中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)

1、靜脈血栓栓塞癥（VTE ）是腫痛的重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4% 至 20% ，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因之一。腫瘤患者發(fā)生VTE 包括深靜脈血栓形成（ DVT） 和肺栓塞 （ PE） 的風(fēng)險(xiǎn)比非腫痛患者高數(shù)倍。住院和接受積極治療的腫痛患者是VTE 發(fā)生的高危人群。國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者伴血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高4.1 倍，而化療則升高6.5 倍。在所有VTE 患者中，腫瘤患者占20% ，其中接受化療的患者占所有VTE 患者人數(shù)大約占13% 。盡管風(fēng)險(xiǎn)如此之高，2010 年國(guó)內(nèi)在CSCO 及哈爾濱血液病腫瘤血研所制定了中國(guó)腫痛相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(shí)。經(jīng)過(guò)四年多的臨床實(shí)踐已引起了腫

2、瘤醫(yī)護(hù)研人員的重視，已經(jīng)成為腫瘤并發(fā)靜脈血栓栓塞的指導(dǎo)性文獻(xiàn)。但由于條件限制還有少部分三甲醫(yī)院腫瘤科及三甲腫瘤?？漆t(yī)院還沒(méi)有完全推廣。一方面是腫瘤患者的VTE 防治涉及多學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)資料多而龐雜，缺少系統(tǒng)歸納；二是盡管VTE 預(yù)防的概念已經(jīng)被普遍接受，但國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)腫瘤患者的VTE 防治的循證醫(yī)學(xué)，因而限制了腫瘤患者的VTE防治工作。為此中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO ），中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC ）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)白血病淋巴瘤委員會(huì)在2014 年 8 月組織國(guó)內(nèi)臨床腫瘤及血液學(xué)和止血血栓專家對(duì)腫瘤患者VTE 的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法與治疔

3、原則進(jìn)行了更新，形成2014-2015 年中國(guó)共識(shí)指南，供臨床腫瘤醫(yī)師參考。以下是中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷與治療部分的內(nèi)容：一、診斷1 、診斷流程2、診斷與評(píng)價(jià)靜脈血栓形成典型的臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。如果出現(xiàn)任何急性深靜脈血栓形成的明顯的臨床癥狀/體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT ，由而提高對(duì)DVT 的認(rèn)識(shí)。D-二聚體檢驗(yàn)用于腫瘤患者的DVT 診斷可靠性有限，腫瘤患者D-二聚體均升高。這時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用蛋白C，如蛋白 C 下降應(yīng)該考慮高凝的可能。推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT 的首

4、選靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢査評(píng)估更權(quán)威。如果超聲檢査結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT ，建議釆取其它成像方法 （按優(yōu)先順序排列）。 1 ） 造彩劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（ CT） （即間接CT 靜脈造影），但該方法需要濃度相對(duì)較高的造影劑。2）磁共振成像（MRI ， MR 血管造彩）可以敏感而特異性地評(píng)價(jià)盆腔靜脈和腔靜脈，且無(wú)需使用造影劑。3） 靜脈造影，是DVT 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。確診 DVT 患者在抗凝治療期間和治療后，臨床上應(yīng)該監(jiān)測(cè)抗凝治療的療效。隨訪檢査及影像學(xué)評(píng)價(jià)能讓醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)接受抗凝治療患者的血栓進(jìn)展和治療成功后

5、的DVT 復(fù)發(fā)。淺表血栓性靜脈炎淺表血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索）和超聲檢査DVT 的陰性結(jié)果。癥狀進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行隨訪彩像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2 厘米內(nèi)）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受DVT 的治療。本共識(shí)中，淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周?chē)鷮?dǎo)管相關(guān)性血栓癥。肺栓塞 典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、情緒不安、呼吸急促、暈厥、氧飽和度下降，但并非所有PE 都存在這些臨床典型癥狀。淺表血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索）和超聲檢查DVT 的陰性

6、結(jié)果。癥狀進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2 厘米內(nèi)）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受DVT 的治疔。本共識(shí)中，淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周?chē)鷮?dǎo)管相關(guān)性血栓癥。二、預(yù)防與治療1 、腫瘤相關(guān)的VET 預(yù)防機(jī)械性預(yù)防對(duì)于住院的腫瘤患者，在沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥（如外周動(dòng)脈疾病、開(kāi)充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或深靜脈血栓等）的情況下，應(yīng)考慮采用靜脈加（ VCD ） 進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防。靜脈加壓裝置的主要優(yōu)勢(shì)之一是不存在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)包括：可能干擾活動(dòng)和必須不間斷保持設(shè)備在附近。分級(jí)加壓彈力襪作為一種機(jī)VCD 聯(lián)合使用。藥物預(yù)防住院患者

