常用的免疫抑制劑的使用以及注意事項(xiàng)

1、常用的免疫抑制劑的使用以及注意事項(xiàng)2015-03-09器官移植網(wǎng)環(huán)孢素(CsA)：新山地明、田可、賽斯平 作用機(jī)理屬于鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，可以選擇性抑制免疫應(yīng)答，通過(guò)破壞使T細(xì)胞活化的細(xì)胞因子的表達(dá)，阻斷參與排斥反應(yīng)的體液和細(xì)胞效應(yīng)機(jī)制，防止排斥反應(yīng)的發(fā)生。目前，市面出售的環(huán)孢素A有兩種：一種為進(jìn)口的，為瑞士諾華制藥（新山地明），其劑型主要是膠囊；另一種為國(guó)產(chǎn)的，其劑型有口服液和膠囊。國(guó)內(nèi)已有華東醫(yī)藥（賽斯平）、華北制藥（田可）等多家生產(chǎn)廠家。藥物的吸收和代謝環(huán)孢素A依靠膽汁排泄，肝功能障礙，膽汁淤積癥或嚴(yán)重胃腸功能障礙都會(huì)影響環(huán)保素A的吸收和代謝。只有極少部分藥物經(jīng)腎臟排出，且不能經(jīng)透析去除，

2、所以對(duì)于腎臟功能不全者和需透析治療的患者，均不需調(diào)整藥物濃度。新山地明受進(jìn)食和晝夜節(jié)律的影響較山地明小，所以服藥時(shí)間不必將用餐考慮在內(nèi)。副作用1、腎毒性：個(gè)體差異大，臨床表現(xiàn)不典型，與其他原因引起的移植腎損害很難鑒別。且發(fā)生腎損害時(shí)，血藥濃度可能正常，甚至偏低。2、接近半數(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)肝臟毒性，其發(fā)生率與用藥量密切相關(guān)。3、其他并發(fā)癥的發(fā)生率高血壓41%82%，高膽固醇血癥37%，高尿酸血癥35%52%，高鉀血癥55%，震顫12%39%，牙齦增生7%43%，糖尿病2%13%，多毛癥29%44%。用量聯(lián)合用藥時(shí)：初始劑量為68mg/kg/日，分兩次服用，以后根據(jù)血藥濃度調(diào)整。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格按醫(yī)

3、囑服藥,禁忌自行調(diào)整用藥劑量。2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血藥濃度。3、藥品儲(chǔ)存在1530度室溫中,忌冷凍。4、定時(shí)服藥,養(yǎng)成良好的定時(shí)服藥習(xí)慣。5、環(huán)孢素有不同的劑型,不同的廠家，各藥在同一患者體內(nèi)的生物利用度不盡相同，故改換不同劑型、不同廠家的藥物時(shí)一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行,以免出現(xiàn)排斥反應(yīng)或藥物中毒。6、接受本藥治療的母親不應(yīng)授乳。7、過(guò)敏體質(zhì)者慎用注射液。8、因硝苯吡啶可引起齒齦增生，故在應(yīng)用環(huán)孢素A期間，發(fā)生齒齦增生的患者應(yīng)避免使用硝苯吡啶。血藥濃度1、 CsA谷值濃度（C0）CsA血藥濃度測(cè)定一般取谷值為參考值，即早晨服藥前取血所測(cè)定的植。采用熒光偏振免疫測(cè)定的治療范圍：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)為300ng

4、/ml左右，13個(gè)月內(nèi)為250300ng/ml，36個(gè)月內(nèi)為250ng/ml左右，612個(gè)月內(nèi)200250ng/ml，12個(gè)月以后維持在150200ng/ml左右。2、 CsA峰值濃度（C2）峰值濃度即給藥后達(dá)到的最高血藥濃度，就是服藥后兩小時(shí)的血藥濃度。臨床觀察表明峰值濃度比谷值濃度更能準(zhǔn)確地反映CsA在體內(nèi)的代謝情況。但被監(jiān)測(cè)的受者服用的一定是“微乳化”型劑（新山地明），采血時(shí)間誤差不超過(guò)15分鐘。參考范圍：術(shù)后6個(gè)月10001200ng/ml，612個(gè)月600800ng/ml，12個(gè)月以后小于800ng/ml；老年患者術(shù)后1個(gè)月10001200ng/ml，3個(gè)月7001000ng/ml，

