄單；19、使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽名 的同意書）。20、缺手術(shù)記錄；21、特殊情況下由一助

10、書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名；22、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；23、缺手術(shù)知情同意書、或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名；24、自動(dòng)出院患者缺患者（委托人）意見(jiàn)及簽名；25、缺交（接）班記錄；26、交接班記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成；27、缺轉(zhuǎn)出（入）院記錄；28、缺死亡討論記錄；29、病程記錄48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄；30、放棄搶救的患者無(wú)豕屬同意及簽名或缺患者（委托人）意見(jiàn)及簽子；31、醫(yī)囑有涂改；32、有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（委托人）簽名；33、有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名；34、厄重病人缺咼職人員查房記錄；35、疑難病歷缺高職人員查房記錄；36、缺出院（死亡）記錄；37、出院（

11、死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成；38、產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄，無(wú)新生兒腳??；39、缺乏對(duì)診斷、治療起決定性的輔助檢查報(bào)告；40、病歷中摹仿或替他人簽名；41、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；42、病歷內(nèi)容有明顯涂改；43、病在缺頁(yè)或不完整；44、缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字；45、尸檢記錄及豕屬同意意見(jiàn)及簽字；46、病歷評(píng)分80分。說(shuō)明附錄無(wú)門診病歷質(zhì)控條例制度名稱：門診病歷質(zhì)控條例質(zhì)控要點(diǎn)：1、一般項(xiàng)目封面項(xiàng)目填與齊全，如：姓名、性別、年齡、就診科室、單位或住址，藥物過(guò)敏史。2、就診時(shí)間年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。3、主訴簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出，發(fā)病時(shí)間明確。4

12、、現(xiàn)病史病史記錄完全、層次清晰、主要問(wèn)題明確，伴隨癥狀與本次疾病關(guān)系，臨床診治效果如何。5、既往史既往相關(guān)病史、藥物過(guò)敏史。6、查體一般情況、與本次疾病有關(guān)的陽(yáng)性體征、必要的陰性體制征、輔助檢查7、初步診斷診斷術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確度&處理包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。9、醫(yī)師簽名可辨認(rèn)的全名。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師簽名。內(nèi)容說(shuō)明附錄無(wú)醫(yī)療質(zhì)量控制方案制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量控制方案制 度 內(nèi) 容1總則1.1 編制目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹立和落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀， 堅(jiān) 持“以病人為中心”，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核 心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，

13、為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安 全、便攜和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。1.2 工作原則（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院，包括 門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量 管理體系。切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過(guò)程規(guī)范、醫(yī)療 文書書寫規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級(jí)質(zhì)量管理規(guī)范。 明確 質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（）以規(guī)早制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)

14、鍵過(guò)程進(jìn)行重點(diǎn)管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測(cè)、有 創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案 進(jìn)行。（四）質(zhì)量管理部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng) 診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。以達(dá) 到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2組織體系與職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。2.1 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、 專家及相關(guān)科室主任組成，院長(zhǎng)任主 任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一

15、責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室， 主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長(zhǎng)兼任。其主要工作職責(zé)是：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求 和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不 斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn) 題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出 建議，提交院長(zhǎng)

16、辦公會(huì)審議。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科（1對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào) 各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4） 收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、 確認(rèn)后，通報(bào)相關(guān)科室并提出整改意見(jiàn)。（5）每月與其余管理部門對(duì)全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核， 并與績(jī)效工資掛鉤。2.2 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一 責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。

17、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副 主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員 35人組成。其中臨床科室科主任（副主任） 任質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，質(zhì)控員由 12名主治醫(yī)師以上（含 主治醫(yī)師）職稱人員和1名護(hù)士組成。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長(zhǎng)， 科室12名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。其主要職責(zé)是：（一）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)， 藥 物使用規(guī)范并組織實(shí)施。（二）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（三）科室質(zhì)量控制小組每月召開(kāi)1-2次醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量問(wèn)題， 收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)督辦落實(shí)。（四）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理部門提出的

