死亡病例討論

1、·死亡病例討論時間：2012年1月13日 地點:消化科示教室主持人：尹蘭寧科長 記錄：孔桂香住院醫(yī)師參加人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧科長、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、郝艷護士長、王小艷、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、王鵬飛、魏麗娜、胡潔瓊、于憶、郝晉雍、王偉。 討論內(nèi)容：1.孔桂香住院醫(yī)師匯報病例：患者欒大明，男，36歲，因“間斷嘔血、黑便一月余，加重一天 ”。門診以“乙肝后肝硬化失代償期，消化道出血”收住我科?；颊哂谌朐呵?月余無明顯誘因解黑色成形軟便約200ml，伴乏力，頭

2、暈，出冷汗，無嘔血、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染等，后間斷解黑色和暗紅色大便，遂就診與蘭大一院。于2011年12月30日下午5點35分收住消化科，入院后給予特護、心電監(jiān)測、禁食水、輸血、輸血漿、營養(yǎng)支持等補液治療，并向家屬詳細告知病情，下病危通知，患者入院當天晚上仍間斷解暗紅色血便4次，約8001000ml。當晚急請普外科會診會診考慮患者病情較重，肝功能差，無法耐受手術，建議內(nèi)科保守治療，之后仍積極請普外科主任醫(yī)師會診，并積極給予治療。由于患者病情危重，多次與家屬溝通，并請內(nèi)科ICU予以會診，但由于家庭經(jīng)濟條件所限，家屬拒絕轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU。 患者于2012年1月1日早上9點40分，自訴心慌、

3、氣短不適，煩躁不安，血氧飽和度波動于95%97%，心率145158次分，呼吸3336次分，上級醫(yī)師查房后指示患者仍活動性出血，病情危重，隨時有生命危險，反復向患者家屬交代病情，并囑給予西地蘭0.2mg入壺，申請冷沉淀5u改善凝血功能，急查血常規(guī)提示為血紅蛋白為40gL，擬積極聯(lián)系輸血?；颊哂谏衔?1時出現(xiàn)上腹部疼痛不適，給與平痛新20mg肌注，11點45分出現(xiàn)自主呼吸微弱，神志不清，心率150次分，血壓10880mmHg,血氧飽和度54%，立即給予搶救，給予面罩吸氧，生理鹽水250ml快速靜滴，尼可剎米一支入壺，11點55 分患者呼之不應，呈嘆氣樣呼吸，血氧飽和度67%，血壓7434mmHg，

4、給予尼可剎米三支入壺，中午12點患者仍呼之不應，無自主呼吸，給予心臟胸外按壓，監(jiān)測生命體征，分別于12點15分和12點20分各給予腎上腺素1支和腎上腺素3支，12點20 分患者血壓測不出，繼續(xù)心臟胸外按壓，至12點23分患者呼吸、心跳停止，血壓測不到，心電圖示一條直線，各項生命跡象已停止，遂宣布臨床死亡。 2.死亡診斷：（1）乙肝后肝硬化失代償期脾大 、食管下段靜脈曲張、腹腔積液; （2）消化道大出血、失血性貧血、低蛋白血癥； （3）呼吸循環(huán)衰竭3.死亡原因：（1） 消化道出血，失血性貧血；（2） 呼吸循環(huán)衰竭。 4.討論總結(jié)：（一）樊紅副主任醫(yī)師：患者乙肝后肝硬化失代償期，消化道出血，診斷明

5、確，在蘭大一院住院治療后仍反復便血，病情危重，轉(zhuǎn)入我院，擬嘗試行內(nèi)鏡下治療。同時外科多次會診考慮患者肝功能及一般情況較差，無法耐受手術，建議內(nèi)科保守治療或急診內(nèi)鏡治療。但患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為滲血，未行治療?；颊叻磸捅阊?，除食道外，考慮患者由于凝血功能差，是否存在腸道出血。最后患者消化道失血，重度失血性貧血，因呼吸循環(huán)衰竭死亡，屬于正常死亡。 （二）金安琴副主任醫(yī)師：患者病史清晰，診斷明確，患者應該初次消化道出血后爭取外科手術機會，同時患者可能存在門脈高壓性腸病，為上消化道和下消化道出血。 （三）馮彥虎副主任醫(yī)師：患者在蘭大一院住院期間肝酶明顯升高，有無肝衰竭表現(xiàn)。同時患者胃鏡下大量血性潴留液影響觀