5、6個(gè)月500700 ng/ml。需要說(shuō)明的是：CsA個(gè)體差異非常大。有些患者CsA的濃度不高，卻發(fā)生中毒；有些患者CsA濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應(yīng)，即使同一患者，在術(shù)后的不同時(shí)間，相同的血藥濃度卻會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。所以CsA的有效濃度的制定必須個(gè)體化，必需在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。影響血藥濃度的藥物升高血藥濃度的藥物：雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、異搏定、尼卡地平、尼莫地平、紅霉素、交沙霉素、強(qiáng)力霉素、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿。降低血藥濃度的藥物：苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、異煙肼、酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧芐氨嘧啶。復(fù)診環(huán)孢素A的

6、治療窗（能產(chǎn)生有效免疫抑制作用，又不產(chǎn)生副作用）很窄，它的生物利用度個(gè)體差異很大，不通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度既為所有的患者制定一個(gè)的用藥劑量，是不可能的。因此必須通過(guò)定期監(jiān)測(cè)的血藥濃度，才能調(diào)整環(huán)孢素A的用量，發(fā)揮藥物的最大作用，把藥物的毒副作用降到最低。環(huán)孢素A治療患者每次復(fù)診均要檢查血壓、腎功能、血脂、血糖、血藥濃度。腎移植術(shù)后早期測(cè)定血藥濃度的頻率要比較高，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期間，應(yīng)用影響環(huán)孢素A血藥濃度的藥物時(shí)，也應(yīng)頻繁的監(jiān)測(cè)血藥濃度。他克莫司(FK506)：普樂(lè)可復(fù)作用機(jī)理本品作用機(jī)制和環(huán)孢素相似，但與環(huán)孢素相比，本品有如下特點(diǎn)：該藥的免疫抑制作用無(wú)論在體外還是在體內(nèi)試驗(yàn)都是環(huán)孢素的數(shù)十倍到數(shù)百

7、倍。對(duì)已發(fā)生排異反應(yīng)的抑制作用也比環(huán)孢素好。以往以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制方案中，不可逆的慢性排斥反應(yīng)問(wèn)題依然如舊，本品可望能減少肝腎移植受體的慢性排斥反應(yīng)。用本品的患者，細(xì)菌和病毒感染率也較環(huán)孢素治療者低。藥物的吸收和代謝當(dāng)進(jìn)食中等程度的脂肪餐后再給藥，本品的口服生物利用度下降。當(dāng)與食物一起服用時(shí)，本品的吸收率及程度均有所下降。因本藥物廣泛被肝臟代謝，肝功能不全的患者較肝功能正常的患者有較高的血藥濃度（相對(duì)較長(zhǎng)的半衰期和較低的清除率），肝功能不全患者需仔細(xì)監(jiān)測(cè)全血濃度，并需調(diào)整使用劑量。副作用1、對(duì)肝毒性遠(yuǎn)小于環(huán)孢素A（CsA）；腎臟功能損害發(fā)生率35%42% ；2、震顫的發(fā)生率高于CsA，在

8、與激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，導(dǎo)致腎移植術(shù)后糖代謝紊亂的發(fā)生率要明顯高于CsA；3、感染發(fā)生率以及對(duì)血壓、血脂的影響弱于CsA，腹瀉22%44%，便秘31%35%，嘔吐13%29%，高血壓病37%50%，感染72%76%，巨細(xì)胞感染14%20%。用量聯(lián)合用藥時(shí)，一般用藥量0.050.15mg/kg/d，分兩次服。本品與含有中等脂肪飲食一起服用會(huì)顯著降低其生物利用度和口服吸收率。因此，為達(dá)到最大口服吸收率，須空腹服用或至少在餐前1小時(shí)或餐后23小時(shí)服用。對(duì)兒童患者，通常需用成人推薦劑量的1.52倍才能達(dá)到與成人相同的血藥濃度（肝功能、腎功能受損者情況除外）。兒童服用劑量為按體重計(jì)算一日0.3mg/kg。對(duì)老