7、鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。前面列出了較常用的Khorana 評(píng)分和 Caprini 評(píng)分系統(tǒng)及VTE 風(fēng)險(xiǎn)分析，它的優(yōu)勢(shì)在于個(gè)體化的評(píng)估患者VTE并根據(jù)不同的評(píng)分結(jié)果而提出了抗凝建議。對(duì)于無(wú)抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者，若患者的活動(dòng)量不足以減少靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)（例如臥床）或則應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療?？鼓委煈?yīng)貫序整個(gè)住院期間。 推薦的藥物列于附表（表4）。比較不同抗凝治療方案對(duì)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防作用的研究并沒(méi)有明確哪個(gè)方案的療效更加卓越。門(mén)診患者腫痛患者出院后仍然存在靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在一些外科和內(nèi)科腫痛患者中，靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)非常高，應(yīng)在門(mén)診患者中考慮VTE 的預(yù)

8、防性治療。因此推薦高危腫瘤手術(shù)患者使用延期（長(zhǎng)達(dá)4 周）的 VTE 預(yù)防性治療。雖然沒(méi)有數(shù)據(jù)支持內(nèi)科腫瘤患者的延長(zhǎng)門(mén)診預(yù)防性治療，但對(duì)于接受高凝化療方案的患者，也應(yīng)考慮給予預(yù)防性抗凝。研究顯示，在多發(fā)性骨髓瘤患者，當(dāng)血管生成抑制劑（如反應(yīng)?；騺?lái)那度胺）聯(lián)合地塞米松或含阿霉素化療方案時(shí)，將導(dǎo)致 10%-20% 的 VTE 發(fā)生率。推薦的抗凝藥列于表4。2、腫瘤相關(guān)VTE 的治療對(duì)于不合并抗凝禁忌癥的腫痛患者，一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開(kāi)始治療（療程 5-7 天），可以使用、低分子肝素、普通肝素（靜脈給藥）或磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于合并靜脈血栓栓塞的腫瘤患者，低分子肝素長(zhǎng)期治療效果更佳，因此急性期治療

9、采用低分子肝素更加可取，除非急性期存在使用禁忌癥。如果將采用華法林作為長(zhǎng)期用藥，那么應(yīng)該有一個(gè)短期的、至少5-7 天的過(guò)渡期，在這個(gè)期間，聯(lián)合使用注射用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉）與華法林，直至INR2 。深靜脈血栓形成的腫瘤患者，應(yīng)接受3-6 個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療，而合并肺栓塞的患者應(yīng)接受6-12 個(gè)月以上的治療。推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法林）用于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長(zhǎng)期治療，和無(wú)抗凝禁忌癥的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性 VTE 的預(yù)防性治療。對(duì)于活動(dòng)性腫痛或持續(xù)高危的患者，應(yīng)考慮無(wú)限期抗凝治療。肺栓塞的治療在無(wú)抗凝治療相對(duì)禁忌癥的患者，一旦確診

10、肺栓塞，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療； 診斷肺栓塞的同時(shí)或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)評(píng)估了肺栓塞高危患者的腫瘤狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和/或肺部取栓術(shù)，并同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，這類患者可以考慮使用下腔靜脈濾器。淺表血栓性靜脈炎的治療推薦消炎藥、熱敷及拾高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于20000- 50000/ L 或嚴(yán)重血小板功能障礙的患者，應(yīng)避免使用阿司匹林和非留體抗炎藥（NSAID ）?？寡姿幬镏煌扑]用于淺表性血栓性靜脈炎的對(duì)癥治療， 而不作為深靜脈血栓形成的預(yù)防性治療。對(duì)于簡(jiǎn)單的、自限性淺表血栓性靜脈炎，不建議預(yù)防性抗凝治療。對(duì)于癥狀惡化的淺表血栓

