死亡病例討論

1、·死亡病例討論時(shí)間：2012年1月13日 地點(diǎn):消化科示教室主持人：尹蘭寧科長(zhǎng) 記錄：孔桂香住院醫(yī)師參加人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧科長(zhǎng)、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、王鵬飛、魏麗娜、胡潔瓊、于憶、郝晉雍、王偉。 討論內(nèi)容：1.孔桂香住院醫(yī)師匯報(bào)病例：患者欒大明，男，36歲，因“間斷嘔血、黑便一月余，加重一天 ”。門診以“乙肝后肝硬化失代償期，消化道出血”收住我科。患者于入院前1月余無明顯誘因解黑色成形軟便約200ml，伴乏力，頭

2、暈，出冷汗，無嘔血、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染等，后間斷解黑色和暗紅色大便，遂就診與蘭大一院。于2011年12月30日下午5點(diǎn)35分收住消化科，入院后給予特護(hù)、心電監(jiān)測(cè)、禁食水、輸血、輸血漿、營(yíng)養(yǎng)支持等補(bǔ)液治療，并向家屬詳細(xì)告知病情，下病危通知，患者入院當(dāng)天晚上仍間斷解暗紅色血便4次，約8001000ml。當(dāng)晚急請(qǐng)普外科會(huì)診會(huì)診考慮患者病情較重，肝功能差，無法耐受手術(shù)，建議內(nèi)科保守治療，之后仍積極請(qǐng)普外科主任醫(yī)師會(huì)診，并積極給予治療。由于患者病情危重，多次與家屬溝通，并請(qǐng)內(nèi)科ICU予以會(huì)診，但由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，家屬拒絕轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU。 患者于2012年1月1日早上9點(diǎn)40分，自訴心慌、

3、氣短不適，煩躁不安，血氧飽和度波動(dòng)于95%97%，心率145158次分，呼吸3336次分，上級(jí)醫(yī)師查房后指示患者仍活動(dòng)性出血，病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，反復(fù)向患者家屬交代病情，并囑給予西地蘭0.2mg入壺，申請(qǐng)冷沉淀5u改善凝血功能，急查血常規(guī)提示為血紅蛋白為40gL，擬積極聯(lián)系輸血?；颊哂谏衔?1時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛不適，給與平痛新20mg肌注，11點(diǎn)45分出現(xiàn)自主呼吸微弱，神志不清，心率150次分，血壓10880mmHg,血氧飽和度54%，立即給予搶救，給予面罩吸氧，生理鹽水250ml快速靜滴，尼可剎米一支入壺，11點(diǎn)55 分患者呼之不應(yīng)，呈嘆氣樣呼吸，血氧飽和度67%，血壓7434mmHg，

4、給予尼可剎米三支入壺，中午12點(diǎn)患者仍呼之不應(yīng)，無自主呼吸，給予心臟胸外按壓，監(jiān)測(cè)生命體征，分別于12點(diǎn)15分和12點(diǎn)20分各給予腎上腺素1支和腎上腺素3支，12點(diǎn)20 分患者血壓測(cè)不出，繼續(xù)心臟胸外按壓，至12點(diǎn)23分患者呼吸、心跳停止，血壓測(cè)不到，心電圖示一條直線，各項(xiàng)生命跡象已停止，遂宣布臨床死亡。 2.死亡診斷：（1）乙肝后肝硬化失代償期脾大 、食管下段靜脈曲張、腹腔積液; （2）消化道大出血、失血性貧血、低蛋白血癥； （3）呼吸循環(huán)衰竭3.死亡原因：（1） 消化道出血，失血性貧血；（2） 呼吸循環(huán)衰竭。 4.討論總結(jié)：（一）樊紅副主任醫(yī)師：患者乙肝后肝硬化失代償期，消化道出血，診斷明

