兒科護(hù)理查房

1、手足口病6床 蔡哲浩 男 2歲9月 住院號0571391入院日期：2012-09-15主訴：低熱伴皮疹1天現(xiàn)病史：緣于患兒今天早上無明顯誘因出現(xiàn)皮熱，體溫37.5左右。偶爾有鼻塞，流涕，偶有咳嗽，無咳痰，偶有肢體疼痛，無寒戰(zhàn)及抽搐，無氣促及發(fā)紺，無呼吸困難及煩躁不安，無嗜睡及昏迷無嘔吐腹瀉，無腹脹腹痛，未處理。隨之不久手足及四肢臀部皮膚逐漸可見散在紅色小丘疹，有瘙癢感，壓之褪色，隧到我院門診就診，收住我科住院?；純鹤云鸩∫詠?，睡眠尚可，精神可，胃納稍差。大小便未訴異常，體重?zé)o明顯減輕。體溫過高2 感染的危險3 舒適的改變4 有窒息的危險（或呼吸道受阻）5 有受傷的危險體溫過高 與感染有關(guān)皮膚完

2、整性受損 與疾病所至皮膚皮疹有關(guān)并發(fā)癥 有爆發(fā)性心肌炎的危險 EMBED Forms.HTML:Hidden.1 EMBED Forms.HTML:Hidden.1 EMBED Forms.HTML:Hidden.1 EMBED Forms.HTML:Hidden.1 EMBED Forms.HTML:Hidden.1 EMBED Forms.HTML:Hidden.1 EMBED Forms.HTML:Hidden.1 護(hù)理措施 密切觀察病情變化,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 每2-4h測體溫、心率、呼吸、血壓，有異常情況及時報告醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)患兒有高熱、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、面色蒼白、嗜睡、昏迷

3、、呼吸淺促、心率增快等，應(yīng)警惕腦膜炎或心肌炎等并發(fā)癥的發(fā)生，立即報告醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備工作。備好各種搶救器材和藥品做到“五定”和隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。密切觀察病情變化。嚴(yán)格消毒隔離 臨床一旦確診，應(yīng)將患兒及時隔離，對患兒和密切接觸者隔離710天，體溫恢復(fù)正常，皮疹基本消退，水皰結(jié)痂脫落才能解除隔離。隔離病房內(nèi)經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。每日用紫外線燈照射消毒2h，醫(yī)護(hù)人員做診療前后要嚴(yán)格消毒雙手，防止交叉感染。診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性的物品如聽診器、血壓計等要擦拭消毒?；純旱挠镁?、嘔吐物、糞便等用含氯消毒液浸泡消毒處理。對出院患兒使用過的病床及桌椅等設(shè)施和物品先用紫外線燈照射消毒2h，

4、再用含氯消毒液擦拭消毒后方可收治病人。 發(fā)熱的護(hù)理 手足口病一般為低熱或中等度熱，不需要特殊處理，可讓患兒多飲水，保持皮膚清潔衛(wèi)生，給患兒穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣、保持干燥，患兒出汗后要及時更換衣服，注意保暖；。體溫在37.538.5之間的患兒，給予散熱、多飲水等措施。體溫385以上者，給予物理降溫或者藥物降溫；持續(xù)高熱者給予降溫毯降溫，注意觀察患兒面色、出汗等情況，防止出汗過多引起虛脫，及時測量體溫并記錄。每4 h監(jiān)測體溫1次。保持室內(nèi)空氣新鮮，打開窗戶保持空氣流通；囑患兒臥床休息，限制活動量；給予物理降溫時可在頭部及大血管經(jīng)過的淺表部位置冰袋，1小時更換一次。高溫在3940為降低腦細(xì)胞代謝，減少耗

5、氧量，給以冰帽使用。注意保護(hù)好雙耳以免凍傷，同時做好四肢的保暖，給以按摩和溫水泡手腳。并觀察記錄降溫效果。遵醫(yī)囑給予鋅布顆?？诜?、小兒退熱栓塞肛等處理；遵醫(yī)囑給予0.9%NS5ml+注射用頭孢噻鈉1.0g靜脈滴注及利巴韋林抗病毒等治療；鼓勵患兒多飲水或選擇喜歡喝的飲料；體溫突然升高或驟降時，要隨時測量并記錄；指導(dǎo)患兒家屬識別體溫異常的早期表現(xiàn)，注意有無頭痛、脈率加快、煩躁不安，報告以上癥狀，以免驚厥抽搐發(fā)生。 驚厥和預(yù)防窒息的護(hù)理 采取的護(hù)理措施：抽搐的患兒，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止驚藥物，保持呼吸道通暢，發(fā)紺者給予氧氣吸入，牙關(guān)緊閉者將紗布包裹的壓舌板放入上下牙齒之間，以防止舌及口唇咬

