室速有這么多種,怎么分得清？我有好辦法!

1、室速有這么多種，怎么分得清？我有好辦法！醫(yī)脈通導讀室性心動過速是一組急危重癥，是死亡率較高的疾病。大多數(shù)室速發(fā)作時患者有臨床癥狀（心悸、胸悶、暈厥等）才來醫(yī)院就診。醫(yī)生在急診面對寬QRS 波心動過速時所做出正確的診斷以及相應的處理顯得尤為重要。作者：王浩（北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院心臟診療科）本文主要撰述室性心動過速的定位診斷，旨在方便臨床中判別預后、 加深各位臨床醫(yī)生對寬QRS 波心動過速的認識和理解。一、室性心動過速的分類室性心動過速主要分為加速性室性自主節(jié)律、雙向性室速、扭轉型室速、兒茶酚胺敏感性室速、單形性室速、束支折返性室速、特發(fā)性室速以及其他類型的室速。二、室速定位的簡要方法（一）第一

2、種快速判別方法1. 看 V1 導聯(lián)定左右室RBBB 形態(tài)的圖形或者以R 波為主導的圖形，起源于左室LBBB 形態(tài)的圖形或者以Q 波為主導的圖形，起源于右室2. 看下壁導聯(lián)定上下11、 III、 aVF 導聯(lián)主波向上，位于上側流出道II、 III、 aVF 導聯(lián)主波向下，位于下側心尖部3. 看側壁導聯(lián)1、 aVL 導聯(lián)正向波室間隔I、 aVL 導聯(lián)負向波側壁1. 間隔部位的室速：QRS 波寬大畸形不明顯，與竇性QRS波接近。2. 特發(fā)性室速中的分支折返性室速中：起源于左前分支的室速，心電圖表現(xiàn)為右束支傳導阻滯左后分支傳導阻滯圖形；起源于左后分支的室速，心電圖表現(xiàn)為右束支傳導阻滯左前分支傳導阻滯。

3、3. 起源于心室下部：下壁導聯(lián)QRS 波主波向下，R 導聯(lián)主波向上。4. 起源于心室后壁：V1 V5 導聯(lián)QRS 波主波向上。5. 起源于心室前壁：V1 V6 導聯(lián)QRS 波主波向下。6. 呈左束支阻滯圖形的起源于右心室：其中II、 III、 aVF 導QRS 呈 Rs 或 qR 型者， 一般起源于右室流出道；II、 III、 aVF導 QRS 呈 QS 或 rS 型， 起源于右室下壁；起源于心尖部的，II、 III、 aVF 導 QRS 呈 QS 或 rS 型， V1-V3 以至V4、 V5呈 QS 型或 rS 型。三、室速的精確判定特發(fā)性室速為無器質性心臟病的患者，所出現(xiàn)的室性心動過速，目

4、前特發(fā)性室速根據(jù)起源部位分為流出道、流入道、分支型、心外膜性四大類。（一）流出道室速流出道室速分為左室流出道室速、右室流出道室速、主動脈瓣上特發(fā)性室速、肺動脈瓣上特發(fā)性室速、左室游離壁特發(fā)性室速。1 .右室流出道室速（ 1 ） 定出是右室流出道室速，右室流出道室速心電圖定位： V1 導聯(lián)呈左束支阻滯圖形；II I、II、 avF 導聯(lián)、V5 V6導聯(lián)主波向上；R導聯(lián)以及L 導聯(lián)主波向下；胸導聯(lián)QRS 波移行處不早于V3 導聯(lián)。（ 2 ）然后定右室流出道間隔部或游離部：I 、aVL 導聯(lián)主波向下，多為間隔部；L導聯(lián)主波向下多為游離部；間隔部胸前導聯(lián)移行處在V3、 V4 導聯(lián)，游離部胸導聯(lián)移行處

5、V4，且V2 、 V3 導聯(lián) S 波比較深。（ 3 ）定間隔部或游離部的左右：通常情況下，I 導聯(lián) QRS波為QS 型時，室速位于前間隔或者靠近前間隔部位（仰臥前后位觀察，位于右室流出道最左側部分）。隨起源點向右移動， I 導聯(lián)出現(xiàn)R 波并逐漸成為主導波形，則電軸更向左。因此比較QRS 波形，當L 導聯(lián) R 導聯(lián)振幅時，起源點位于右室流出道左側；當L 導聯(lián) R 導聯(lián)振幅時，起源點位于右室流出道右側（診斷率80% ） 。2. 左室流出道室速左室流出道室速可呈右束支阻滯的圖形，也可呈左束支阻滯的圖形。呈右束支阻滯形態(tài)的左室流出道室速：室速發(fā)作時為右束支阻滯圖形； V1 V6 導聯(lián)以高振幅R 波為主