9、年患者用藥的臨床資料較少，但均提示應(yīng)與其他成人劑量相同。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥,禁忌自行調(diào)整用藥劑量。2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血藥濃度。3、藥品儲(chǔ)存在1530度室溫中,忌冷凍。4、定時(shí)服藥,養(yǎng)成良好的定時(shí)服藥習(xí)慣。5、當(dāng)與環(huán)孢素A同時(shí)給藥時(shí)，本品增加環(huán)孢素A的半衰期。另外，出現(xiàn)協(xié)同/累加的腎毒性。因?yàn)檫@些原因，不推薦本品和環(huán)孢素聯(lián)合應(yīng)用，且患者由原來(lái)環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為本品時(shí)應(yīng)特別注意。6、妊娠時(shí)禁用本品，婦女患者在使用本品時(shí)不應(yīng)哺乳。7、如出現(xiàn)嚴(yán)重震顫和運(yùn)動(dòng)性（表達(dá)性）失語(yǔ)癥，須在腎移植?？漆t(yī)生指導(dǎo)下重新考慮用藥劑量。8、服用本品并出現(xiàn)視覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的患者，不應(yīng)駕車或操作危險(xiǎn)機(jī)械。此種影響可能會(huì)因喝酒

10、而加重。血藥濃度測(cè)定FK506血藥濃度一般取谷值為參考值，即早晨服藥前取血所測(cè)定的植。采用熒光偏振免疫測(cè)定的治療范圍：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)為12ng/ml左右，13個(gè)月內(nèi)為1012ng/ml，36個(gè)月內(nèi)為810ng/ml，78個(gè)月內(nèi)58ng/ml，12個(gè)月以后維持在5ng/ml左右。需要說(shuō)明的是：FK506個(gè)體差異非常大。有些患者的濃度不高，卻發(fā)生中毒；有些患者濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應(yīng)，即使同一患者，在術(shù)后的不同時(shí)間，相同的血藥濃度卻會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。所以FK506的有效濃度的制定必須個(gè)體化，必需在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。影響血藥濃度的藥物升高血藥濃度的藥物：雌激素、雄激素、西咪替丁、地爾硫卓、

11、異搏丁、尼卡地平、紅霉素、強(qiáng)力霉素、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、滅吐靈、泰能、秋水仙堿、達(dá)那唑、克霉唑。降低血藥濃度的藥物：苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、異煙肼、酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧芐氨嘧啶。復(fù)診FK506的治療窗（能產(chǎn)生有效免疫抑制作用，又不產(chǎn)生副作用）很窄，它的生物利用度個(gè)體差異很大，不通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度既為所有的患者制訂一個(gè)的用藥劑量，是不可能的。因此必須通過(guò)定期監(jiān)測(cè)的血藥濃度，才能調(diào)整FK506的用量，發(fā)揮藥物的最大作用，把藥物的毒副作用降到最低。FK506治療患者每次復(fù)診均要檢查血壓、腎功能、血糖、血藥濃度。血壓、心電圖、視力、血糖濃度、血鉀及其他電解質(zhì)濃

12、度、血肌酐、尿素氮、血液學(xué)參數(shù)、凝血值及肝功能。若上述參數(shù)發(fā)生了有臨床意義的變化，應(yīng)重新審核本品的用量。腎移植術(shù)后早期測(cè)定血藥濃度的頻率要比較高，在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期間，調(diào)整可影響FK506血藥濃度的藥物的用量時(shí)，也應(yīng)頻繁的監(jiān)測(cè)血藥濃度。霉酚酸酯（MMF）：驍悉、賽平可作用機(jī)理霉酚酸酯，片劑，上海羅氏生產(chǎn)又名驍悉，華東制藥也有生產(chǎn)，稱為賽平可。通過(guò)選擇性的抑制淋巴細(xì)胞增生，發(fā)揮免疫抑制作用?，F(xiàn)多用于與環(huán)孢霉素/他克莫司、激素聯(lián)合用藥。藥物的吸收和代謝口服吸收迅速，生物利用度為90%，在肝臟內(nèi)水解成霉酚酸（MPA）并發(fā)揮作用，繼而葡萄糖醛化為無(wú)活性的MPAG，但MPAG可引起胃腸道反應(yīng)。MMF和MP

13、A不能被透析去除。副作用1、胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的副作用：1/3的患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉、1/5的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹脹。如增加藥物劑量，則反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)增加，減少劑量則反應(yīng)的程度會(huì)減輕。2、骨髓抑制：發(fā)生率白細(xì)胞減少11%20%，貧血4%16%，血小板減少4%9%。骨髓抑制是腎移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可威脅生命，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)找專科醫(yī)生處理。3、目前未發(fā)現(xiàn)有肝毒性、腎毒性或神經(jīng)毒性。用量聯(lián)合用藥時(shí)，一般用藥量每次0.5g，每天2次。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)重慢性腎功能損害(腎小球?yàn)V過(guò)率小于25 ml/分/1.73 m2)的病人，應(yīng)避免使用超過(guò)1g/次，每日2次的劑量。2、應(yīng)在妊娠試驗(yàn)陰性后，才開(kāi)始服

