創(chuàng)面修復(fù)的影響因素與治療進(jìn)展

1、創(chuàng)面修復(fù)的影響因素與治療進(jìn)展作者 :楊瑞,李亞潔【摘要】從局部、 全身和心理精神三大方面介紹影響創(chuàng)面修復(fù)的因素， 綜述促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的治療進(jìn)展。提示影響創(chuàng)面修復(fù)因素有局部、 全身和心理精神因素，創(chuàng)面修復(fù)的治療進(jìn)展主要體現(xiàn)在基因工程、生物工程材料、納米技術(shù)、中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)、創(chuàng)面覆蓋物的應(yīng)用以及營(yíng)養(yǎng)輔助、氧氣、心理治療等方面。【關(guān)鍵詞】創(chuàng)面；修復(fù)；影響因素；治療1 影響創(chuàng)面修復(fù)的因素1.1 局部因素1.1.1 創(chuàng)面感染：感染區(qū)中性白細(xì)胞吞噬細(xì)菌后，釋放的蛋白酶和氧自由基可破壞組織，使膠原溶解超過沉積，而且感染后滲出物多，加大創(chuàng)面局部張力，引起創(chuàng)面延遲愈合2。1.1.2 缺氧、低灌流量：良好的局部血液

2、循環(huán)，既能保證創(chuàng)面修復(fù)所需要的營(yíng)養(yǎng)和氧，也有利于壞死物質(zhì)吸收、運(yùn)輸，控制局部感染。Jonsson等 3研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面膠原含量、創(chuàng)面強(qiáng)度與創(chuàng)面組織氧張力及組織灌注呈正相關(guān)。1.1.3 早期活動(dòng)：固定體位對(duì)于骨、神經(jīng)、血管、肌腱的修復(fù)很重要。鄰近關(guān)節(jié)的傷口過早活動(dòng)容易加重炎癥過程中的滲出反應(yīng)，加劇局部腫脹，影響供血，而且新生肉芽組織非常脆弱，牽扯易致?lián)p傷出血，影響纖維母細(xì)胞分化和瘢痕組織形成4。1.2 全身因素1.2.1 營(yíng)養(yǎng)因素：膠原代謝是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的一部分，營(yíng)養(yǎng)不良所致機(jī)體負(fù)氮平衡必然影響膠原合成，延緩傷口愈合4。創(chuàng)面修復(fù)所需的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有蛋白質(zhì)。創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)代謝主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)的丟失，

3、機(jī)體的尿氮排出量增多，出現(xiàn)明顯的負(fù)氮平衡，主要是由創(chuàng)傷后全身組織處于分解狀態(tài)所致，并可持續(xù)一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，造成機(jī)體蛋白質(zhì)缺乏5。蛋白質(zhì)缺乏可減慢新微血管形成、成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成，也可影響吞噬作用，導(dǎo)致感染的高危狀態(tài)，使創(chuàng)面不易修復(fù)。維生素。維生素可通過對(duì)溶酶體膜作用提高炎癥反應(yīng)， 增加進(jìn)入創(chuàng)面的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，調(diào)節(jié)膠原酶活性，有助于膠原合成成熟、上皮再生及血管形成，還可改善由手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫功能抑制5。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意，過量的維生素可使溶酶體膜不穩(wěn)定，增加炎癥反應(yīng)5。維生素是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生過氧化物殺滅細(xì)菌所必需的，有利于巨噬細(xì)胞吞噬和游走， 同時(shí)它作為脯氨

4、酸和賴氨酸羥化的輔助因子，可促進(jìn)膠原合成和交聯(lián)，提高傷口強(qiáng)度6。維生素可用于修正瘢痕形成，其抗氧化特性可保護(hù)傷口免受粒細(xì)胞釋放的氧自由基損害，其不良反應(yīng)比激素小，但大劑量應(yīng)用時(shí)也可明顯地延遲愈合4。維生素B1 是糖代謝過程中丙酮酸氧化酶的組成部分，有利于提高賴氨酸羥化酶活性，促進(jìn)膠原肽鏈交聯(lián)，增強(qiáng)創(chuàng)面強(qiáng)度；維生素B2 具有促進(jìn)新陳代謝的作用 5。微量元素。與創(chuàng)傷愈合有關(guān)的微量元素主要有鋅、銅、鐵等， 其中鋅所具有的生理功能最多。由于鋅極易與血漿中一些低分子量化合物結(jié)合，由腎濾過而排出，當(dāng)?shù)鞍讖哪蛑衼G失時(shí)，鋅也可隨之丟失。故在創(chuàng)傷或手術(shù)后，補(bǔ)鋅十分必要5。鐵和抗壞血酸在一起，對(duì)傷口愈合也是必需的