18、問(wèn)題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書，認(rèn)真整改落實(shí)，對(duì)醫(yī)院會(huì)議的要求和決定進(jìn)行督辦落實(shí)， 并將獎(jiǎng)懲措施落 實(shí)到個(gè)人。2.3 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的 基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度等十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理 核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求：（一）門診醫(yī)師（1嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和各科門診醫(yī)師管理制度。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用

19、藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；請(qǐng)上 級(jí)醫(yī)師診視；收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕 住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（12）門診登記。（13）及時(shí)上報(bào)法定傳染病。（二）病房住院醫(yī)師（1）病人入院后立即接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完 成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫

20、完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）48小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能 及其它所需的檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn) 出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療 活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例 發(fā)生。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（三）病房主治醫(yī)

21、師（1及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要 的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的 補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原 則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在 病案首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì) 診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi) 會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做

22、好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（四）病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī) 和操作規(guī)范。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診 療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外， 普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則

23、；有關(guān)方面的 新進(jìn)展。 未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療 措施。 危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要 時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8) 審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9) 審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。3考核內(nèi)容及控制目標(biāo)全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、 病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組 成部分。其考核

24、內(nèi)容按過(guò)程分為：3.1 門診醫(yī)療(一) 掛號(hào)、分診(1) 門診導(dǎo)醫(yī)處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。(2) 分診護(hù)士：對(duì)危重病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫；加強(qiáng)巡 視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn) 傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診；復(fù)查再分診，保證患者專科專治。(二) 首診醫(yī)師：(I )首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷， 做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議?？崎T診就診；收 住院。(2) 第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；收住院。新接診醫(yī)師 應(yīng)：收住院；門診治療。(3) 第三次就診：仍未能確

25、診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng) 履行簽字手續(xù)。(4) 當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由醫(yī)師書寫門診病歷并開(kāi)具住院證，按病 情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。3.2 病房醫(yī)療(一) 24小時(shí)內(nèi)(1) 病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2) 由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書寫。(3) 必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi) 會(huì)診。(4) 急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于 6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。(二) 入院三天內(nèi)(1) 確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2) 未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。(三) 入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，

26、確診者 按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。(特殊專業(yè)按 診療常規(guī)執(zhí)行)。(四) 治療措施（1藥物治療 藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)抗生素的合理使用。 用藥后注意觀察療效。 根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟 器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療 術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。 按手術(shù)常規(guī)操作。 按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（五）轉(zhuǎn)歸（1治愈一一出院，專科門診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)一一專科門診隨訪。（3）未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡

27、一一24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，I周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí) 將病案歸檔。3.3出院（一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治 療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。（三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批 準(zhǔn)方可出院。（四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。3.4 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理（一）疑難、危重病人管理（1嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展技術(shù)、科研手術(shù) 上報(bào)審批制度。（2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點(diǎn)病人情況，熟悉科

28、室搶救設(shè)施 的使用；及時(shí)上報(bào)危重病人的診治情況。（3）會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面。（4）根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、 遠(yuǎn)程會(huì)診等。（5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報(bào)告。（6）報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將危重病人申報(bào)表送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上 報(bào)醫(yī)務(wù)科。(二) 圍手術(shù)期管理(1術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。(2) 術(shù)中管理良好，按昌江黎族自治縣人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施。(3) 術(shù)后處置良好，按專科術(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。(三) 輸血管理(1嚴(yán)格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用

29、血管理辦法 、臨床 輸血技術(shù)規(guī)范；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無(wú)差錯(cuò)，具 備為臨床24小時(shí)供血。(2) 嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。(3) 嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。(4) 輸血前談話簽字率100%,輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率100%,配 血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。(5) 有形成份使用率90%以上。(6) 制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報(bào) 告和調(diào)查處理制度。(四) 血液凈化管理(1血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理。(2) 血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過(guò)程合理。(3) 有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。(4) 血液透析機(jī)與水