14、用本藥。服用本藥期間，應(yīng)采取有效避孕措施。MMF能對(duì)哺乳期嬰兒可能有潛在的嚴(yán)重副作用，是否服用應(yīng)根據(jù)MMF對(duì)于母親的重要性作出用藥決定。影響血藥濃度的藥物升高血藥濃度的藥物：阿昔洛韋降低血藥濃度的藥物：消膽胺、氫氧化鎂、氫氧化鋁復(fù)診服用本藥的病人在第一個(gè)月每周1次進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，第二、三個(gè)月每月2次，余下的一年中每月1次。如果發(fā)生中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于1.3 x 109/L)時(shí)，應(yīng)停止或減量使用本藥，并對(duì)這些病人密切觀察。雷帕霉素：雷帕鳴、宜欣可、賽莫司 作用機(jī)理雷帕霉素通過(guò)與其它免疫抑制劑截然不同的作用機(jī)制，抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增殖。雷帕霉素是新型免疫抑制劑，但目前缺乏長(zhǎng)

15、期、大量的研究。臨床上用的雷帕霉素有惠氏制藥的“雷帕鳴”，華北制藥的“宜欣可”及華東制藥的“賽莫司”。藥物的吸收和代謝高脂飲食可使血藥濃度下降，延長(zhǎng)達(dá)峰時(shí)間，增加總的攝入量。為盡可能地減少差異，本藥應(yīng)恒定地與或不與食物同服。橙汁和水可以用于稀釋。不能使用其他液體，特別是不能使用西柚汁進(jìn)行稀釋。雷帕霉素主要在肝內(nèi)代謝，很少經(jīng)腎臟排泄，因此，即使患者有腎功能不全，也可以不調(diào)節(jié)用藥劑量，但肝功能不全的患者需要調(diào)整劑量，建議肝功能損傷患者的本藥維持量減少約1/3。成人常量應(yīng)用時(shí)一般無(wú)需監(jiān)測(cè)藥物濃度。兒童，肝功能受損者，和/或環(huán)孢素劑量顯著減少或停用者，需監(jiān)測(cè)藥物濃度。副作用1、一般認(rèn)為無(wú)腎毒性或腎毒性

16、輕微，但應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。雷帕霉素與環(huán)孢素合用時(shí)，可增加環(huán)孢素引起的腎毒性，導(dǎo)致血肌酐升高和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，這時(shí)考慮適當(dāng)調(diào)整治療方案，減少環(huán)保素用量，調(diào)低其血藥濃度。2、肝毒性，包括伴隨血藥谷濃度升高的致命性肝壞死。3、約有一半的患者出現(xiàn)高脂血癥并且需要治療。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、痤瘡、貧血、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、低鉀血癥和血小板減少。用量推薦與環(huán)孢素及類固醇合并使用。每天口服一次，服用應(yīng)維持用藥的時(shí)間、方法、用量的一致性。環(huán)孢素與雷帕霉素有相互影響，建議服用環(huán)孢素4小時(shí)后服用雷帕霉素。聯(lián)合用藥時(shí)，首次應(yīng)服用本藥的負(fù)荷量，即其維持量的3倍劑量。對(duì)腎移植患者的建議負(fù)荷量為6 mg，維持量為2 mg

17、/天。腎功能不良的患者按常規(guī)劑量服用，維持劑量為常規(guī)劑量的2/3。注意事項(xiàng)1、術(shù)前就有高脂血癥的患者術(shù)后不推薦使用此藥。2、治療期間和停止后12周內(nèi)，應(yīng)采取有效的避孕措施。在妊娠期間，僅在使用本藥的潛在益處超過(guò)對(duì)胚胎/胎兒的潛在危險(xiǎn)時(shí)，才可使用本藥。尚不清楚是否在人乳中有分泌。應(yīng)根據(jù)此藥物對(duì)母親的重要性來(lái)決定終止哺乳抑或終止用藥。3、13歲以下兒科病人使用本藥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測(cè)。影響血藥濃度的藥物升高血藥濃度的藥物包括：鈣通道阻滯劑：尼卡地平，維拉帕米，地爾硫；抗真菌藥：克霉唑，氟康唑，伊曲康唑，酮康唑；大環(huán)內(nèi)酯抗生素：克拉霉素，紅霉素，三乙酰桃霉素；胃腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)藥：西沙必利，甲氧氯復(fù)