5、。鐵丟失主要原因是創(chuàng)傷失血，血紅蛋白分解及組織溶解滲出。銅以金屬酶的形式存在于體內(nèi)，位于酶的活性部位，在膠原和彈性蛋白的交聯(lián)中具有重要作用，其變化趨勢(shì)和鋅、鐵的變化基本一致7。1.2.2 疾病因素：糖尿病病人高血糖可抑制中性粒細(xì)胞功能，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)弱，直接導(dǎo)致纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原合成減少。此類病人創(chuàng)面皮膚真皮乳頭層的透明質(zhì)酸也較正常減少，而膠原酶含量卻顯著增加，這一現(xiàn)象可影響愈合組織張力強(qiáng)度和膠原聚集8。此外，糖尿病病人因血管病理改變，使血流灌注低下、組織缺氧，傷口感染的危險(xiǎn)性增加。尿毒癥病人傷口不易愈合，其主要機(jī)制可能在于全身性營(yíng)養(yǎng)不良、傷口低血容量和氧供量不足。此外，高脂血癥也能使傷口中成

6、纖維細(xì)胞合成膠原功能有所降低9。1.2.3 藥物因素：化療藥物可減少骨髓中的細(xì)胞成分，使炎性細(xì)胞和血小板數(shù)量降低；相關(guān)生長(zhǎng)因子不足，可延緩傷口正常愈合?？鼓[瘤藥可抑制代謝，使膠原直徑減小，創(chuàng)面膠原積累減少，張力強(qiáng)度降低。 外源性腎上腺皮質(zhì)激素妨礙傷口愈合，主要是潑尼松穩(wěn)定溶酶體膜阻止蛋白水解酶及其它促炎癥反應(yīng)物質(zhì)釋放，抑制傷口早期的炎癥反應(yīng)，這種作用以損傷后3 d 內(nèi)給藥尤著。大劑量類固醇還可抑制脯氨酸羥化酶和賴氨酸羥化酶活性，增強(qiáng)膠原酶活性，并使巨噬細(xì)胞功能受抑，分泌TGF 減少，影響傷口愈合4。1.2.4 其它因素：如放射線的照射，放射線會(huì)損傷小血管，造成閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，并直接損傷各類細(xì)

7、胞；創(chuàng)傷病人隨著年齡增長(zhǎng)，組織中成纖維細(xì)胞的周期明顯延長(zhǎng)，致使愈合延遲；病人的肥胖程度也可影響修復(fù)，因?yàn)閺V泛的皮下脂肪組織易形成死腔和傷口血腫，妨礙血氧向創(chuàng)面釋放，從而為感染提供了病灶4。此外，由于吸煙者血液循環(huán)中一氧化碳（CO）含量增加，而CO 與血紅蛋白的結(jié)合降低了氧的釋放，故吸煙也可影響創(chuàng)面修復(fù)4。1.3 心理、精神因素社會(huì)、職業(yè)不穩(wěn)定以及精神、情緒、焦慮等因素，通過對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能影響，也會(huì)影響創(chuàng)傷愈合過程。孫溦10應(yīng)用SCL90 自評(píng)量表對(duì)創(chuàng)傷病人心理進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷病人各因子分和陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)、總均分都明顯高于正常人，特別在強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)性、偏執(zhí)因子上有顯著差異

8、性。Kiecolt 等 11研究表明，心理緊張組傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組差異有顯著性。2 創(chuàng)面修復(fù)的治療進(jìn)展2.1 基因工程的應(yīng)用血小板中含有高濃度的生長(zhǎng)因子，是多種生長(zhǎng)因子的天然來(lái)源， 故其首先被應(yīng)用于傷口愈合的研究，并被證實(shí)對(duì)難愈傷口的愈合有很強(qiáng)的療效12。近年來(lái)基因重組技術(shù)迅速發(fā)展，大量制備體內(nèi)含量甚微的蛋白或多肽的技術(shù)已成熟。許多研究證實(shí)，生長(zhǎng)因子對(duì)治療慢性難愈性皮膚傷口和大面積燒傷創(chuàng)面有著廣闊的前景，尤其是合理的聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)因子促進(jìn)特殊傷口的愈合，防止并發(fā)癥的發(fā)生，有著不容忽視的臨床價(jià)值12。2.2 生物工程材料的使用80 年代國(guó)內(nèi)外研究者關(guān)注的熱門課題之一就是生物工程技術(shù)制成細(xì)