6、， V1 導聯(lián)幾乎無 S 波，V5、 V6 導聯(lián)單向R 波。 I 導聯(lián) S 波為主。下壁導聯(lián)逐波向上。胸導聯(lián)移行在V2 導聯(lián)為 Rs 型，在 V3 導聯(lián)為 R 型。呈左束支阻滯形態(tài)的左室流出道室速：室速發(fā)作時為左束支阻滯的圖形； V1 導聯(lián)呈 QS 型， R 波移行處在V2 導聯(lián)。表 1 左室流出道室速與右室流出道室速的鑒別3. 主動脈瓣上的特發(fā)性室速（主要論述主動脈竇室速）（ 1 ）首先判定為起源于主動脈竇的室性心動過速特征：呈左束支阻滯圖形伴電軸右偏；I 、 L 導聯(lián)以 S 波為主，呈rS 或QS 型； 下壁導聯(lián)為高振幅R 波 V1 和 V2 導聯(lián)有明顯的S 波， V5 與 V6 導聯(lián)呈高

7、R 波，均無S 波（不同于左室流出道室速）；胸前導聯(lián)R 波移行處多數(shù)在V1 或 V2 導聯(lián)，少數(shù)在 V3 導聯(lián)， 一般都不會超過V3 導聯(lián) （區(qū)別右室流出道室速） ； Q 波，L/R 1.4 ，或 V1 導聯(lián) S 波振幅1.2mv（不同于左室心外膜室速）。（ 2 ） 判定左右冠狀竇：簡單來看I 導聯(lián)， 若 I 導聯(lián)為 S 波，S 波較深并伴有切跡，則為左冠狀竇，R 波增大伴切跡多為右冠狀竇；來源于右冠狀竇的室速V2 或 V3 導聯(lián)開始就為R 波， 而來自左冠狀竇的室速從V1 或 V2 導聯(lián)開始為R 波。4. 肺動脈瓣上特發(fā)性室速肺動脈瓣上特發(fā)性室速，多為局灶機制非折返性，多見非持續(xù)性室速，少見

8、持續(xù)性室速；且多見于中青年人。心電圖特點與右室流出道間隔部起源相似。心電圖特點為：QRS形態(tài)多為左束支傳導阻滯圖形電軸右偏提示右室流出道間隔部起源；下壁導聯(lián)R 波振幅高尖； L、 R 導聯(lián) QS 比較大， 大于右室流出道室速；L導聯(lián) Q波深度R導聯(lián)；I導聯(lián)出現(xiàn)QS 型（或rS） ； V2導聯(lián)的R/S 明顯高于右室流出道室速。5. 左心室游離壁特發(fā)性室速起源于左室游離壁的室速較為罕見，其并非起源于左室間隔以及左室流出道，而是特發(fā)性室速的一種，且心臟無器質性心臟病；心電圖主要表現(xiàn)為右束支阻滯圖形加電軸右偏且室性頻率較慢（110-120 次 /分）。心電圖的主要特點：所有心電圖特征為右束支阻滯電軸右

9、偏的圖形；室性頻率較慢；一般為單形性；I導聯(lián)主波向下呈rS， L 導聯(lián)主波向下，下壁導聯(lián)主要為R 型、偶見 qR 型， 胸前導聯(lián)V2 V6 導聯(lián)有R、 RS 轉為 RS 及 rS。（二）流入道室速心室的流入道分為左室流入道以及右室流入道。左室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周圍區(qū)域，也就是瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索、部分左房和左室，以及部分主動脈于二尖瓣環(huán)連接處。右室流入道主要指三尖瓣及周圍區(qū)域，除上述的瓣環(huán)、腱索等還有室上嵴與流出道的分界。流入道室速包括：三尖瓣環(huán)特發(fā)性室速、二尖瓣環(huán)特發(fā)性室速、希氏束鄰近的特發(fā)性室速、乳頭肌性特發(fā)性室速。1. 三尖瓣環(huán)特發(fā)性室速（ 1 ）首先定出其為三尖瓣環(huán)室速

10、，其心電圖特點為：呈LBBB 形態(tài)；I 、 L、 V5、 V6 導聯(lián)的 QRS 波主波向上；下壁導聯(lián)主波向下；I導聯(lián)呈 R 波；R 導聯(lián)為 rS 或 QS波， L 導聯(lián)多呈正向R 波，也有少數(shù)為rS 或 QS 波。（ 2 ）區(qū)別間隔部或游離部。起源于三尖瓣間隔部的心電圖特點為：胸導聯(lián)R/S > 1 ，移行早于V3 導聯(lián)；QRS 波較窄； V1 導聯(lián)呈 QS 型； 下壁導聯(lián)無切跡以及頓挫。起源于三尖瓣游離部的心電圖特點為：胸導聯(lián)R/S > 1 ，移行晚，多在V3 導聯(lián)之后；QRS 波寬；V1 導聯(lián)無 Q 波起始位 r 波；下壁導聯(lián)可見切跡以及頓挫。表 2 三尖瓣環(huán)室速與右室流出道室速