5、確，在蘭大一院住院治療后仍反復(fù)便血，病情危重，轉(zhuǎn)入我院，擬嘗試行內(nèi)鏡下治療。同時(shí)外科多次會(huì)診考慮患者肝功能及一般情況較差，無法耐受手術(shù)，建議內(nèi)科保守治療或急診內(nèi)鏡治療。但患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為滲血，未行治療?；颊叻磸?fù)便血，除食道外，考慮患者由于凝血功能差，是否存在腸道出血。最后患者消化道失血，重度失血性貧血，因呼吸循環(huán)衰竭死亡，屬于正常死亡。 （二）金安琴副主任醫(yī)師：患者病史清晰，診斷明確，患者應(yīng)該初次消化道出血后爭(zhēng)取外科手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)患者可能存在門脈高壓性腸病，為上消化道和下消化道出血。 （三）馮彥虎副主任醫(yī)師：患者在蘭大一院住院期間肝酶明顯升高，有無肝衰竭表現(xiàn)。同時(shí)患者胃鏡下大量血性潴留液影響觀

6、察，除食管靜脈曲張外，有無消化道潰瘍。 （四）張德奎主任醫(yī)師：年輕患者，乙肝后肝硬化，應(yīng)盡早積極爭(zhēng)取外科手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入我院，患者反復(fù)出血，失血量過大，一般情況極差，外科會(huì)診后建議內(nèi)科治療，內(nèi)科治療效果有限，患者預(yù)后差，最終死亡，屬于正常死亡。 （五）尹蘭寧科長(zhǎng)：患者在蘭大一院住院治療期間，效果差，后轉(zhuǎn)入我院，說明病情十分危重，應(yīng)與家屬多溝通?；颊咴谔m大一院的化驗(yàn)單檢查考慮患者可能存在肝衰竭表現(xiàn)，患者住院后無法行外科手術(shù)治療，最終因反復(fù)出血，呼吸循環(huán)衰竭而死亡，屬于正常死亡。 死亡病例討論討論時(shí)間：2012.2.3討論地點(diǎn)：消化科示教室主持人：金安琴副主任醫(yī)師 記錄：蔣濤醫(yī)師參加人員：醫(yī)療安全科

7、尹蘭寧科長(zhǎng)、黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、裴江艷、俞麗芳、宋曉娟、移康玉、張文鈺。 討論內(nèi)容：1. 郝晉雍住院醫(yī)師匯報(bào)病例：患者李秉賢，男，81歲，因“皮膚鞏膜黃染1月”于2012年1月28日上午9點(diǎn)58分入院?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿黃、乏力、納差。皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重，伴小便色黃、無嘔吐、腹痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮膚瘙癢，無咳嗽、可痰，無頭暈、心悸。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予護(hù)肝、退黃

8、、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂對(duì)癥支持治療，病情無好轉(zhuǎn)。經(jīng)全科病例討論并得到家屬同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。術(shù)后患者無特殊不適，聯(lián)系放射介入科會(huì)診考慮不宜行PTCD，患者膽道梗阻無法解除，黃疸進(jìn)行性加重。2012年2月1日患者于凌晨4點(diǎn)30分出現(xiàn)意識(shí)間斷不清，但呼之能應(yīng)，測(cè)得生命體征尚平穩(wěn)，遂給與心電監(jiān)測(cè)、吸氧，給予醒腦靜20ml靜脈滴注，同時(shí)向家屬多次告知并交代病情，患者病情危重，晚期腫瘤患者并重度黃疸，存在多功能器官功能不全，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停?；颊呒覍俦硎疽蟠稳粘鲈海烀芮杏^察患者病情變化?；颊哂?點(diǎn)20分突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸心跳驟停，心電監(jiān)測(cè)提示為心率呈一條直