11、性靜脈炎患者或累及鄰近大隱靜脈與股總靜脈交界處大隱靜脈近心端的患者，應(yīng)考慮抗凝治療（如：至少4 周靜脈注射普通肝素或低分子肝素）。靜脈用藥緊急治疔后可以選擇過(guò)渡到華法林治療（INR2-3 ）3、 VTE Caprini 高危評(píng)分及2012 年 ACCP 標(biāo)準(zhǔn)附表表3.VTE高危評(píng)分（Caprini）H/理分實(shí)玄我*T*軍酷4,40（歲）EIF (UMI25)不明因處戶,另做出：1戶（=蚣）. 口產(chǎn)伴堡兒再工取貨費(fèi)陽(yáng)任蟆刖威產(chǎn)后（一月內(nèi)!A以的內(nèi)科息及壯性黛翕史1下版木牌計(jì)il小于本尸隊(duì)X.含射奧（一月K%功俊異甯.COPD性心M檢無(wú)金性C力11煌：1月內(nèi)）敗*a，1月內(nèi)）大手術(shù)更6月內(nèi)）Xft

12、V«BR*«1-74(歲2石#固定11月內(nèi)）簿責(zé)”床大于72小*BH9Mi(fieiS3UL>生 <> 76 ( )捷心承帆住陽(yáng)仲中心岱除。脈森也第世史集加。2 。人ga手術(shù);“，分r i9 "*史 fVHMMl K*大手/（4告修】由fc引觸的血小板“少HIT氏H匹徑關(guān)書(shū)幢平士*3H的殳關(guān)或IE蓑血好需成£ *ME a4sr取中（1月內(nèi)）V）下波美蒼檢木魚(yú)性4HR發(fā)傷（«） （1月四）it%. aH 卜廉n方仔發(fā)注至儀（1月內(nèi)i戰(zhàn)分今計(jì)W分備注： 1 Donze J,Le Gal G,Fine M J,et al.Prosp

13、ective validation of the PuImonary Embolism SeverityScale.Throm Haemos 2008 ； 100:943-948.2 無(wú)論是否予以吸氧。3 定義為精神混亂、定向障礙或嗜睡。4、腫瘤患者VTE 預(yù)防和治療藥物及逆轉(zhuǎn)藥物（見(jiàn)下表）表 腫瘤患者的VTE 預(yù)防 /治療方案5、腫瘤患者VTE 預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌癥解讀美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)癌癥患者靜脈血栓栓塞防治指南北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心郭丹杰 胡大一2007 年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)頒布了最新關(guān)于癌癥患者靜脈血栓栓塞防治指南,并進(jìn)一步規(guī)范了癌癥患者的抗凝治療。（J Clin Oncol

14、Dec ， 2007 ）一、癌癥患者靜脈血栓栓塞癥（VTE ）的發(fā)生率靜脈血栓栓塞癥（VTE ）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%-20% ，并且為導(dǎo)致死亡的原因。 VTE 包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。 癌癥患者DVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍， 住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)更大。基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1 倍，接受化療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加6.5 倍。其實(shí)目前癌癥患者VTE 發(fā)生率(4%-20% )的報(bào)道遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于尸解的發(fā)現(xiàn)，后者發(fā)生率為50% 。二、癌癥相關(guān)的VTE 的后果一項(xiàng)回顧性觀察研究提示，接受化療的癌癥患者，靜脈和動(dòng)脈血栓栓塞占死

15、亡原因的9% (1)。在發(fā)生 VTE 同時(shí)診斷癌癥，或在發(fā)生VTE 1 年內(nèi)診斷，1 年時(shí)死亡率增加3 倍。癌癥患者接受外科手術(shù)，術(shù)后發(fā)生致命性PE 的風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者接受同樣手術(shù)的3 倍。三、癌癥患者VTE 的危險(xiǎn)因素癌癥患者發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)因素因腫瘤的種類及自然病史的不同而異。惡性腫瘤診斷初期VTE 的風(fēng)險(xiǎn)最高。已有報(bào)道，某些部位的腫瘤，如胰腺、胃部、腦部、卵巢、腎臟、肺部腫瘤及已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫瘤與VTE 發(fā)生相關(guān)。最新研究提示惡性血液系統(tǒng)疾病，特別是淋巴瘤與 VTE 發(fā)生極度相關(guān)。癌癥患者接受活性藥物治療者VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。新的抗腫瘤藥物特別是抗血管再生的藥物 VTE 發(fā)生率較高