11、鑒別2. 二尖瓣環(huán)特發(fā)性室速左心室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周圍區(qū)域。（ 1 ）定出二尖瓣環(huán)室速，主要特點：呈RBBB ； R/S移行區(qū)在V1 或 V2， V2 V6 呈單向 R 波或 Rs 型，且 V6有 S 波。（ 2 ）確定二尖瓣環(huán)室速位置。起源于前側壁的二尖瓣環(huán)室速特點： I 、 L 導聯(lián) QRS 波負向； 下壁導聯(lián)呈R 波正向； V1 導聯(lián)呈 R 波， V6 導聯(lián)有 S 波；室性期前收縮QRS波較寬。起源于后側壁的二尖瓣環(huán)室速特點：V1導聯(lián)主要為 R 波；下壁導聯(lián)負向波為主，有切跡；I導聯(lián)正向波為主（Rs 型） 。起源于后間隔二尖瓣環(huán)室速特點：V1導聯(lián) QRS 波中有明顯負向成分

12、；下壁導聯(lián)負向波為主；I 導聯(lián)單向R 波。3. 乳頭肌起源的室速乳頭肌起源的室性心律失?？梢园l(fā)生在左室乳頭肌以及右室乳頭肌。起源于左后乳頭肌的室速多于左前乳頭肌。（ 1 ）左室前乳頭肌室速：發(fā)作時呈RBBB 圖形，下壁導聯(lián)主波向上，I、 L 導聯(lián)主波向下，電軸右偏，胸前導聯(lián)R/S 波移行在 V2， R 導聯(lián)為 qR 或 qr 型， V6 導聯(lián)為 rS 型。（ 2 ）左室后乳頭肌室速：呈RBBB 圖形，下壁導聯(lián)主波向下，I、 L 導聯(lián)主波向上，電軸左偏。（ 3 ）右前乳頭肌室速：胸前導聯(lián)呈LBBB 圖形，下壁導聯(lián)主波向下，I 、 L 導聯(lián)主波向上。（三）分支型室速分支型室速主要起源于左心室室間隔

13、左側中下部，多見于無結構性心臟病患者，對維拉帕米敏感，也稱為維拉帕米敏感性室速。分為： （ 1 ） 左后分支型室速，約占分支型室速的90% ， QRS波呈右束支阻滯圖形，電軸左偏；（ 2）左前分支型室速約占分支型室速的10% ， QRS 波呈右束支阻滯圖形電軸右偏。值得強調的一點是，還有一種分支型室速為間隔上部的一種分支型室速，其QRS 波不寬， 為窄 QRS 波型的室速，電軸 政策或右偏。左后分支型室速：QRS 波群呈 RBBB 形態(tài)， QRS 波時限多小于 0.14s ，肢體導聯(lián)電軸左偏。左前分支型室速：室速呈右束支伴左后分支阻滯，電軸右偏，QRS 波時限大約在0.11s ，有房室分離，消

14、融后呈左前分支阻滯。表 3 乳頭肌室速與左側分支型室速的區(qū)別（四）特發(fā)性心外膜室速特發(fā)性心外膜室速主要為局灶性機制，其主要起源于大血管（左右室流出道、心臟大靜脈）附近。1 .起源于肺動脈瓣：多起源于肺動脈左冠狀竇，體表心電圖形態(tài)與起源于右室流出道間隔部室速接近，由于起源部位較高，則下壁導聯(lián)R 波振幅更高。2 . 起源于主動脈竇：起源于主動脈竇的特發(fā)性心外膜室速，以左冠狀竇最多，其次為右冠狀竇。心電圖表現(xiàn)為：呈LBBB 圖形， 伴電軸右偏，I 導聯(lián)以負向波為主，下壁導聯(lián)多為振幅較大的R 波， 與右室流出道圖形相接近；胸前導聯(lián)V1 V3 表現(xiàn)為較高而寬的R 波以及相對較窄的s 波，胸前導聯(lián)移行較早

15、多在V1 或 V2 導聯(lián)，少數(shù)在V3 導聯(lián)，不會超過 V3 導聯(lián)，故以次鑒別右室流出道室速；V5或 V6 導聯(lián)均無 S 波，不同于左室流出道室速。Valle 判斷心外膜室速的四步法非心外膜室速，若無則下一心外膜室速，若無則下一心外膜室速，若無則下一步心外膜室速，若無則心內膜第一步下壁導聯(lián)是否有q 波步第二步假性 波 75ms步第三步MDI 0.59 ？第四步I 導聯(lián)是否有q 波標測和消融總 結備注：LBBB ：左束支傳導阻滯；RBBB ：右束支傳導阻滯； MDI ：最大偏移指數(shù)*，下部間隔側/下部心尖呈現(xiàn)電軸向左上偏轉，來源于三尖瓣環(huán)后間隔側室速呈現(xiàn)電軸向左、上偏轉（本圖參考自：心律失常經(jīng)典心電圖心臟電生理 從細胞到臨床姊妹篇P372 ）參考文獻：1 牟延光 .臨床心電圖精解M. 北京大學醫(yī)學出版社，2012.5