6、傷。保持患兒中立位，頭肩抬高1530度。 給患兒加設(shè)床檔。允許家人陪護(hù)，并加強(qiáng)看管，防止墜床；遵醫(yī)囑給予0.9%NS10ml+注射用苯巴比妥鈉0.06g靜脈注射；護(hù)士增加巡視病房次數(shù)每30分鐘一次，必要時設(shè)特護(hù)。驚厥發(fā)作時，立即掐人中、針刺百會、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位；準(zhǔn)備好鎮(zhèn)靜劑，必要時遵醫(yī)囑使用 ；嚴(yán)密觀察患兒用藥后肌張力是否下降，呼吸及意識的變化；觀察有無嘔吐、皮疹，口腔的特殊氣味，神志情況，尤其要注意驚厥緩解后神志恢復(fù)情況；室內(nèi)保持安靜，光線不可過強(qiáng)，夏季應(yīng)涼爽；按醫(yī)囑持續(xù)給予氧氣吸入0.5升/分。注意觀察患兒呼吸情況，包括呼吸的節(jié)律、頻率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，出現(xiàn)窒息時要松解患兒衣

7、服，患兒取側(cè)臥位，床旁備吸引器及吸痰用物；清除患兒口、鼻、咽部分泌物，以保持呼吸道通暢?；純簢I吐時及時清除嘔吐物，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)、量；持續(xù)低流量吸氧；必要時備開口器及氣管插管，搶救物品；遵醫(yī)囑給予口腔護(hù)理每天兩次 口腔護(hù)理 患兒每次進(jìn)餐前后用溫水或生理鹽水漱口，有口腔潰瘍者病人因口腔潰瘍、張口困難，口腔疼痛吞咽困難，唾液經(jīng)常流出，可給患兒流質(zhì)飲食，鼓勵患兒選擇喜歡喝的飲料，并使用吸管吸入，減少對口腔皰疹的刺激、減少疼痛；因口腔疼痛而哭鬧時，可用玩具、聽音樂等分散患兒的注意力；必要時可用吸管給予朵貝氏液漱口，用金喉健噴霧劑等噴霧，按醫(yī)囑給予西瓜霜、思密達(dá)等涂于口腔皮疹處；以促進(jìn)潰瘍愈合，

8、口腔噴藥后，囑病人閉口10min，不可馬上漱口及飲水、進(jìn)食，以保證療效。按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。少量多次喂水，以保持口腔清潔。 皮膚護(hù)理 床單位保持清潔、干燥、平整、無皺折、無渣屑。保證患兒衣服、被褥清潔干燥，衣服寬大、柔軟、并勤更換，減少對皮膚的刺激。隨時清理患兒的大小便，保持臀部清潔干燥；對尿床的患兒.及時更換潮濕床單、衣服。翻身時避免拖、拉等動作，防止皮膚擦傷。物理降溫時動作要輕柔,以免擦破皮疹。應(yīng)剪短患兒的指甲，囑患兒不要抓撓皮膚和水皰，必要時包裹手，防止抓破皮疹，以免引起疼痛和繼發(fā)感染。皰診已破裂者，局部皮膚涂抗生素藥膏或爐甘石水劑，擦藥前清洗局部，擦藥期間囑患者勿洗浴。 飲食

9、護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素，營養(yǎng)豐富，無刺激性，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋湯、菜粥等保持營養(yǎng)均衡，。食物以溫涼、清淡為宜，禁食冰冷、辛辣、咸等刺激性食物；患兒口腔疼痛時給低溫食物。避免刺激性食物，少吃零食，發(fā)熱時多喝溫開水。 心理護(hù)理及健康教育 心理護(hù)理 護(hù)理人員要用溫和的態(tài)度、愛護(hù)、體貼患兒，病房內(nèi)可適當(dāng)擺放一些動畫片、分散患兒注意力，以消除患兒的恐懼心理。多鼓勵表揚(yáng)患兒，使其配合治療。 應(yīng)向患兒家長介紹本病的臨床表現(xiàn)，流行特征、預(yù)防措施等知識，教會家長做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。在本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，以減少感染機(jī)會；還要注意孩子的營養(yǎng)、休

10、息,提高機(jī)體抵抗力。告訴家屬疾病的相關(guān)知識，做好住院期間的健康宣教和出院指導(dǎo)。護(hù)理患兒時應(yīng)做到下幾點：1、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手；2、不要喝生水，多喝白開水；不吃生冷食物；3、家長接觸寶寶前、更換尿布、處理糞便后要認(rèn)真洗手，并妥善處理污物；4、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)清洗、消毒；5、流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，以減少被感染機(jī)會；6、注意營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和瓜果；7、注意多進(jìn)行戶外活動，并避免日光曝曬；8、防止過度疲勞，以免降低機(jī)體的抵抗力；9、注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被、玩具；10、避免孩子與患兒童親密接觸(如接吻、擁抱、共用餐具等)；11、咳嗽或打