6、察，除食管靜脈曲張外，有無消化道潰瘍。 （四）張德奎主任醫(yī)師：年輕患者，乙肝后肝硬化，應盡早積極爭取外科手術治療，轉(zhuǎn)入我院，患者反復出血，失血量過大，一般情況極差，外科會診后建議內(nèi)科治療，內(nèi)科治療效果有限，患者預后差，最終死亡，屬于正常死亡。 （五）尹蘭寧科長：患者在蘭大一院住院治療期間，效果差，后轉(zhuǎn)入我院，說明病情十分危重，應與家屬多溝通。患者在蘭大一院的化驗單檢查考慮患者可能存在肝衰竭表現(xiàn)，患者住院后無法行外科手術治療，最終因反復出血，呼吸循環(huán)衰竭而死亡，屬于正常死亡。 死亡病例討論討論時間：2012.2.3討論地點：消化科示教室主持人：金安琴副主任醫(yī)師 記錄：蔣濤醫(yī)師參加人員：醫(yī)療安全科

7、尹蘭寧科長、黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護士長、王小艷、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、裴江艷、俞麗芳、宋曉娟、移康玉、張文鈺。 討論內(nèi)容：1. 郝晉雍住院醫(yī)師匯報病例：患者李秉賢，男，81歲，因“皮膚鞏膜黃染1月”于2012年1月28日上午9點58分入院。患者于入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿黃、乏力、納差。皮膚鞏膜黃染進行性加重，伴小便色黃、無嘔吐、腹痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮膚瘙癢，無咳嗽、可痰，無頭暈、心悸。入院后積極完善相關檢查，給予護肝、退黃

8、、補液、糾正電解質(zhì)紊亂對癥支持治療，病情無好轉(zhuǎn)。經(jīng)全科病例討論并得到家屬同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。術后患者無特殊不適，聯(lián)系放射介入科會診考慮不宜行PTCD，患者膽道梗阻無法解除，黃疸進行性加重。2012年2月1日患者于凌晨4點30分出現(xiàn)意識間斷不清，但呼之能應，測得生命體征尚平穩(wěn)，遂給與心電監(jiān)測、吸氧，給予醒腦靜20ml靜脈滴注，同時向家屬多次告知并交代病情，患者病情危重，晚期腫瘤患者并重度黃疸，存在多功能器官功能不全，隨時可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停?；颊呒覍俦硎疽蟠稳粘鲈?，遂密切觀察患者病情變化?；颊哂?點20分突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸心跳驟停，心電監(jiān)測提示為心率呈一條直

9、線、脈搏血壓血氧測不到，血壓7840mmHg，遂立即向上級醫(yī)師匯報，張德奎主任醫(yī)師組織實行床旁搶救，孔桂香住院醫(yī)師、夜班醫(yī)護人員全體進行搶救。同時再次向家屬交代病情并下病危通知，給予吸氧、持續(xù)心臟胸外按壓，并給予腎上腺素1mg及尼可剎米0.375g入壺，10分鐘后患者心電圖仍為一條直線，遂再次給予腎上腺素1mg入壺及多巴胺靜脈滴注，繼續(xù)胸外按壓，搶救半小時后患者仍無自主呼吸，心電圖仍為一條直線，向家屬告知家屬要求拒絕胸外按壓，即宣布臨床死亡，死亡時間：2012年2月1日上午8時。2. 死亡診斷：（1）法特氏壺腹周圍癌（2）多臟器功能衰竭（3）梗阻性黃疸（4）膽汁淤積性肝炎（5）中度貧血（6）低

10、鉀血癥 （7）反流性食管炎（8）膽囊炎（9）肝囊腫（10）高脂血癥 3.死亡原因：多臟器功能衰竭 4.討論總結(jié)：（一）金安琴副主任醫(yī)師：老年男性患者，入院時一般情況差，從檢查來看患者20天血紅蛋白由142 gL降至82 gL，并出現(xiàn)腎功能不全，常規(guī)止凝血時間明顯延長，考慮可能存在壺腹部梗阻于入院后先行胃鏡檢查明確診斷，1月30日行ERCP插管不成功，因常規(guī)止凝血時間明顯延長未行開窗插管、亦未行PTCD，膽道梗阻無法解除，患者不接受手術擬于2月1日自動出院?；颊唿S疸進行性加重，肌酐、尿素氮進行性加重，診斷為多器官臟器衰竭，最終臨床死亡。 （二）王偉主治醫(yī)師：患者老年男性，膽胰系惡性腫瘤患者，患者