30、處理符合規(guī)范化要求。(5) 血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。(五) 藥物不良反應(yīng)檢測(cè)(1嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法。(2) 有藥品不良反應(yīng)檢測(cè)組織機(jī)構(gòu)。(3) 開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。(4) 藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。(5) 藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。6、有創(chuàng)診療操作管理(含微創(chuàng))(1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。(2) 嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。(3) 有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。(4) 診療操作后觀察處理規(guī)范。7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理（1新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。（2）開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)要求。（3）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)新開(kāi)展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項(xiàng)目進(jìn)行社傳播倫

31、理方面 的論證。（4）學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效 性和適宜性論證。3.5 質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度（一）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再 轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。（二）嚴(yán)格三級(jí)查房制度。對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人， 三級(jí)查房應(yīng)有分析討論、記錄，上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級(jí)醫(yī)師修改簽 字。（三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組 織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報(bào)業(yè)務(wù)主管部 門組織全院相關(guān)科室討論。（四）會(huì)診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求 報(bào)批相應(yīng)主管部門。（五）

32、危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時(shí)有效，記錄準(zhǔn) 確完整。（六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)的級(jí)別、 項(xiàng)目 和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。（七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度， 以確保手術(shù) 安全。（八）堅(jiān)持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷 應(yīng)在尸檢報(bào)告后組織討論。（九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級(jí)護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級(jí)別與病情相 符。（十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各 項(xiàng)查對(duì)制度。（十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要 求認(rèn)真、及時(shí)、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期

33、組織對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn) 行綜合評(píng)價(jià)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)患者病歷資料的規(guī)范管理。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院 患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實(shí)，規(guī)范及時(shí)，交接 雙方當(dāng)面簽字。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理 用血的原則，堅(jiān)持臨床用血報(bào)審、核查制度。（十四）新開(kāi)展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組 織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救的預(yù) 案。（十五）有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專職人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理 預(yù)案,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。4監(jiān)測(cè)指標(biāo)4.1 入院診斷與出院診

34、斷符合率95%4.2 手術(shù)前后診斷符合率95%4.3 臨床與病理診斷符合率90%4.4 急診危重病人搶救成功率80%4.5 病房危重病人搶救成功率84%4.6 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%4.7 住院產(chǎn)婦死亡率W 0.02%4.8 活產(chǎn)新生兒死亡率V 0.5%4.9 麻醉死亡率W 0.02%4.10 甲級(jí)病案率90% 門診病歷書寫合格率90%4.11 門診處方合格率95%4.12 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100%4.13 法定傳染病報(bào)告率100%4.14 醫(yī)院感染率W 10%4.15 尸解率2%4.16 醫(yī)院感染漏報(bào)率W 10%4.17 治愈好轉(zhuǎn)率90%5考核和獎(jiǎng)懲5.1 每月由醫(yī)務(wù)

35、科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負(fù)責(zé)對(duì)每個(gè)醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī) 療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。5.2 具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)昌江黎族自治縣人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法5.3 昌江黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法考核內(nèi)容分為 科室自查、醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理質(zhì)量9項(xiàng)。5.4 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，并反饋臨 床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。5.5 重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處理。5.6 考核主要通過(guò)以下途徑：（一）科室上報(bào)質(zhì)量自查材料。（二）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看規(guī)章制度落實(shí)情況和運(yùn)行質(zhì)量情況。（三）抽查科室運(yùn)行病歷情況。（四

36、）檢查科室終末病案情況。（五）參考日常醫(yī)療過(guò)程發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。6醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)6.1 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時(shí)期上級(jí)衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對(duì) 不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進(jìn)行教育和培訓(xùn)。6.2 每年對(duì)各科室質(zhì)控人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。6.3 每年對(duì)新進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓(xùn)。從上崗前 就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)， 同時(shí)使其熟悉醫(yī)療活動(dòng)的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作 作風(fēng)。并進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓(xùn)。6.4 根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門不同時(shí)期的

