北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編7風(fēng)濕免疫系統(tǒng)

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編主編：王 杉 黎曉新第六章 風(fēng)濕免疫系統(tǒng)1、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書2、甲級強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書3、免疫凈化治療知情同意書4、免疫抑制劑治療知情同意書5、生物制劑治療知情同意書6、組織活檢術(shù)知情同意書第六章 風(fēng)濕免疫系統(tǒng)1、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在局部麻醉下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。 關(guān)節(jié)腔穿刺時患者仰臥位或坐位，醫(yī)師將對穿刺部位皮膚嚴(yán)格消毒后進(jìn)行穿刺。根據(jù)疾病的需要，抽取關(guān)節(jié)腔積液，協(xié)助診斷、緩解癥狀或通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物達(dá)到治療目的。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)

2、生告知我如下關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出。具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1) 局部出血、血腫。2) 傷口感染。3) 穿刺不成功。4) 損傷局部神經(jīng)。5) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血及感染。4我理解醫(yī)護(hù)人員將密切觀察我的病情變化，盡量避免和減少上述情況，一旦發(fā)生上述不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員將會積極采取對應(yīng)措施

3、，需要我及家屬的協(xié)助配合。我理解穿刺結(jié)束后，穿刺局部采用紗布覆蓋，穿刺局部3天內(nèi)盡量不接觸水。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

4、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、甲級強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。 甲基強(qiáng)地松龍沖擊是目前治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是

5、迅速控制和緩解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治療措施。根據(jù)病情，選擇性給與甲基強(qiáng)的松龍200mg, 500mg或1000mg，一般靜脈給藥3天。在治療前、中、后醫(yī)生要監(jiān)測我的癥狀、體征、體力狀況以及有關(guān)的化驗(yàn)檢查，以評判激素沖擊治療的療效及副作用。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下甲基強(qiáng)地松龍沖擊治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解此治療方案可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策： 1) 我理解我出現(xiàn)感染的機(jī)率和風(fēng)險可能增加，如：結(jié)核、病毒、細(xì)菌、

6、霉菌感染。2) 我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常，如繼發(fā)糖耐量異常或繼發(fā)糖尿病。3) 我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。4) 我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。5) 我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。6) 我理解我可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。7) 我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺、妄想等）。8) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)青光眼、視乳頭水腫或白內(nèi)障加重等眼部情況。9) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)過敏反應(yīng)。10) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。11) 我理解如果我年

7、齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結(jié)核、肝炎等慢性感染性疾病，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。2. 我理解治療中或治療后不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我并未得

8、到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、免疫凈化治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院免疫凈化治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行免疫凈化治療。自身免疫病患者的血清中含

9、有多種自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、可溶性免疫和致炎因子以及致病性淋巴細(xì)胞，這些免疫及炎性介質(zhì)和細(xì)胞在自身免疫性疾病的發(fā)生和演化過程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。因此清除這些物質(zhì)可以阻止或緩解自身免疫性疾病的損傷，緩解病情并為藥物治療創(chuàng)造有利條件。免疫凈化治療包括單純血漿置換、雙重過濾和免疫吸附三種方式。根據(jù)患者不同的情況，醫(yī)生會采取不同的治療方法。所采用的儀器是日本Plasaue Iq免疫吸附儀和CS3000血細(xì)胞分離機(jī)。患者進(jìn)入免疫凈化室后，進(jìn)行雙側(cè)的肘靜脈穿刺，穿刺成功后進(jìn)行正式的免疫凈化過程。對于動靜脈條件不佳或是在免疫凈化治療過程中出現(xiàn)血流速度慢、壓力過高者需要另行股靜脈置管術(shù)（股靜脈穿刺針費(fèi)用另

10、付約800元）。單純血漿置換的時間是在2-3小時，雙重過濾的時間在2.5-3小時，血漿吸附的時間在3-4小時。治療結(jié)束以后，加壓包扎穿刺點(diǎn)，回病房休息，同時進(jìn)行24小時心電監(jiān)護(hù)。治療潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下免疫凈化治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療過程可能發(fā)生的風(fēng)險：1) 我理解我可能出現(xiàn)穿刺部位

11、出血、血腫；軟組織腫脹、感染；2) 血漿置換會分離出一部分的血液成份，我理解我可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)；3) 我理解免疫凈化過程中有一定量的（約200ml）血液處于體外循環(huán)的狀態(tài)，因此，我可能有較小的機(jī)率發(fā)生低血壓，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)低血容量休克，以及由此引發(fā)的心律失常、心功能衰竭等較重的不良反應(yīng)。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問

12、題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、免疫抑制劑治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院免疫抑制劑治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號

13、疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要使用免疫抑制劑 治療。免疫抑制劑主要通過抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，減輕組織損傷，控制病情發(fā)展，是目前常用的控制自身免疫病病情進(jìn)展的治療藥物，可用于多種自身免疫疾病的治療。治療潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療過程可能發(fā)生的風(fēng)險：a) 我理解我可能出現(xiàn)骨髓抑制：白細(xì)胞減少、血小板減少或貧血。b) 我理解我可能出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀：惡心、嘔吐、厭食等以及肝功能異常

14、等。c) 我理解我可能出現(xiàn)機(jī)體免疫功能抑制，增加感染的機(jī)會。d) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)。e) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)出血性膀胱炎、性腺抑制和周圍神經(jīng)炎等。f) 我理解長期大量使用可能增加惡性腫瘤的風(fēng)險。g) 我理解部分患者治療效果不佳。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做

15、出調(diào)整。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、生物制劑治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院生物制劑治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要使用生物制劑 治療

16、。生物制劑通過抑制炎癥因子，阻斷機(jī)體免疫反應(yīng)，達(dá)到減輕組織損傷，控制病情發(fā)展的作用，是目前被證明為對病情嚴(yán)重或病程長的難治性自身免疫病有較好治療效果的藥物。治療潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下生物制劑治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療過程可能發(fā)生的風(fēng)險：a) 我理解我可能出現(xiàn)注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等。b) 我理解我可能出現(xiàn)全身性過敏反應(yīng)：包括皮疹、顏面腫脹、喉部不適、咳嗽，有較小的機(jī)率出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難

17、等。c) 我理解此治療可能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制，部分患者感染的發(fā)生率增加。d) 我理解此治療可能導(dǎo)致充血性心衰加重。e) 我理解此治療可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、厭食等胃腸道刺激癥狀、肝功能異常等。f) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)血細(xì)胞減少、頭痛、眩暈等癥狀。g) 我理解此治療是否增加惡性腫瘤的風(fēng)險目前尚不明確。h) 我理解此治療對部分患者效果不佳。 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答

18、了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、組織活檢術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行組織活檢術(shù)。組織活檢術(shù)主要目的是明確病理類型，以確定臨床診斷，指導(dǎo)治療方案。根據(jù)病情需要可能需要進(jìn)行唇腺、淋巴結(jié)、皮膚或神經(jīng)肌肉及其它組織 等活檢。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手