16、。激素治療特別是他莫西酚(tamoxifen )的應(yīng)用及紅細(xì)胞刺激因子等可增加VTE 的風(fēng)險(xiǎn)。癌癥患者住院時(shí)VTE 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。與非癌癥患者相比，癌癥患者接受外科手術(shù)，術(shù)后DVT 風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍，致命性PE 風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍。其他可能的危險(xiǎn)因素包括：化療前血小板數(shù)量>350 ， 000/ul 和存在致血栓的基因突變。癌癥患者VTE 的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1表 1 癌癥患者VTE 的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)因素高齡種族并存疾?。ǚ逝?、感染、腎臟疾病、肺部疾病、動(dòng)脈血栓栓塞）既往 VTE 病史化療前血小板數(shù)量增加遺傳性致栓基因突變腫瘤相關(guān)因素原發(fā)腫瘤的部位（消化道、腦、肺、生殖系、腎臟、血液）診斷后的最初

17、3-6 月腫瘤近期轉(zhuǎn)移治療相關(guān)因素近期接受大手術(shù)正在住院接受化療接受激素治療目前或近期接受抗血管再生治療（thalidomide, lenalidomide ）目前接受促紅細(xì)胞刺激因子治療四、指南的推薦指南推薦共包括5 方面的問(wèn)題，同時(shí)提供文獻(xiàn)綜述及分析。1 、住院的癌癥患者是否應(yīng)接受抗凝治療預(yù)防VTE?指南建議：癌癥住院患者如果無(wú)出血或其他抗凝禁忌證應(yīng)給予抗凝藥物預(yù)防VTE 。文獻(xiàn)綜述及分析：文獻(xiàn)報(bào)道住院的癌癥患者VTE 發(fā)生率從0.6%-18% (見(jiàn)表 2)。有三項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究觀察了因急性疾病住院的患者應(yīng)用低分子肝素或fondaparinux 預(yù)防預(yù)防血栓形成的療效。三個(gè)

18、試驗(yàn)入選患者的標(biāo)準(zhǔn)不同，并且入選的患者中癌癥患者的比例較低。盡管每項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)道應(yīng)用預(yù)防血栓的治療可明顯降低VTE 的風(fēng)險(xiǎn)，但只有一項(xiàng)研究提供了癌癥患者預(yù)后的資料，且兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2004ACCP 指南明確推薦(IA)臥床的癌癥患者應(yīng)用低劑量肝素或LMWH 預(yù)防 VTE 。表 2 住院患者抗凝治療預(yù)防VTE 的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn) 病例數(shù) 腫瘤患者安慰劑組事件治療組事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)P 值 95% CIMEDENOX 57972 (12.4%)43/288(14.9%) 16/291(5.5%)0.37<0.010.22-0.63PRENENT 3706190(5.1%)73/1473(4.96)

19、42/1518(2.77%)0.55.00150.38-0.8ARTEMIS 849131(15.4%)34/323(10.5%)18/321(5.6%)0.47.0290.08-0.692、非臥床的癌癥患者全身化療期間，是否需要應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE ？指南建議：1) )不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE 。2) 接受沙力度胺(thalidomide )或 lenalidomide 化療藥物或糖皮質(zhì)激素的患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)給予抗凝治療預(yù)防VTE 的發(fā)生。依據(jù)目前的循證證據(jù)，對(duì)于同時(shí)應(yīng)用沙力度胺和化療藥物的腫瘤患者推薦應(yīng)用LMWH 或依據(jù) INR 調(diào)整劑量的華法林。( 使 INR至 1.

20、5 )。此推薦是基于骨科術(shù)后抗凝預(yù)防VTE 的研究及一項(xiàng)乳腺癌患者應(yīng)用華法林抗凝的研究。3) 目前需要進(jìn)行針對(duì)多發(fā)骨髓瘤患者接受thalidomide 或 lenalidomide 加化療和/或激素治療的大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。4) 目前急需進(jìn)行尋找確定非臥床腫瘤患者發(fā)生VTE 的標(biāo)記物的研究。文獻(xiàn)綜述及分析：低劑量華法林癌癥臥床患者應(yīng)用華法林預(yù)防VTE 的文獻(xiàn)較少。Levine 等報(bào)道低劑量華法林可有效降低化療期間血栓形成的發(fā)生率。在一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)研究中，311 例化療的患者，隨機(jī)接受低劑量華法林(1mg 共 6 周，隨后根據(jù)INR 調(diào)整劑量，使INR 達(dá) 1.3-1.9 )或安慰劑。安慰劑組血栓