37、醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提 出管理要求。6.5 根據(jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量 的規(guī)定?？苾?nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并 有針對(duì)性的對(duì)反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨(dú)學(xué)習(xí)。6.6 每年不定期召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量中存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。說(shuō)明附錄無(wú)環(huán)節(jié)管理制度制度名稱：環(huán)節(jié)管理制度制 度 內(nèi) 容一、入院信息的確認(rèn)1生命體征及病情的判斷確認(rèn)入院陪送方式2 .入院指征3 聯(lián)系床位一、治療前信息的確認(rèn)1 .患者身份2 .診斷及治療指征3 .治療方案及治療耐受度4.治療實(shí)施者資質(zhì)5 .患方期望值及與患方

38、的知情告知記錄6 .特殊情況院方的審批三、治療中信息的確認(rèn)1 .與疾病預(yù)先情況判斷的差異2 .治療方式危險(xiǎn)性的判斷3 .治療方式最佳性的判斷4.治療中患者生命體征、病情的變化四、治療后信息的確認(rèn)1 .病情變化2 .療效的判定3 .患方期望值的滿足度4.并發(fā)癥及不良事件的判定五、出院信息的確認(rèn)1 .出院指征2.出院手續(xù)的提交3 .出院辦理流程的告知4.隨訪時(shí)間、注意事項(xiàng)的告知六、糾紛、差錯(cuò)時(shí)信息的確認(rèn)1 .及時(shí)采用合理措施盡可能控制患方損失的擴(kuò)大化2 .及時(shí)向院方和科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)避免事態(tài)的失控3 .及時(shí)記錄相關(guān)信息4.妥善保全各種書證、物證等證據(jù)說(shuō)明附錄無(wú)病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃制度名稱：病案

39、質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃制 度 內(nèi) 容1、制定病案質(zhì)量控制方案。2、組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員每周對(duì)科室運(yùn)行病歷質(zhì)量的督查。3、組織醫(yī)院病案質(zhì)量控制專豕每天對(duì)終末病案的評(píng)審檢查。4、每月對(duì)運(yùn)行病歷和終末病案的檢查情況進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方 案。5、每年不疋期舉仃病案質(zhì)量培訓(xùn)。6共同審定丙級(jí)病歷。說(shuō)明附錄無(wú)病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度制度名稱：病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度制 度 內(nèi) 容1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切 配合臨床教學(xué)和科研。2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工 作的意見(jiàn)和建議。3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命

40、名，制定病案 書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。4、全面掌握全院病案管理工作情況和存在問(wèn)題；定期按昌江黎族自治 縣人民病歷書寫規(guī)范對(duì)歸檔病歷、現(xiàn)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問(wèn) 題并提出整改意見(jiàn)。5、制訂本院病案管理制度，審定全院病歷的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié) 作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。7、定期召開(kāi)病案管理委員會(huì)會(huì)議，分析病案管理中存在問(wèn)題和整改意見(jiàn)。 并向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。&每年不定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)。說(shuō)明附錄無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃制 度

41、 內(nèi) 容1、每年不定期組織質(zhì)量培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量意識(shí)。2、每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員進(jìn)行運(yùn)行質(zhì)量的督查。3、每月組織對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全質(zhì)量考核。4、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。5、每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)科主任會(huì)議、質(zhì)控員會(huì)議或其它方式反饋科 室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。說(shuō)明附錄無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度制 度 內(nèi) 容1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全員參與、全過(guò)程參與的質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化各級(jí) 各類人員遵守崗位職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范。2、制定醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全考核標(biāo)準(zhǔn)，每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及專家對(duì) 全院醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)

42、行檢查。3、向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的意見(jiàn)、要求和建議，加強(qiáng) 對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理。4、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。每月 將質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)科主任會(huì)議、質(zhì)控員會(huì)議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到 醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。5、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì) 量評(píng)價(jià)方法。6、加強(qiáng)與省內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)組織的聯(lián)系和交流。說(shuō)明附錄無(wú)醫(yī)療安全管理制度制度名稱：醫(yī)療安全管理制度制 度 內(nèi) 容1、醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是病人，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須樹立“人命關(guān)天”的責(zé)任 感；白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。2、建立院科兩級(jí)醫(yī)療安全管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)