9、胞外基質(zhì)，在體外或體內(nèi)進(jìn)行上皮細(xì)胞培養(yǎng)形成一種新的人工皮膚13。目前，加拿大和歐洲國(guó)家對(duì)邊緣整齊的傷口使用組織粘合劑或?qū)x擇性傷口同時(shí)使用粘合劑與生長(zhǎng)因子越來(lái)越普遍。對(duì)于大面積創(chuàng)傷和燒傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷，應(yīng)用皮膚代用品對(duì)促進(jìn)上皮再生和再上皮化有重要意義。研究表明，自體或異體培養(yǎng)上皮皮片移植于°創(chuàng)面后， 為產(chǎn)生較理想的愈合，可提供含有膠原成分的真皮類似物移植于創(chuàng)面。 這類人工真皮具有生物降解性能，長(zhǎng)期存留體內(nèi)不被排異和脫落，創(chuàng)面間質(zhì)細(xì)胞可長(zhǎng)入人工真皮，并逐漸形成結(jié)締組織4。2.3 納米技術(shù)的應(yīng)用納米技術(shù)14是指在 <100 nm的量度范圍內(nèi)對(duì)物質(zhì)或結(jié)構(gòu)進(jìn)行制造的技術(shù)。從 90 年代初起

10、，納米科技得到迅速發(fā)展。納米燒（燙 ）傷敷料是將銀離子加工成100 nm以內(nèi)的銀顆粒，其中90%的顆粒控制在 25 nm左右， 分布均勻，很少呈團(tuán)族。再采用精細(xì)化工和生化技術(shù)將超細(xì)微粒的納米銀均勻牢固地附著于植物纖維上。其抗菌殺菌機(jī)制是通過銀離子的緩慢釋放與帶電荷的菌體蛋白結(jié)合，使其變性沉淀14。其與傳統(tǒng)的外用藥磺胺嘧啶銀相比，其抑菌和殺菌作用更好。有超強(qiáng)的滲透性，故對(duì)多種細(xì)菌的切口感染控制比一般敷料效果好，且能在殺菌消炎、修復(fù)組織損傷的同時(shí)產(chǎn)生熱效應(yīng)，改善創(chuàng)周的微循環(huán)，從而加速愈合14。2.4 中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)的應(yīng)用我國(guó)在應(yīng)用中草藥治療燒傷創(chuàng)面的歷史悠久，以往多數(shù)采用收斂抗炎抑菌的中藥處理創(chuàng)面

11、，使創(chuàng)面結(jié)痂，實(shí)現(xiàn)痂下愈合，但對(duì)于深°及°創(chuàng)面效果不理想。徐榮祥 13研制的美寶濕潤(rùn)燒傷膏，在局部治療上，立足無(wú)損傷性地排除壞死的皮膚層，保留燒傷殘存的存活組織， 利用殘存上皮組織再生修復(fù)皮膚，開辟了抗感染的另一新途徑；在全身治療上，對(duì)西醫(yī)療法取長(zhǎng)補(bǔ)短，突出了休克期強(qiáng)心保護(hù)臟器功能的治療，使我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合在治療燒傷方面有了新的突破。彭愛蓮 15用中西醫(yī)結(jié)合"三步法"在傷口愈合的不同階段靈活應(yīng)用中西藥物處理傷口，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。許多研究者認(rèn)為，中醫(yī)去腐生肌法療效確切，但隨著社會(huì)進(jìn)步、國(guó)際交流發(fā)展，研制不含重金屬的中藥已成為發(fā)展趨勢(shì)。近十年來(lái)人們對(duì)單味藥