9、線、脈搏血壓血氧測(cè)不到，血壓7840mmHg，遂立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，張德奎主任醫(yī)師組織實(shí)行床旁搶救，孔桂香住院醫(yī)師、夜班醫(yī)護(hù)人員全體進(jìn)行搶救。同時(shí)再次向家屬交代病情并下病危通知，給予吸氧、持續(xù)心臟胸外按壓，并給予腎上腺素1mg及尼可剎米0.375g入壺，10分鐘后患者心電圖仍為一條直線，遂再次給予腎上腺素1mg入壺及多巴胺靜脈滴注，繼續(xù)胸外按壓，搶救半小時(shí)后患者仍無自主呼吸，心電圖仍為一條直線，向家屬告知家屬要求拒絕胸外按壓，即宣布臨床死亡，死亡時(shí)間：2012年2月1日上午8時(shí)。2. 死亡診斷：（1）法特氏壺腹周圍癌（2）多臟器功能衰竭（3）梗阻性黃疸（4）膽汁淤積性肝炎（5）中度貧血（6）低

10、鉀血癥 （7）反流性食管炎（8）膽囊炎（9）肝囊腫（10）高脂血癥 3.死亡原因：多臟器功能衰竭 4.討論總結(jié)：（一）金安琴副主任醫(yī)師：老年男性患者，入院時(shí)一般情況差，從檢查來看患者20天血紅蛋白由142 gL降至82 gL，并出現(xiàn)腎功能不全，常規(guī)止凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，考慮可能存在壺腹部梗阻于入院后先行胃鏡檢查明確診斷，1月30日行ERCP插管不成功，因常規(guī)止凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)未行開窗插管、亦未行PTCD，膽道梗阻無法解除，患者不接受手術(shù)擬于2月1日自動(dòng)出院?；颊唿S疸進(jìn)行性加重，肌酐、尿素氮進(jìn)行性加重，診斷為多器官臟器衰竭，最終臨床死亡。 （二）王偉主治醫(yī)師：患者老年男性，膽胰系惡性腫瘤患者，患者

11、高膽紅素血癥，凝血功能差，在不解除膽道梗阻情況下，內(nèi)科保守治療效果不佳。因患者膽系梗阻無法解除，屬正常轉(zhuǎn)歸。 （三）樊紅副主任醫(yī)師：患者老年男性，惡性腫瘤患者，各項(xiàng)平衡的調(diào)整是治療的基礎(chǔ)，亦是治療的難點(diǎn)。嚴(yán)重高膽紅素血癥引起的心跳驟停。 （四）張德奎主任醫(yī)師：患者病史清楚，病因明確為壺腹部惡性腫瘤，于患者溝通充分，積極搶救，2月1日晨抽血合理、從復(fù)查結(jié)果看患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，腎功能衰竭進(jìn)一步加重，存在肝功能損害，肝功能衰竭，患者應(yīng)答不佳，存在肝性腦病肝昏迷情況。 （五）尹蘭寧主任醫(yī)師：患者診斷多臟器功能衰竭明確，在無其余基礎(chǔ)病情況下出現(xiàn)由肝功能衰竭引起的腎功能不全。血電解質(zhì)紊亂治療得當(dāng)，低

12、鉀血癥得到糾正。 (六)科主任黃曉俊主任醫(yī)師: 患者黃疸進(jìn)行性加重，血紅蛋白進(jìn)行性下降，尿素氮肌酐進(jìn)行性升高，患者多考慮多臟器功能衰竭，彈道梗阻無法解除，肝功能損害不可逆的最終轉(zhuǎn)化為肝功能衰竭，并出現(xiàn)腎功能衰竭。原發(fā)惡性疾病無法得到控制，治療難度大。治療過程積極正確，及時(shí)與家屬多次溝通，并告知病情，搶救及時(shí)充分，屬正常死亡。 死亡病例討論討論時(shí)間：2012.4.9討論地點(diǎn)：消化科示教室主持人：黃曉俊主任醫(yī)師 記錄：郝晉雍住院醫(yī)師參加人員：黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、張昕瑜、廖晶蒼、郭