43、療安全管理委員會(huì)、醫(yī) 療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全管理決策，對(duì)醫(yī) 療糾紛進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療安全管理職能科室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療安 全管理工作的組織協(xié)調(diào)、督促檢查，處理醫(yī)療安全事件；各業(yè)務(wù)科室設(shè)立醫(yī)療 安全管理組，負(fù)責(zé)具體工作實(shí)施。3、醫(yī)院重視醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德醫(yī) 風(fēng)教育，醫(yī)療安全教育，提高職工思想素質(zhì)；重視三基訓(xùn)煉和業(yè)務(wù)技術(shù)提高， 鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)成材；定期對(duì)醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。對(duì)各種違法違規(guī)行為， 發(fā)生不良后果的，醫(yī)院實(shí)行責(zé)任追究制度。4、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)，執(zhí)行診療規(guī)范和各 項(xiàng)醫(yī)療制度，技術(shù)精益求精，不

44、斷提高技術(shù)素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)能力。5、醫(yī)療安全實(shí)行“科主任目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員診療行為負(fù)責(zé)制”。列入科室考核的重點(diǎn)內(nèi)容，聯(lián)系獎(jiǎng)懲?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療安全負(fù)責(zé)人，全面負(fù) 責(zé)科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責(zé)，分別對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療行為 負(fù)責(zé)，規(guī)范、咼效地完成各項(xiàng)診療任務(wù)。6、診療活動(dòng)實(shí)行三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制和診療行為負(fù)責(zé)制。低年資醫(yī)師在實(shí)施 重要診療項(xiàng)目時(shí)，必須得到上級(jí)醫(yī)生的準(zhǔn)許或指導(dǎo)；重要醫(yī)療活動(dòng)實(shí)行醫(yī)療請(qǐng) 示報(bào)告制度，重大診療措施必須事前討論并向上級(jí)報(bào)告批準(zhǔn)。7、發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，科室應(yīng)對(duì)病人積極妥善處理，并在24小時(shí) 內(nèi)向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告；延誤報(bào)告，造成不良后果，追究科室責(zé)任。8、科室建立

45、醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本，每月進(jìn)行一次醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每季 度組織一次醫(yī)療安全檢查，檢查應(yīng)有專門記錄，結(jié)果應(yīng)當(dāng)反饋。說(shuō)明附錄無(wú)醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度制 度 內(nèi) 容1、定期開(kāi)展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動(dòng)，米取靈活多樣的教 育方式進(jìn)行，確保教育活動(dòng)收到實(shí)效。2、每月第一周的的周一為全院質(zhì)量安全教育日。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小 組每月召開(kāi)1-2次質(zhì)量會(huì)議，并進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)，要把常用醫(yī)療法律法規(guī)、診 療常規(guī)、操作常規(guī)等內(nèi)容做為教育的內(nèi)容，持之以恒，常抓不懈。3、醫(yī)療質(zhì)量安全教育要把重點(diǎn)放在不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)上， 持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。4、根據(jù)院科質(zhì)

46、量管理工作中存在的問(wèn)題，每季度開(kāi)展一次專題性的質(zhì)量 教育活動(dòng)。5、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量教育活動(dòng)的開(kāi)展。說(shuō)明附錄無(wú)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案制度名稱：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案一、指導(dǎo)思想根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）及相關(guān)配套文件要求，為了加 強(qiáng)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本院醫(yī) 療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系的考核方案。二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系實(shí)施的組織機(jī)構(gòu)醫(yī)技科室質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長(zhǎng)臨床科室、門診質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長(zhǎng)行政、后勤質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長(zhǎng)（一）設(shè)立醫(yī)院管理科主任：分管副院長(zhǎng)副主任：醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任制 度 內(nèi) 容成員：工