18、胺；其它藥物：溴隱亭，西咪替丁，達(dá)那唑（炔睪醇），HIV-蛋白酶抑制劑(如利托那韋，茚地那韋) ；西柚汁。降低血藥濃度的藥物包括：抗驚厥藥：卡馬西平，苯巴比妥，苯妥英；抗生素：利福布汀，利福噴丁，利福平；草藥制劑：金絲桃素。復(fù)診每次復(fù)診均要檢查血脂、血常規(guī)。藥品儲(chǔ)存避光保存在28冰箱內(nèi)；一旦開(kāi)封后，應(yīng)于一個(gè)月內(nèi)使用。如果必要，開(kāi)封后可短時(shí)間置于25一下，短期儲(chǔ)存量最多不超過(guò)30天。請(qǐng)不要服用過(guò)期藥物；藥物應(yīng)放在兒童取不到的地方。如果有人誤食了雷帕鳴，請(qǐng)立即與您的醫(yī)生聯(lián)系；雷帕霉素是處方藥物，不要將藥物給其他人，即使他們的癥狀看起來(lái)與您的相似，否則會(huì)對(duì)他們有害。咪唑立賓：布累迪寧 作用機(jī)理布累迪

19、寧，又稱咪唑立賓，通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞增殖而抑制移植腎排斥反應(yīng)。由日本旭化成制藥生產(chǎn)，是新型的免疫抑制劑，目前缺乏長(zhǎng)期、大量的研究。藥物的吸收和代謝口服吸收迅速，24小時(shí)被基本清除，85%以原形經(jīng)尿液排出，僅1%經(jīng)膽道排出。因藥物主要從腎臟代謝，腎功能障礙的患者會(huì)延遲排泄，有時(shí)引起骨髓抑制等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故用藥時(shí)應(yīng)考慮腎功能（血肌酐清除率）及年齡、體重等，注意從小劑量開(kāi)始慎重給藥，并充分觀察患者肌酐清除率與本劑消除速度的關(guān)系。副作用本藥幾乎無(wú)肝毒性，或者肝毒性極其輕微。本藥可導(dǎo)致血尿酸增高，甚至?xí)?dǎo)致急性腎功能衰竭。因而用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)血尿酸及血肌酐水平，如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥。少于10%的患者會(huì)出

20、現(xiàn)骨髓抑制，表現(xiàn)為血白細(xì)胞減少、血小板減少、紅細(xì)胞減少、紅細(xì)胞壓積降低等。用藥期間也應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，若出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓造血功能障礙，應(yīng)及時(shí)停藥，并進(jìn)行必要的處理。其他不良反應(yīng)：腹痛、食欲不振、皮疹、脫發(fā)、間質(zhì)性肺炎等。藥物過(guò)敏，發(fā)生率小于5%。用量初始劑量每天23mg/Kg體重；維持劑量每天13mg/Kg體重。注意事項(xiàng)1、對(duì)本劑有嚴(yán)重過(guò)敏史患者、白細(xì)胞數(shù)少于3X109/L者，孕婦或可能妊娠的婦女禁忌服用本藥；2、骨髓功能抑制的患者、合并細(xì)菌、病毒、真菌感染的患者、有出血因素的患者、腎功能障礙的患者慎用本藥；服用本藥的哺乳期婦女，停止哺乳。復(fù)診每次復(fù)診均要檢查腎功能、血常規(guī)、血尿酸。硫唑嘌呤(Aza）：依木蘭作用機(jī)理硫唑嘌呤是廣譜的髓細(xì)胞抑制劑，可以較強(qiáng)的抑制原發(fā)免疫反應(yīng)，并可以減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。硫唑嘌呤對(duì)于已發(fā)生的排斥反應(yīng)無(wú)效。藥物的吸收和代謝硫唑嘌呤的藥效與血藥濃度無(wú)明顯相關(guān)性，大多數(shù)藥物不經(jīng)腎臟排泄，也不會(huì)被透析去除。副作用1、最大的副作用是骨髓抑制，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，白細(xì)胞減少發(fā)生率10%35%，血小板減少13%，均與用藥劑量正相關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)必須及