11、高膽紅素血癥，凝血功能差，在不解除膽道梗阻情況下，內(nèi)科保守治療效果不佳。因患者膽系梗阻無法解除，屬正常轉(zhuǎn)歸。 （三）樊紅副主任醫(yī)師：患者老年男性，惡性腫瘤患者，各項平衡的調(diào)整是治療的基礎，亦是治療的難點。嚴重高膽紅素血癥引起的心跳驟停。 （四）張德奎主任醫(yī)師：患者病史清楚，病因明確為壺腹部惡性腫瘤，于患者溝通充分，積極搶救，2月1日晨抽血合理、從復查結(jié)果看患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，腎功能衰竭進一步加重，存在肝功能損害，肝功能衰竭，患者應答不佳，存在肝性腦病肝昏迷情況。 （五）尹蘭寧主任醫(yī)師：患者診斷多臟器功能衰竭明確，在無其余基礎病情況下出現(xiàn)由肝功能衰竭引起的腎功能不全。血電解質(zhì)紊亂治療得當，低

12、鉀血癥得到糾正。 (六)科主任黃曉俊主任醫(yī)師: 患者黃疸進行性加重，血紅蛋白進行性下降，尿素氮肌酐進行性升高，患者多考慮多臟器功能衰竭，彈道梗阻無法解除，肝功能損害不可逆的最終轉(zhuǎn)化為肝功能衰竭，并出現(xiàn)腎功能衰竭。原發(fā)惡性疾病無法得到控制，治療難度大。治療過程積極正確，及時與家屬多次溝通，并告知病情，搶救及時充分，屬正常死亡。 死亡病例討論討論時間：2012.4.9討論地點：消化科示教室主持人：黃曉俊主任醫(yī)師 記錄：郝晉雍住院醫(yī)師參加人員：黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護士長、張昕瑜、廖晶蒼、郭

13、蕊嬌、韓雪、髙瓏瑜、朱鶴鳴、劉盼、師艷花、裴江艷、張文鈺、楊婉卿、俞麗芳。 討論內(nèi)容：1. 潘慧實習研究生匯報病例：患者劉斌，男，42歲，因“腹脹8月余，加重伴鞏膜黃染1月”，于2012年3月27日以“腹腔積液”收住?；颊咦允鲇谌朐呵?月因進食辛辣刺激食物后漸進出現(xiàn)腹脹不適，呈進行性加重，無腹痛，無皮膚鞏膜黃染，無發(fā)熱，無便血等癥狀。入院查體生命體征尚平穩(wěn)，積極做各項檢查，診斷為多漿膜腔積液，甲亢性心臟病，心律失常，房顫，藥物性肝損傷。住院期間下病危通知，給予特護，間斷吸氧，西地蘭靜脈滴注，并給予護肝、退黃、利尿，放腹水及輸血漿等治療。但患者雙下肢浮腫及胸悶氣短無明顯改善，持續(xù)間斷吸氧，多次向

14、家屬告知病情，患者病情復雜，預后差。由于患者肝功能較差，結(jié)合內(nèi)分泌科會診建議，臨床不考慮應用治療甲狀腺功能亢進藥物。于2012年4月5日上午8點50分查房時患者胸悶氣短明顯，發(fā)熱，體溫波動于3839咳嗽咳痰較前加重，被動右側(cè)臥位。無腹痛，無腹瀉，無尿頻尿急等癥狀。考慮呼吸道感染，行血培養(yǎng)，臨床給予炎琥寧抗病毒及頭孢曲松抗炎治療?；颊咝穆士烨倚穆墒С?，藥物難控制，請心內(nèi)科會診后給予西地蘭及倍他可等治療，監(jiān)測心率及血壓。下病危，向家屬告知病情?；颊哂谙挛?點20分胸悶氣短加重，煩躁不安，心電監(jiān)測示：心室率200bps，仍為房顫，偶發(fā)室性早搏，血氧飽和度為6080%，血壓11376mmHg，患者病情

15、危重，下病危，向家屬告知病情，隨時可出現(xiàn)呼吸心跳停止，死亡?；颊呒覍俦硎痉艞夁M一步治療，臨床積極請內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會診，據(jù)心內(nèi)科會診意見再次給予西地蘭0.2mg入壺?；颊哂?點50分神志欠清，精神差，四肢皮溫低，顏面發(fā)紺及肢端發(fā)紺，密切監(jiān)測生命體征，給予積極搶救。于下午3點55分患者心室率進行性下降，同時出現(xiàn)嘆息氧呼吸，伴血壓測不到，給予吸痰，呼吸興奮劑尼可剎米0.375g及洛貝林3mg入壺，給予多巴胺升壓。于4點05分，患者呼吸停止，繼之心電監(jiān)測導聯(lián)示一條直線，大動脈搏動消失、聽診心音消失，立即給予胸外按壓，并給予腎上腺素1mg入壺，給予尼可剎米、洛貝林、回蘇林入壺治療，后再次給予腎上腺素1

