醫(yī)保相關(guān)管理辦法與工作制度

1、醫(yī)保管理工作制度為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā) 展，根據(jù)山西老年康復(fù)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行辦法、山西老年康復(fù)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法及山 西老年康復(fù)醫(yī)院農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)約式管理規(guī)定等有關(guān)文件精神，為 進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作，特制訂本制度。一、就醫(yī)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、 合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人 服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī) 療環(huán)境。3、嚴(yán)格執(zhí)行山西老年康復(fù)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、山西 老年康復(fù)醫(yī)院農(nóng)村合作

2、醫(yī)療用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo) 準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療 質(zhì)量。4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參 保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病 人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人 投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀 器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由分管院長(zhǎng)審批后，方可有效。6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī) 保手冊(cè)，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷 等非醫(yī)?；鹬Ц斗?/p>

3、圍的病人列入醫(yī)?；鹬Ц?。7、住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需 符合病情及相關(guān)規(guī)定。處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，處方至?保存 2 年，住院病歷至少保存 15年。8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告 知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，醫(yī)院應(yīng)事先開(kāi)具 轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。9、嚴(yán)格按照太原市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、 不巧立名目。10、特檢特治審核表或檢查治療申請(qǐng)單及記賬單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?1、一個(gè)醫(yī)?？己四甓葍?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī) 療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的 5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療

4、費(fèi)用個(gè)人自 負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的 30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的 10%以內(nèi)。12、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。如有利用參?；颊叩拿?義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取 消醫(yī)保處方權(quán)。二、醫(yī)保用藥及藥房管理1、嚴(yán)格按山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情 況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人用藥需要。2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名 和劑型等詳細(xì)資料。3、患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量，輔助用藥限 帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目 不屬于出院帶藥范圍。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉藥

5、品目錄的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格 藥品目錄規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)合，并經(jīng)主管院長(zhǎng)審批方可使用，有效期最長(zhǎng)為 5 天。門診病人使 用營(yíng)養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。5、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開(kāi)變相復(fù)方（二味 或二味飲片）。6、按藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。7、劃價(jià)正確。8、醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例不低于 90%，不得串換藥，不得 調(diào)配無(wú)醫(yī)師簽名處方的藥品。三、費(fèi)用結(jié)算及財(cái)務(wù)管理1認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保證，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按縣醫(yī) 保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2配備專人負(fù)責(zé)與縣醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定 提供相關(guān)資料。3新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以

6、書面形式向縣醫(yī)保中心上報(bào)。4嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。6參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)部門 做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。7、嚴(yán)格按山西老年康復(fù)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法的 有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對(duì)無(wú)誤有費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表，要求各類報(bào)表 內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。8、因現(xiàn)在醫(yī)保中心還未實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)結(jié)算，門診未報(bào)銷，參?；颊?的住院結(jié)算待醫(yī)保中心審核撥付后，再發(fā)與住院參保人。9、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行總額控制，每季度一平衡，輕患、重患平均 計(jì)算，超出總額主治醫(yī)生自付。附

7、： 1、山西老年康復(fù)醫(yī)院 醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組及其職責(zé)2、 山西老年康復(fù)醫(yī)院 醫(yī)保住院病人管理制度山西老年康復(fù)醫(yī)院二 00 九年九月一日山西老年康復(fù)醫(yī)院 醫(yī)保住院病人管理制度為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保住院病人的管理，保障參保人在我院留醫(yī)的權(quán)益與待遇， 切實(shí)為參保人提供優(yōu)質(zhì)、安全、規(guī)范的服務(wù)，根據(jù) 山西老年康復(fù)醫(yī)院 社會(huì)保 險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書的規(guī)定，制定如下制度。第一條 工作人員應(yīng)保證需要住院的參保人能夠得到及時(shí)規(guī)范的治療。拒絕 將不符合住院條件的參保人員收入住院或掛名住院，如發(fā)生無(wú)故拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn) 的傷病參保人（尤其是急、危、重病傷者）或以各種借口推諉傷者，由相關(guān)責(zé)任人 承擔(dān)拒收所造成的全部責(zé)任。第二條 及時(shí)為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)。不得將應(yīng)當(dāng)在門 診檢查治療的參?；颊呤杖朐褐委?，不得將未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊邚?qiáng)行辦理出 院。第三條 參保人留醫(yī)期間不得擅自離院，如果確有特殊情況需要外出，務(wù)必 書寫請(qǐng)假條，并聲明外出期間責(zé)任自負(fù)，科內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)保辦審 批，經(jīng)審核同意后方可離院。科室及醫(yī)保辦均需登記備案。第四條 住院參?；颊呶崔k請(qǐng)假手續(xù)私自外出一次者予以警告；再次私自外 出者，一律勸其出院。山西老年康復(fù)醫(yī)院00九年九月一日山西老年康復(fù)醫(yī)院醫(yī)保工作管理領(lǐng)導(dǎo)