13、蕊嬌、韓雪、髙瓏瑜、朱鶴鳴、劉盼、師艷花、裴江艷、張文鈺、楊婉卿、俞麗芳。 討論內(nèi)容：1. 潘慧實(shí)習(xí)研究生匯報(bào)病例：患者劉斌，男，42歲，因“腹脹8月余，加重伴鞏膜黃染1月”，于2012年3月27日以“腹腔積液”收住?；颊咦允鲇谌朐呵?月因進(jìn)食辛辣刺激食物后漸進(jìn)出現(xiàn)腹脹不適，呈進(jìn)行性加重，無腹痛，無皮膚鞏膜黃染，無發(fā)熱，無便血等癥狀。入院查體生命體征尚平穩(wěn)，積極做各項(xiàng)檢查，診斷為多漿膜腔積液，甲亢性心臟病，心律失常，房顫，藥物性肝損傷。住院期間下病危通知，給予特護(hù)，間斷吸氧，西地蘭靜脈滴注，并給予護(hù)肝、退黃、利尿，放腹水及輸血漿等治療。但患者雙下肢浮腫及胸悶氣短無明顯改善，持續(xù)間斷吸氧，多次向

14、家屬告知病情，患者病情復(fù)雜，預(yù)后差。由于患者肝功能較差，結(jié)合內(nèi)分泌科會(huì)診建議，臨床不考慮應(yīng)用治療甲狀腺功能亢進(jìn)藥物。于2012年4月5日上午8點(diǎn)50分查房時(shí)患者胸悶氣短明顯，發(fā)熱，體溫波動(dòng)于3839咳嗽咳痰較前加重，被動(dòng)右側(cè)臥位。無腹痛，無腹瀉，無尿頻尿急等癥狀?？紤]呼吸道感染，行血培養(yǎng)，臨床給予炎琥寧抗病毒及頭孢曲松抗炎治療。患者心率快且心律失常，藥物難控制，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后給予西地蘭及倍他可等治療，監(jiān)測(cè)心率及血壓。下病危，向家屬告知病情?；颊哂谙挛?點(diǎn)20分胸悶氣短加重，煩躁不安，心電監(jiān)測(cè)示：心室率200bps，仍為房顫，偶發(fā)室性早搏，血氧飽和度為6080%，血壓11376mmHg，患者病情

15、危重，下病危，向家屬告知病情，隨時(shí)可出現(xiàn)呼吸心跳停止，死亡?；颊呒覍俦硎痉艞夁M(jìn)一步治療，臨床積極請(qǐng)內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會(huì)診，據(jù)心內(nèi)科會(huì)診意見再次給予西地蘭0.2mg入壺。患者于1點(diǎn)50分神志欠清，精神差，四肢皮溫低，顏面發(fā)紺及肢端發(fā)紺，密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予積極搶救。于下午3點(diǎn)55分患者心室率進(jìn)行性下降，同時(shí)出現(xiàn)嘆息氧呼吸，伴血壓測(cè)不到，給予吸痰，呼吸興奮劑尼可剎米0.375g及洛貝林3mg入壺，給予多巴胺升壓。于4點(diǎn)05分，患者呼吸停止，繼之心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)示一條直線，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、聽診心音消失，立即給予胸外按壓，并給予腎上腺素1mg入壺，給予尼可剎米、洛貝林、回蘇林入壺治療，后再次給予腎上腺素1

16、mg入壺，經(jīng)前搶救治療于4點(diǎn)30分患者仍無自主呼吸、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖示一條直線，停止搶救，患者宣布臨床死亡。2. 死亡診斷：（1）多漿膜腔積液 （2）甲亢性心臟病 心力衰竭° 心功能級(jí) 心律失常 心房顫動(dòng) 短陣室速 心源性休克（3）藥物性肝損傷 （4）甲狀腺功能亢進(jìn)3.死亡原因：甲亢性心臟病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭4.討論總結(jié)：（一）王偉主治醫(yī)師：患者存在肝功能損害，結(jié)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物史，藥物性感損害診斷明確；患者有甲狀腺功能亢進(jìn)、房顫史，入院時(shí)就有胸悶、氣短，咳嗽咳痰等心力衰竭表現(xiàn)；患者甲亢性心臟病診斷明確；診斷病人情況入院后一直給予積極治療，及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌

17、科、心內(nèi)科會(huì)診，患者死亡當(dāng)日，于心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱、心室率升高，急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后給予西地蘭等治療，心室率有所下降但仍明顯高于正常值上限，心電監(jiān)測(cè)提示房顫伴短陣室速，西地蘭治療效果差。患者胸悶氣短，呼吸困難進(jìn)行性加重，后期面罩吸氧效果差，終因甲亢性心臟病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭而死亡。 （二）金安琴副主任醫(yī)師：患者入院時(shí)多漿膜腔積液性質(zhì)未明，經(jīng)全科疑難病例討論，不排除結(jié)核的可能，患者黃疸的原因?yàn)榧毙运幬镄愿螕p傷，給予保肝、退黃治療后，有所好轉(zhuǎn)。患者死亡當(dāng)日，出現(xiàn)發(fā)熱，心室率升高，胸悶氣短加重，吸氧后氧飽和度仍很低，且漸行性下降，面罩吸氧不能緩解癥狀。終因甲亢性心臟病 心律失常

18、 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭而死亡。 （三）張德奎主任醫(yī)師：患者入院時(shí)有胸悶氣短、咳嗽咳痰等癥狀，提示有心力衰竭，患者既往有甲亢病史，入院實(shí)行各項(xiàng)檢查顯示患者心力衰竭不排除甲亢性心臟病或心包積液的可能?；颊呷朐簳r(shí)查肝功示膽酶分離，凝血功能明顯異常，積極給予治療，由于患者病情復(fù)雜，入院后按相應(yīng)科室會(huì)診意見給與積極處理治療，但患者病情仍急劇惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等，終因病情重且復(fù)雜，搶救無效，宣布臨床死亡，屬于正常死亡。 （四）黃曉俊科主任醫(yī)師：該患者多漿膜腔積液性質(zhì)未明，已于全科疑難病例討論后不排除心力衰竭，結(jié)核感染，惡性腫瘤等可能。結(jié)合患者病情不予以診斷性抗結(jié)核及抗甲亢治療。給予

19、利尿改善心臟功能，保肝、退黃治療合理?；颊卟∏閺?fù)雜且重，入院后按相應(yīng)科室會(huì)診意見給與積極處理治療，但患者病情仍急劇惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等，終因病情重且復(fù)雜，搶救無效，宣布臨床死亡，屬于正常死亡?；颊哂诓〕讨兄委熀侠?，搶救及時(shí)。 死亡病例討論討論時(shí)間：2012.7.6討論地點(diǎn)：消化科示教室主持人：樊紅副主任醫(yī)師 記錄：高麗萍住院醫(yī)師參加人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧主任醫(yī)師、楊斌副主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉副主任醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、劉軍華進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師、郝艷護(hù)士長(zhǎng)、王小艷、廖晶蒼、郭蕊嬌、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、

20、馬小紅、宋曉娟、裴江艷、楊婉卿、張文鈺、移康玉、髙瓏瑜、葉曉晶、俞麗芳。 討論內(nèi)容：1.劉軍華進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)病例：患者才讓道爾吉，男，53歲。因“間斷上腹部隱痛5年余，加重伴乏力2月”于2012年6月23日收住入院。患者入院前5年余無明顯誘因間斷出現(xiàn)上腹部隱痛不適，伴脹悶不適，未進(jìn)行任何診治，入院前2月上述癥狀加重，行腹部CT平掃提示肝臟低密度影，為確診來院住院治療。入院后進(jìn)行各項(xiàng)檢查，做出臨床診斷，患者入院后立即下病危，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，靜脈輸液保肝、抗炎等治療，患者于2012年6月26日中午12點(diǎn)30分病情惡化，出現(xiàn)心慌氣短，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，隨后解粉紅色血便約100ml，向患者家屬再次交代病情，下病危，患者心率上升至140次左右，血壓降至8050mmHg，給予擴(kuò)容，升壓等治療，并急請(qǐng)重癥ICU會(huì)診，患者心率