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文檔簡(jiǎn)介
1、·死亡病例討論時(shí)間:2012年1月13日 地點(diǎn):消化科示教室主持人:尹蘭寧科長(zhǎng) 記錄:孔桂香住院醫(yī)師參加人員:醫(yī)療安全科尹蘭寧科長(zhǎng)、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、王鵬飛、魏麗娜、胡潔瓊、于憶、郝晉雍、王偉。 討論內(nèi)容:1.孔桂香住院醫(yī)師匯報(bào)病例:患者欒大明,男,36歲,因“間斷嘔血、黑便一月余,加重一天 ”。門診以“乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血”收住我科。患者于入院前1月余無明顯誘因解黑色成形軟便約200ml,伴乏力,頭
2、暈,出冷汗,無嘔血、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染等,后間斷解黑色和暗紅色大便,遂就診與蘭大一院。于2011年12月30日下午5點(diǎn)35分收住消化科,入院后給予特護(hù)、心電監(jiān)測(cè)、禁食水、輸血、輸血漿、營(yíng)養(yǎng)支持等補(bǔ)液治療,并向家屬詳細(xì)告知病情,下病危通知,患者入院當(dāng)天晚上仍間斷解暗紅色血便4次,約8001000ml。當(dāng)晚急請(qǐng)普外科會(huì)診會(huì)診考慮患者病情較重,肝功能差,無法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療,之后仍積極請(qǐng)普外科主任醫(yī)師會(huì)診,并積極給予治療。由于患者病情危重,多次與家屬溝通,并請(qǐng)內(nèi)科ICU予以會(huì)診,但由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限,家屬拒絕轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU。 患者于2012年1月1日早上9點(diǎn)40分,自訴心慌、
3、氣短不適,煩躁不安,血氧飽和度波動(dòng)于95%97%,心率145158次分,呼吸3336次分,上級(jí)醫(yī)師查房后指示患者仍活動(dòng)性出血,病情危重,隨時(shí)有生命危險(xiǎn),反復(fù)向患者家屬交代病情,并囑給予西地蘭0.2mg入壺,申請(qǐng)冷沉淀5u改善凝血功能,急查血常規(guī)提示為血紅蛋白為40gL,擬積極聯(lián)系輸血?;颊哂谏衔?1時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛不適,給與平痛新20mg肌注,11點(diǎn)45分出現(xiàn)自主呼吸微弱,神志不清,心率150次分,血壓10880mmHg,血氧飽和度54%,立即給予搶救,給予面罩吸氧,生理鹽水250ml快速靜滴,尼可剎米一支入壺,11點(diǎn)55 分患者呼之不應(yīng),呈嘆氣樣呼吸,血氧飽和度67%,血壓7434mmHg,
4、給予尼可剎米三支入壺,中午12點(diǎn)患者仍呼之不應(yīng),無自主呼吸,給予心臟胸外按壓,監(jiān)測(cè)生命體征,分別于12點(diǎn)15分和12點(diǎn)20分各給予腎上腺素1支和腎上腺素3支,12點(diǎn)20 分患者血壓測(cè)不出,繼續(xù)心臟胸外按壓,至12點(diǎn)23分患者呼吸、心跳停止,血壓測(cè)不到,心電圖示一條直線,各項(xiàng)生命跡象已停止,遂宣布臨床死亡。 2.死亡診斷:(1)乙肝后肝硬化失代償期脾大 、食管下段靜脈曲張、腹腔積液; (2)消化道大出血、失血性貧血、低蛋白血癥; (3)呼吸循環(huán)衰竭3.死亡原因:(1) 消化道出血,失血性貧血;(2) 呼吸循環(huán)衰竭。 4.討論總結(jié):(一)樊紅副主任醫(yī)師:患者乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血,診斷明