16、mg入壺，經(jīng)前搶救治療于4點30分患者仍無自主呼吸、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖示一條直線，停止搶救，患者宣布臨床死亡。2. 死亡診斷：（1）多漿膜腔積液 （2）甲亢性心臟病 心力衰竭° 心功能級 心律失常 心房顫動 短陣室速 心源性休克（3）藥物性肝損傷 （4）甲狀腺功能亢進3.死亡原因：甲亢性心臟病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭4.討論總結(jié)：（一）王偉主治醫(yī)師：患者存在肝功能損害，結(jié)合應用抗結(jié)核藥物史，藥物性感損害診斷明確；患者有甲狀腺功能亢進、房顫史，入院時就有胸悶、氣短，咳嗽咳痰等心力衰竭表現(xiàn)；患者甲亢性心臟病診斷明確；診斷病人情況入院后一直給予積極治療，及時請內(nèi)分泌

17、科、心內(nèi)科會診，患者死亡當日，于心臟病基礎上出現(xiàn)發(fā)熱、心室率升高，急請心內(nèi)科會診后給予西地蘭等治療，心室率有所下降但仍明顯高于正常值上限，心電監(jiān)測提示房顫伴短陣室速，西地蘭治療效果差?；颊咝貝灇舛蹋粑щy進行性加重，后期面罩吸氧效果差，終因甲亢性心臟病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭而死亡。 （二）金安琴副主任醫(yī)師：患者入院時多漿膜腔積液性質(zhì)未明，經(jīng)全科疑難病例討論，不排除結(jié)核的可能，患者黃疸的原因為急性藥物性肝損傷，給予保肝、退黃治療后，有所好轉(zhuǎn)?；颊咚劳霎斎眨霈F(xiàn)發(fā)熱，心室率升高，胸悶氣短加重，吸氧后氧飽和度仍很低，且漸行性下降，面罩吸氧不能緩解癥狀。終因甲亢性心臟病 心律失常

18、 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭而死亡。 （三）張德奎主任醫(yī)師：患者入院時有胸悶氣短、咳嗽咳痰等癥狀，提示有心力衰竭，患者既往有甲亢病史，入院實行各項檢查顯示患者心力衰竭不排除甲亢性心臟病或心包積液的可能?；颊呷朐簳r查肝功示膽酶分離，凝血功能明顯異常，積極給予治療，由于患者病情復雜，入院后按相應科室會診意見給與積極處理治療，但患者病情仍急劇惡化，出現(xiàn)嚴重呼吸困難及心力衰竭等，終因病情重且復雜，搶救無效，宣布臨床死亡，屬于正常死亡。 （四）黃曉俊科主任醫(yī)師：該患者多漿膜腔積液性質(zhì)未明，已于全科疑難病例討論后不排除心力衰竭，結(jié)核感染，惡性腫瘤等可能。結(jié)合患者病情不予以診斷性抗結(jié)核及抗甲亢治療。給予

19、利尿改善心臟功能，保肝、退黃治療合理?；颊卟∏閺碗s且重，入院后按相應科室會診意見給與積極處理治療，但患者病情仍急劇惡化，出現(xiàn)嚴重呼吸困難及心力衰竭等，終因病情重且復雜，搶救無效，宣布臨床死亡，屬于正常死亡?；颊哂诓〕讨兄委熀侠?，搶救及時。 死亡病例討論討論時間：2012.7.6討論地點：消化科示教室主持人：樊紅副主任醫(yī)師 記錄：高麗萍住院醫(yī)師參加人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧主任醫(yī)師、楊斌副主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉副主任醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、劉軍華進修醫(yī)師及實習醫(yī)師、郝艷護士長、王小艷、廖晶蒼、郭蕊嬌、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、

20、馬小紅、宋曉娟、裴江艷、楊婉卿、張文鈺、移康玉、髙瓏瑜、葉曉晶、俞麗芳。 討論內(nèi)容：1.劉軍華進修醫(yī)師匯報病例：患者才讓道爾吉，男，53歲。因“間斷上腹部隱痛5年余，加重伴乏力2月”于2012年6月23日收住入院?；颊呷朐呵?年余無明顯誘因間斷出現(xiàn)上腹部隱痛不適，伴脹悶不適，未進行任何診治，入院前2月上述癥狀加重，行腹部CT平掃提示肝臟低密度影，為確診來院住院治療。入院后進行各項檢查，做出臨床診斷，患者入院后立即下病危，特級護理，心電監(jiān)護，吸氧，靜脈輸液保肝、抗炎等治療，患者于2012年6月26日中午12點30分病情惡化，出現(xiàn)心慌氣短，給予吸氧，心電監(jiān)護，隨后解粉紅色血便約100ml，向患者家屬再次交代病情，下病危，患者心率上升至140次左右，血壓降至8050mmHg，給予擴容，升壓等治療，并急請重癥ICU會診，患者心率