21、的發(fā)生率為4.4%，華法林組為0.65% ，后者 VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降85% ，但出血的發(fā)生率無(wú)增加。LMWH 近期歐洲研究者報(bào)道了兩項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)（TOPIC-1 和 TOPIC-2 ）。入選的患者為乳腺癌轉(zhuǎn)移或非小細(xì)胞肺癌III 期或 IV 期的患者。隨機(jī)接受6 個(gè)月 LMWHcertoparin（ 每天 3000 抗 Xa 單位）或安慰劑，作為化療相關(guān)VTE 的一級(jí)預(yù)防。結(jié)果顯示，乳腺癌患者中VTE 發(fā)生率 （ 4%） 在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但 6個(gè)月期間大出血的發(fā)生率，LMWH組為 1.7% ，安慰劑組為0%。肺癌患者LMWH 治療組 VTE 的發(fā)生率為4.5% ，安慰

22、劑組為5) 3% （ P=0.07 ），大出血的發(fā)生率，LMWH 組為 3.7% ，安慰劑組為2.2% 。3、接受外科手術(shù)的癌癥患者是否應(yīng)在圍手術(shù)期給予抗凝治療預(yù)防VTE?指南建議：1 ）所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)給予預(yù)防血栓栓塞的治療。2）接受腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡檢查或開(kāi)胸時(shí)間超過(guò)30 分鐘的患者都應(yīng)接受低劑量普通肝素或 LMWH 治療，除非患者有活動(dòng)性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)。3）抗凝治療應(yīng)在術(shù)前給予，或者術(shù)后盡早實(shí)施。4）非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者因活動(dòng)性出血有抗凝禁忌證時(shí)才能單用非藥物手段預(yù)防VTE 。5）聯(lián)合應(yīng)用非藥物方法與藥物治療可更有效地預(yù)防VTE ，尤其是針對(duì)

23、高?；颊?。6）術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用至少持續(xù)7 10 天。術(shù)后有殘留病灶、肥胖或既往有VTE 史的高?；颊呓邮芨共炕蚺枨淮笫中g(shù)，抗凝治療應(yīng)延長(zhǎng)至4 周。文獻(xiàn)綜述及分析外科術(shù)后VTE 的預(yù)防包括藥物治療及非藥物治療。藥物治療包括普通肝素、LMWH 、fondaparinux（ 直接 Xa 因子抑制劑）及 Vit K 拮抗劑。普通肝素腫瘤術(shù)后患者應(yīng)用肝素與對(duì)照組相比，可使DVT 發(fā)生率從22% 降至 9% 。在一項(xiàng)薈萃了 10 項(xiàng)研究共包括919 例癌癥患者的研究中，對(duì)照組DVT 的發(fā)生率為30.6% ，低劑量肝素組可降至13.6% 。低劑量普通肝素同樣可以有效預(yù)防PE，包括因腫瘤而實(shí)施手術(shù)的患者。在

24、國(guó)際多中心研究中，955 例癌癥亞組患者隨機(jī)分入低劑量肝素或?qū)φ战M，對(duì)照組PE 的發(fā)生率為0.8% ，而 UFH 組可降至0.1% 。LMWH 對(duì)比 LMWH 與普通肝素預(yù)防癌癥患者DVT 療效的研究提示，兩者預(yù)防效果基本相似。4 、已發(fā)生VTE 的癌癥患者如何更好的預(yù)防VTE 復(fù)發(fā) ?指南建議：1 ）已發(fā)生VTE 的癌癥患者應(yīng)使用LMWH 5-10 天作為起始治療。2）至于長(zhǎng)期的抗凝治療，LMWH 應(yīng)使用至少6 個(gè)月。如果不能應(yīng)用LMWH, 可應(yīng)用 VitK 拮抗劑長(zhǎng)期治療，使INR 達(dá) 2 3。3） 6 個(gè)月后對(duì)于有轉(zhuǎn)移或接受化療的活動(dòng)期癌癥患者應(yīng)給予抗凝治療。但這是基于專家的共識(shí)，尚缺乏臨床試驗(yàn)的證據(jù)。4）腔靜脈濾網(wǎng)的置