5、確,在蘭大一院住院治療后仍反復(fù)便血,病情危重,轉(zhuǎn)入我院,擬嘗試行內(nèi)鏡下治療。同時(shí)外科多次會(huì)診考慮患者肝功能及一般情況較差,無法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療或急診內(nèi)鏡治療。但患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為滲血,未行治療?;颊叻磸?fù)便血,除食道外,考慮患者由于凝血功能差,是否存在腸道出血。最后患者消化道失血,重度失血性貧血,因呼吸循環(huán)衰竭死亡,屬于正常死亡。 (二)金安琴副主任醫(yī)師:患者病史清晰,診斷明確,患者應(yīng)該初次消化道出血后爭(zhēng)取外科手術(shù)機(jī)會(huì),同時(shí)患者可能存在門脈高壓性腸病,為上消化道和下消化道出血。 (三)馮彥虎副主任醫(yī)師:患者在蘭大一院住院期間肝酶明顯升高,有無肝衰竭表現(xiàn)。同時(shí)患者胃鏡下大量血性潴留液影響觀
6、察,除食管靜脈曲張外,有無消化道潰瘍。 (四)張德奎主任醫(yī)師:年輕患者,乙肝后肝硬化,應(yīng)盡早積極爭(zhēng)取外科手術(shù)治療,轉(zhuǎn)入我院,患者反復(fù)出血,失血量過大,一般情況極差,外科會(huì)診后建議內(nèi)科治療,內(nèi)科治療效果有限,患者預(yù)后差,最終死亡,屬于正常死亡。 (五)尹蘭寧科長(zhǎng):患者在蘭大一院住院治療期間,效果差,后轉(zhuǎn)入我院,說明病情十分危重,應(yīng)與家屬多溝通?;颊咴谔m大一院的化驗(yàn)單檢查考慮患者可能存在肝衰竭表現(xiàn),患者住院后無法行外科手術(shù)治療,最終因反復(fù)出血,呼吸循環(huán)衰竭而死亡,屬于正常死亡。 死亡病例討論討論時(shí)間:2012.2.3討論地點(diǎn):消化科示教室主持人:金安琴副主任醫(yī)師 記錄:蔣濤醫(yī)師參加人員:醫(yī)療安全科
7、尹蘭寧科長(zhǎng)、黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、裴江艷、俞麗芳、宋曉娟、移康玉、張文鈺。 討論內(nèi)容:1. 郝晉雍住院醫(yī)師匯報(bào)病例:患者李秉賢,男,81歲,因“皮膚鞏膜黃染1月”于2012年1月28日上午9點(diǎn)58分入院?;颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染,伴尿黃、乏力、納差。皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重,伴小便色黃、無嘔吐、腹痛,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無皮膚瘙癢,無咳嗽、可痰,無頭暈、心悸。入院后積極完善相關(guān)檢查,給予護(hù)肝、退黃
8、、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂對(duì)癥支持治療,病情無好轉(zhuǎn)。經(jīng)全科病例討論并得到家屬同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。術(shù)后患者無特殊不適,聯(lián)系放射介入科會(huì)診考慮不宜行PTCD,患者膽道梗阻無法解除,黃疸進(jìn)行性加重。2012年2月1日患者于凌晨4點(diǎn)30分出現(xiàn)意識(shí)間斷不清,但呼之能應(yīng),測(cè)得生命體征尚平穩(wěn),遂給與心電監(jiān)測(cè)、吸氧,給予醒腦靜20ml靜脈滴注,同時(shí)向家屬多次告知并交代病情,患者病情危重,晚期腫瘤患者并重度黃疸,存在多功能器官功能不全,隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停?;颊呒覍俦硎疽蟠稳粘鲈海烀芮杏^察患者病情變化?;颊哂?點(diǎn)20分突然出現(xiàn)意識(shí)喪失,呼吸心跳驟停,心電監(jiān)測(cè)提示為心率呈一條直