47、會(huì)主席、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科副主任、護(hù)理部副主任、大外科主 任、大內(nèi)科主任、總務(wù)科長(zhǎng)、院感辦主任、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)、質(zhì)控科主任、醫(yī)務(wù)科 干事、質(zhì)控辦干事、辦公室干事、臨床藥師?？?jī)效考核辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)人：質(zhì)控辦主任工作人員：醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事 、辦公室干事。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系考核各小組組長(zhǎng)及職責(zé)1、醫(yī)務(wù)管理組組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科主任負(fù)責(zé)臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學(xué)管理檢 查。醫(yī)務(wù)管理組分工：醫(yī)務(wù)科主任：負(fù)責(zé)臨床科室醫(yī)療安全檢查；醫(yī)務(wù)科分管干事：負(fù)責(zé)臨床教學(xué)檢查；大外科主任：負(fù)責(zé)病理科、麻醉科專業(yè)質(zhì)量檢查；大內(nèi)科主任：負(fù)責(zé)急診科、檢驗(yàn)科專業(yè)質(zhì)量檢查；工會(huì)主席：負(fù)責(zé)

48、康復(fù)、理療科專業(yè)質(zhì)量檢查；護(hù)理部副主任：負(fù)責(zé)口腔科專業(yè)檢查、體檢中心專業(yè)質(zhì)量檢查； 藥事委辦公室主任、臨床藥師、醫(yī)務(wù)科分管干事：負(fù)責(zé)超聲科、藥劑科、 放射影像中心專業(yè)質(zhì)量檢查；2、質(zhì)量監(jiān)控組組長(zhǎng)：質(zhì)控辦主任質(zhì)控辦分管干事：負(fù)責(zé)臨床科室質(zhì)量檢查；質(zhì)控辦分管干事：負(fù)責(zé)門診醫(yī)療質(zhì)量檢查及門診病歷質(zhì)量檢查；3、臨床藥事管理組組長(zhǎng)：藥事委主任負(fù)責(zé)臨床合理用藥質(zhì)量檢查、門診部藥品使用管理質(zhì)量檢查。4、科室管理組組長(zhǎng)：辦公室主任科室管理分工：辦公室主任：負(fù)責(zé)科室組織管理、負(fù)責(zé)勞動(dòng)紀(jì)律檢查?？倓?wù)科科長(zhǎng)：負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檢查、負(fù)責(zé)信息管理檢查。財(cái)務(wù)科分管人員：負(fù)責(zé)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)檢查、科室分配方案。5、護(hù)理組組長(zhǎng)：護(hù)理部主

49、任，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量檢查。6、院感組組長(zhǎng)：院感辦主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理檢查。7、經(jīng)濟(jì)管理組組長(zhǎng)：財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理質(zhì)量檢查。&服務(wù)質(zhì)量管理組組長(zhǎng)：工會(huì)主席，負(fù)責(zé)服務(wù)質(zhì)量考核及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。9、后勤管理組組長(zhǎng)：總務(wù)科科長(zhǎng) 負(fù)責(zé)衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。三、考核內(nèi)容每項(xiàng)考核內(nèi)容100分，共性部分：科室管理、財(cái)務(wù)管理檢查、服務(wù)質(zhì)量考 核。不同部分有臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量檢查 55%+fi床合理用藥檢查35%+fi 床教學(xué)10%、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。門診部（痔瘡、輸液中心）：醫(yī)療質(zhì)量檢查（門診專業(yè)質(zhì)量檢查 55%+1診 病歷質(zhì)量檢查10%+1診部藥品使用管理檢查35%、護(hù)

50、理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染 管理檢查。口腔：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 55%+fi床教學(xué)管理檢查25%+1 診病歷檢查25%、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。檢驗(yàn)科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+fi床教學(xué)管理檢查25%、 醫(yī)院感染管理檢查。藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+fi床教學(xué)管理檢查25%。 麻醉科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 100%、醫(yī)院感染管理檢查、 護(hù)理質(zhì)量檢查。體檢中心：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 100%、護(hù)理質(zhì)量檢查。康復(fù)科、功能科（心電圖、超聲）、影像中心、病理科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專 業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+fi床教學(xué)管理25%。四、考核方法1