12、、復(fù)方藥的體內(nèi)體外藥理，也進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)研究，認(rèn)為這些中藥具有酸化、營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)面，調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)血液循環(huán)，殺菌抑菌，形成保護(hù)膜保護(hù)創(chuàng)面以及止痛等作用 4。2.5 創(chuàng)面覆蓋物的應(yīng)用與傳統(tǒng)的油紗敷料相比，密閉性敷料有無(wú)可比擬的優(yōu)越性，它能保持濕潤(rùn)環(huán)境，減少敷料與創(chuàng)面粘連；加速了創(chuàng)面上皮化、肉芽形成、纖維素和壞死物質(zhì)的降解；抑制細(xì)菌的繁殖和擴(kuò)散，從而縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間、降低感染率。臨床上對(duì)密閉性敷料的選擇應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體情況、傷口的類型、皮膚情況等，以適應(yīng)不同條件創(chuàng)面的治療需要 16。研究發(fā)現(xiàn)，具有透氣性的水膠體覆蓋物在預(yù)防和控制多重耐藥葡萄球菌感染方面具有良好的作用，對(duì)感染的創(chuàng)面，采用蜂蜜覆蓋也取得了

13、十分顯著的效果17。2.6 營(yíng)養(yǎng)輔助治療創(chuàng)傷病人需要高蛋白、高熱能、高維生素飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。尤其是不能缺乏某些維生素和礦物質(zhì)，如維生素及鋅。如有不能經(jīng)口攝入者，可采用胃腸道或靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法，以滿足病人在創(chuàng)傷修復(fù)過程中所需的營(yíng)養(yǎng)。也可對(duì)創(chuàng)面局部進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)處理， 如可用10%葡萄糖氯化鈉注射液10 ml 加胰島素16 U； 復(fù)方氨基酸 10 ml 加胰島素16 U， 在紅外線燈照射時(shí)滴灑在創(chuàng)面上，交替更換用藥， 1 次 /周 18。2.7 氧氣治療高壓氧可改善創(chuàng)傷創(chuàng)面的缺血缺氧，有利于創(chuàng)面的愈合19。從用高壓氧治療局部潰瘍?nèi)〉蔑@著療效中受到啟發(fā)，許多臨床工作者提出了一個(gè)新的簡(jiǎn)便的治

14、療方法，即用塑料袋罩在創(chuàng)面表面，向袋內(nèi)送入純氧，幾分鐘后可見壞死組織液化，活體組織紅潤(rùn)，客觀上達(dá)到清創(chuàng)、事實(shí)上達(dá)到了去腐生肌的目的。每天治療次，創(chuàng)面可迅速愈合18。2.8 心理治療 社會(huì)和家庭的支持對(duì)病人疾病轉(zhuǎn)歸的影響有時(shí)比應(yīng)用治療新產(chǎn)品顯得更重要20 。護(hù)士應(yīng)高度重視病人的緊張、焦慮心理，為病人營(yíng)造適于交談的環(huán)境，了解其心理需求，可消除病人的不安及擔(dān)憂，促使其恢復(fù)自信心。2.9 其它治療方法真空輔助創(chuàng)口愈合技術(shù)(VAC)20 。就是通過一個(gè)開放細(xì)胞聚氨酯泡沫敷料給創(chuàng)口床施加負(fù)壓，可去除過多的滲出物，并為傷口閉合提供一個(gè)濕潤(rùn)而非潮濕的環(huán)境，減輕傷口周圍組織水腫。該療法可促進(jìn)常規(guī)療法無(wú)法醫(yī)治的復(fù)

15、雜的傷口復(fù)原。蛆蟲療法21。許多研究者在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)蛆蟲能清除創(chuàng)面的細(xì)菌，大量吞噬各種壞死組織，其分泌液還能刺激成纖維細(xì)胞，促進(jìn)肉芽組織增生。1995 年英國(guó)在南威爾士成立了生物外科研究所，使該療法得以迅猛發(fā)展。但該療法將活蛆導(dǎo)入傷口，讓許多病人難以接受，而將蛆蟲以"袋袋茶"形式供應(yīng)， 雖解決了美觀、使用和清除的問題，但療效卻大打折扣21?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1付小兵 ,王正國(guó).現(xiàn)代高新技術(shù)與創(chuàng)傷修復(fù)M. 北京：人民軍醫(yī)出版社,2002.17.2黎鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社,1996.149.3Jonsson K,Jensen J A,Goodson W H,et al.Tissue oxygenation,anemi