9、線、脈搏血壓血氧測(cè)不到,血壓7840mmHg,遂立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),張德奎主任醫(yī)師組織實(shí)行床旁搶救,孔桂香住院醫(yī)師、夜班醫(yī)護(hù)人員全體進(jìn)行搶救。同時(shí)再次向家屬交代病情并下病危通知,給予吸氧、持續(xù)心臟胸外按壓,并給予腎上腺素1mg及尼可剎米0.375g入壺,10分鐘后患者心電圖仍為一條直線,遂再次給予腎上腺素1mg入壺及多巴胺靜脈滴注,繼續(xù)胸外按壓,搶救半小時(shí)后患者仍無自主呼吸,心電圖仍為一條直線,向家屬告知家屬要求拒絕胸外按壓,即宣布臨床死亡,死亡時(shí)間:2012年2月1日上午8時(shí)。2. 死亡診斷:(1)法特氏壺腹周圍癌(2)多臟器功能衰竭(3)梗阻性黃疸(4)膽汁淤積性肝炎(5)中度貧血(6)低
10、鉀血癥 (7)反流性食管炎(8)膽囊炎(9)肝囊腫(10)高脂血癥 3.死亡原因:多臟器功能衰竭 4.討論總結(jié):(一)金安琴副主任醫(yī)師:老年男性患者,入院時(shí)一般情況差,從檢查來看患者20天血紅蛋白由142 gL降至82 gL,并出現(xiàn)腎功能不全,常規(guī)止凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng),考慮可能存在壺腹部梗阻于入院后先行胃鏡檢查明確診斷,1月30日行ERCP插管不成功,因常規(guī)止凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)未行開窗插管、亦未行PTCD,膽道梗阻無法解除,患者不接受手術(shù)擬于2月1日自動(dòng)出院?;颊唿S疸進(jìn)行性加重,肌酐、尿素氮進(jìn)行性加重,診斷為多器官臟器衰竭,最終臨床死亡。 (二)王偉主治醫(yī)師:患者老年男性,膽胰系惡性腫瘤患者,患者
11、高膽紅素血癥,凝血功能差,在不解除膽道梗阻情況下,內(nèi)科保守治療效果不佳。因患者膽系梗阻無法解除,屬正常轉(zhuǎn)歸。 (三)樊紅副主任醫(yī)師:患者老年男性,惡性腫瘤患者,各項(xiàng)平衡的調(diào)整是治療的基礎(chǔ),亦是治療的難點(diǎn)。嚴(yán)重高膽紅素血癥引起的心跳驟停。 (四)張德奎主任醫(yī)師:患者病史清楚,病因明確為壺腹部惡性腫瘤,于患者溝通充分,積極搶救,2月1日晨抽血合理、從復(fù)查結(jié)果看患者電解質(zhì)紊亂得到糾正,腎功能衰竭進(jìn)一步加重,存在肝功能損害,肝功能衰竭,患者應(yīng)答不佳,存在肝性腦病肝昏迷情況。 (五)尹蘭寧主任醫(yī)師:患者診斷多臟器功能衰竭明確,在無其余基礎(chǔ)病情況下出現(xiàn)由肝功能衰竭引起的腎功能不全。血電解質(zhì)紊亂治療得當(dāng),低
12、鉀血癥得到糾正。 (六)科主任黃曉俊主任醫(yī)師: 患者黃疸進(jìn)行性加重,血紅蛋白進(jìn)行性下降,尿素氮肌酐進(jìn)行性升高,患者多考慮多臟器功能衰竭,彈道梗阻無法解除,肝功能損害不可逆的最終轉(zhuǎn)化為肝功能衰竭,并出現(xiàn)腎功能衰竭。原發(fā)惡性疾病無法得到控制,治療難度大。治療過程積極正確,及時(shí)與家屬多次溝通,并告知病情,搶救及時(shí)充分,屬正常死亡。 死亡病例討論討論時(shí)間:2012.4.9討論地點(diǎn):消化科示教室主持人:黃曉俊主任醫(yī)師 記錄:郝晉雍住院醫(yī)師參加人員:黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、張昕瑜、廖晶蒼、郭
13、蕊嬌、韓雪、髙瓏瑜、朱鶴鳴、劉盼、師艷花、裴江艷、張文鈺、楊婉卿、俞麗芳。 討論內(nèi)容:1. 潘慧實(shí)習(xí)研究生匯報(bào)病例:患者劉斌,男,42歲,因“腹脹8月余,加重伴鞏膜黃染1月”,于2012年3月27日以“腹腔積液”收住?;颊咦允鲇谌朐呵?月因進(jìn)食辛辣刺激食物后漸進(jìn)出現(xiàn)腹脹不適,呈進(jìn)行性加重,無腹痛,無皮膚鞏膜黃染,無發(fā)熱,無便血等癥狀。入院查體生命體征尚平穩(wěn),積極做各項(xiàng)檢查,診斷為多漿膜腔積液,甲亢性心臟病,心律失常,房顫,藥物性肝損傷。住院期間下病危通知,給予特護(hù),間斷吸氧,西地蘭靜脈滴注,并給予護(hù)肝、退黃、利尿,放腹水及輸血漿等治療。但患者雙下肢浮腫及胸悶氣短無明顯改善,持續(xù)間斷吸氧,多次向