51、、醫(yī)院管理科組織各考核小組人員在每月第二周到各科室進(jìn)行量化考核。2、每月15日前各考核小組將上月考核結(jié)果送醫(yī)院管理科辦公室進(jìn)行綜合 評(píng)分。3、每月第四周周二下午召開(kāi)科主任例會(huì)一次，將考核結(jié)果進(jìn)行反饋，促 進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五、考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。六、本方案自2010年1月份起實(shí)行。說(shuō)明附錄無(wú)全面質(zhì)量管理實(shí)施方案制度名稱：全面質(zhì)量管理實(shí)施方案為了牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗 旨，全面樹立和落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服 務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全有效，特制 定我院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、全面質(zhì)量管

52、理的方針與目標(biāo)堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”的質(zhì)量宗旨，以質(zhì)量文化建設(shè)為先導(dǎo)， 全員參與，以質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為重點(diǎn)目標(biāo)，健全全方位，多層次的質(zhì)量監(jiān)督管理 機(jī)制和體系，以追求病人滿意為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。二、全面質(zhì)量管理的組織與領(lǐng)導(dǎo)明確院長(zhǎng)是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。其職責(zé)是：1、主持制定醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)；制 度 內(nèi) 容2、對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃，組織落實(shí)；3、確保質(zhì)量管理體系所需資源的獲得；4、確保各職能部門質(zhì)量這則與權(quán)限明確，對(duì)重要問(wèn)題親自主持協(xié)調(diào)；5、組織全員質(zhì)量培訓(xùn)，培育有醫(yī)院特色的質(zhì)量文化；6、在質(zhì)量管理體系運(yùn)行中，對(duì)重點(diǎn)部位參與監(jiān)控，保證醫(yī)療安全；7、定期分析質(zhì)量形

53、勢(shì)，解決存在問(wèn)題，提高服務(wù)滿意度；&對(duì)質(zhì)量管理體系每年進(jìn)行評(píng)審，并不斷改進(jìn)。三、全面質(zhì)量管理的主要工作與指標(biāo)任務(wù)1、健全醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案；在醫(yī)院全面質(zhì)量管理總體方案的統(tǒng)一指導(dǎo)下，形成符合本院工作實(shí)際的 系列子方案，在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，有負(fù)責(zé)部門的負(fù)責(zé)人具體組織實(shí)施。2、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的主要指標(biāo)任務(wù)：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）的要求，結(jié)合我院實(shí)際，努 力完成以下工作指標(biāo)任務(wù)：法定傳染病報(bào)告率100%;臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治 療履行患者告知率100%；完成政府指令性任務(wù)比例100%；入院診斷與出院診斷符合率95%；手術(shù)前后診斷符合

54、率95%；臨床主要診斷、病理診斷符合率60% 放射診斷報(bào)告與手術(shù)符合率92%; 超聲診斷報(bào)告與手術(shù)符合率90%;急危重病人搶救成功率80%; 病房危重病人搶救成功率84%; 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%;麻醉死亡率W 0.02 %;甲級(jí)病歷率90%;門診病歷書寫合格率90%門診處方合格率95%;醫(yī)院感染率w 10%;醫(yī)院感染漏報(bào)率w 10%; 法定傳染病報(bào)告率100% 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間w 10分鐘； 院內(nèi)一般會(huì)診到位時(shí)間w 24小時(shí)； 急診留觀時(shí)間w 48小時(shí)； 急救物品完好率100%; 住院產(chǎn)婦死亡率w 0.02 %;重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100%;三基考核達(dá)標(biāo)率100%; 輸血前談話簽字率100%;輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率100%;有形成份血使用率90%;48小大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間w 時(shí)；平均住院日w 15天；