11、噴嚏時，要掩住口鼻。孩子的唾液、痰液等分泌物要用衛(wèi)生紙包好丟到垃圾桶；看護(hù)人接觸孩子前、替換尿布后或處理孩子糞便后都要洗手;生病孩子的衣服、玩具、餐具、枕頭被褥等要保持衛(wèi)生，孩子的日常用具要消毒。寶寶用過的物品要徹底消毒：可用含氯的消毒液浸泡，不宜浸泡的物品可放在日光下曝曬。要勤開窗通風(fēng)。患兒在治愈出院三周內(nèi)仍為帶菌者，仍可以傳播病毒，應(yīng)在家隔離三周。靜脈留置針護(hù)理 靜脈留置針的使用既減少了患兒多次靜脈穿刺的痛苦，又減輕了護(hù)士的工作量，還可方便危重患兒隨時用藥。我們對患兒留置針采取每班交接，具體觀察留置針局部有無發(fā)紅、腫脹現(xiàn)象，判斷留置針是否脫落和局部有無感染現(xiàn)象。我科護(hù)士對392例患兒均采用

12、靜脈留置針治療，取得了很好的治療效果。 2.9 重癥護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 患兒如出現(xiàn)煩躁不安、精神差、頭痛、嘔吐、嗜睡、驚跳、肢體抖動、無力、癱瘓、抽搐、頸強(qiáng)、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，立即平臥位頭偏向一側(cè)，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色，防止窒息的發(fā)生。嚴(yán)密觀察意識及精神狀態(tài)的變化，由于患兒不能完全明確表達(dá)自己的感覺，通過交談、疼痛的刺激來判斷患兒的意識程度和精神狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺、腦電圖檢查，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。仔細(xì)觀察患兒瞳孔的變化，如瞳孔不等大或縮小或忽大忽小，且伴有呼吸慢、脈搏慢、血壓高，則提示有可能發(fā)生腦疝。及時報告醫(yī)生。特別注意觀察患兒嘔吐的性質(zhì)，如呈噴射性嘔

13、吐，提示顱內(nèi)壓增高。應(yīng)將患兒頭部抬高1530度，有利于顱內(nèi)血液回流。持續(xù)低流量吸氧，建立兩條靜脈通道，給予20甘露醇(30 min內(nèi)快速輸完)、糖皮質(zhì)激素及速尿，防止顱內(nèi)高壓、腦水腫的發(fā)生。呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、心率快、吐泡沫樣痰等，同時觀察呼吸情況，呼吸三凹征，有無呼吸肌疲勞，血氣分析有無呼吸衰竭。立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，建立兩路輸液通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。做好氣管插管準(zhǔn)備，必要時接呼吸機(jī)持續(xù)正壓機(jī)械通氣治療，根據(jù)血氣分析隨時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，必要時備好甲基強(qiáng)的松龍、丙種球蛋白、米力濃等循環(huán)支持藥物等。 必要時給予吸痰。同時觀察

14、呼吸情況，呼吸三凹征，有無呼吸肌疲勞，血氣分析有無呼吸衰竭。 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 嚴(yán)格控制輸液速度和液體入量，留置導(dǎo)尿，記錄24小時出入量，了解重要器官循環(huán)情況。持續(xù)心電監(jiān)測和血氧飽和度監(jiān)測，建立患兒病情巡視表，每小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并做好記錄。早期留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，減輕腹脹?；杳曰純毫糁媚蚬苡涗浤蛄坎⒈３执矄胃稍锴鍧崱Ｑ杆俳?條以上的靜脈通道，若遇患兒末梢循環(huán)差可采用頸外靜脈式正中靜脈穿刺，以保證藥物輸注。必要時可在病情穩(wěn)定后行深靜脈留置。輸注液體應(yīng)用微量泵輸液，晶體膠體交替輸入，每2小時監(jiān)測血糖1次，血糖升高，遵醫(yī)囑用生理鹽水或低糖液輸注，必要時應(yīng)用胰島素泵控制血糖。抽

15、血查心肌酶、血氣分析，觀察心率、心律及血壓的變化，觀察面色有無蒼白、四肢有無發(fā)涼，指趾端有無發(fā)紺，皮膚有無花紋等。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，有循環(huán)障礙者遵醫(yī)囑給予09氯化鈉注射液擴(kuò)容，血管活性藥物山莨菪堿、多巴胺等血管活性藥物改善微循環(huán)，米力農(nóng)、多巴酚丁胺強(qiáng)心，果糖、維生素C營養(yǎng)心肌。應(yīng)用血管活性藥物時單路輸液，并觀察血壓和微循環(huán)改善情況，及時通知醫(yī)生調(diào)整劑量保持輸液通暢以免外滲引起局部壞死。 經(jīng)過精心護(hù)理和嚴(yán)格的消毒隔離技術(shù)管理，未發(fā)生醫(yī)院感染病例。手足口病是嬰幼兒期常見的病毒感染性疾病，可經(jīng)過呼吸道、消化道傳播，也可通過接觸含病毒的皰液傳播，屬自限性疾病，臨床沒有針對病因的治療。因此，臨床護(hù)理工作及衛(wèi)生教育、對癥治療顯得尤為重要