14、家屬告知病情,患者病情復(fù)雜,預(yù)后差。由于患者肝功能較差,結(jié)合內(nèi)分泌科會(huì)診建議,臨床不考慮應(yīng)用治療甲狀腺功能亢進(jìn)藥物。于2012年4月5日上午8點(diǎn)50分查房時(shí)患者胸悶氣短明顯,發(fā)熱,體溫波動(dòng)于3839咳嗽咳痰較前加重,被動(dòng)右側(cè)臥位。無腹痛,無腹瀉,無尿頻尿急等癥狀??紤]呼吸道感染,行血培養(yǎng),臨床給予炎琥寧抗病毒及頭孢曲松抗炎治療。患者心率快且心律失常,藥物難控制,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后給予西地蘭及倍他可等治療,監(jiān)測(cè)心率及血壓。下病危,向家屬告知病情?;颊哂谙挛?點(diǎn)20分胸悶氣短加重,煩躁不安,心電監(jiān)測(cè)示:心室率200bps,仍為房顫,偶發(fā)室性早搏,血氧飽和度為6080%,血壓11376mmHg,患者病情
15、危重,下病危,向家屬告知病情,隨時(shí)可出現(xiàn)呼吸心跳停止,死亡?;颊呒覍俦硎痉艞夁M(jìn)一步治療,臨床積極請(qǐng)內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會(huì)診,據(jù)心內(nèi)科會(huì)診意見再次給予西地蘭0.2mg入壺。患者于1點(diǎn)50分神志欠清,精神差,四肢皮溫低,顏面發(fā)紺及肢端發(fā)紺,密切監(jiān)測(cè)生命體征,給予積極搶救。于下午3點(diǎn)55分患者心室率進(jìn)行性下降,同時(shí)出現(xiàn)嘆息氧呼吸,伴血壓測(cè)不到,給予吸痰,呼吸興奮劑尼可剎米0.375g及洛貝林3mg入壺,給予多巴胺升壓。于4點(diǎn)05分,患者呼吸停止,繼之心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)示一條直線,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、聽診心音消失,立即給予胸外按壓,并給予腎上腺素1mg入壺,給予尼可剎米、洛貝林、回蘇林入壺治療,后再次給予腎上腺素1
16、mg入壺,經(jīng)前搶救治療于4點(diǎn)30分患者仍無自主呼吸、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖示一條直線,停止搶救,患者宣布臨床死亡。2. 死亡診斷:(1)多漿膜腔積液 (2)甲亢性心臟病 心力衰竭° 心功能級(jí) 心律失常 心房顫動(dòng) 短陣室速 心源性休克(3)藥物性肝損傷 (4)甲狀腺功能亢進(jìn)3.死亡原因:甲亢性心臟病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭4.討論總結(jié):(一)王偉主治醫(yī)師:患者存在肝功能損害,結(jié)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物史,藥物性感損害診斷明確;患者有甲狀腺功能亢進(jìn)、房顫史,入院時(shí)就有胸悶、氣短,咳嗽咳痰等心力衰竭表現(xiàn);患者甲亢性心臟病診斷明確;診斷病人情況入院后一直給予積極治療,及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌
17、科、心內(nèi)科會(huì)診,患者死亡當(dāng)日,于心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱、心室率升高,急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后給予西地蘭等治療,心室率有所下降但仍明顯高于正常值上限,心電監(jiān)測(cè)提示房顫伴短陣室速,西地蘭治療效果差。患者胸悶氣短,呼吸困難進(jìn)行性加重,后期面罩吸氧效果差,終因甲亢性心臟病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭而死亡。 (二)金安琴副主任醫(yī)師:患者入院時(shí)多漿膜腔積液性質(zhì)未明,經(jīng)全科疑難病例討論,不排除結(jié)核的可能,患者黃疸的原因?yàn)榧毙运幬镄愿螕p傷,給予保肝、退黃治療后,有所好轉(zhuǎn)。患者死亡當(dāng)日,出現(xiàn)發(fā)熱,心室率升高,胸悶氣短加重,吸氧后氧飽和度仍很低,且漸行性下降,面罩吸氧不能緩解癥狀。終因甲亢性心臟病 心律失常
18、 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭而死亡。 (三)張德奎主任醫(yī)師:患者入院時(shí)有胸悶氣短、咳嗽咳痰等癥狀,提示有心力衰竭,患者既往有甲亢病史,入院實(shí)行各項(xiàng)檢查顯示患者心力衰竭不排除甲亢性心臟病或心包積液的可能?;颊呷朐簳r(shí)查肝功示膽酶分離,凝血功能明顯異常,積極給予治療,由于患者病情復(fù)雜,入院后按相應(yīng)科室會(huì)診意見給與積極處理治療,但患者病情仍急劇惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等,終因病情重且復(fù)雜,搶救無效,宣布臨床死亡,屬于正常死亡。 (四)黃曉俊科主任醫(yī)師:該患者多漿膜腔積液性質(zhì)未明,已于全科疑難病例討論后不排除心力衰竭,結(jié)核感染,惡性腫瘤等可能。結(jié)合患者病情不予以診斷性抗結(jié)核及抗甲亢治療。給予
19、利尿改善心臟功能,保肝、退黃治療合理?;颊卟∏閺?fù)雜且重,入院后按相應(yīng)科室會(huì)診意見給與積極處理治療,但患者病情仍急劇惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等,終因病情重且復(fù)雜,搶救無效,宣布臨床死亡,屬于正常死亡?;颊哂诓〕讨兄委熀侠?,搶救及時(shí)。 死亡病例討論討論時(shí)間:2012.7.6討論地點(diǎn):消化科示教室主持人:樊紅副主任醫(yī)師 記錄:高麗萍住院醫(yī)師參加人員:醫(yī)療安全科尹蘭寧主任醫(yī)師、楊斌副主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉副主任醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、劉軍華進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、廖晶蒼、郭蕊嬌、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、
20、馬小紅、宋曉娟、裴江艷、楊婉卿、張文鈺、移康玉、髙瓏瑜、葉曉晶、俞麗芳。 討論內(nèi)容:1.劉軍華進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)病例:患者才讓道爾吉,男,53歲。因“間斷上腹部隱痛5年余,加重伴乏力2月”于2012年6月23日收住入院。患者入院前5年余無明顯誘因間斷出現(xiàn)上腹部隱痛不適,伴脹悶不適,未進(jìn)行任何診治,入院前2月上述癥狀加重,行腹部CT平掃提示肝臟低密度影,為確診來院住院治療。入院后進(jìn)行各項(xiàng)檢查,做出臨床診斷,患者入院后立即下病危,特級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)護(hù),吸氧,靜脈輸液保肝、抗炎等治療,患者于2012年6月26日中午12點(diǎn)30分病情惡化,出現(xiàn)心慌氣短,給予吸氧,心電監(jiān)護(hù),隨后解粉紅色血便約100ml,向患者家屬再次交代病情,下病危,患者心率上升至140次左右,血壓降至8050mmHg,給予擴(kuò)容,升壓等治療,并急請(qǐng)重癥ICU會(huì)診,患者心率
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