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1、姓名單位單位電話工號編號填表日期類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時（）職業(yè)健康檢查表中華人民共和國衛(wèi)生部印制姓名：性別：身份證號碼：婚姻狀況：總工齡：年個月接害工齡：年個月接觸職業(yè)病危害種類和名稱：用人單位蓋章年 月受檢人簽名年月職業(yè)史起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施二、既往病史三、現(xiàn)病史四、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：經(jīng)期五、月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡）周期六、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次七、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/天、共年；不飲酒，偶飲酒，經(jīng)常飲ml/日、共年；八、其它九、癥狀項目項目1.頭痛23.咳嗽2.頭（暈）昏24.咳痰3.

2、失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多夢27.心悸6.記憶力減退28.食欲減退7.易激動29.消瘦8.疲乏無力30.惡心9.低熱31.嘔吐10.盜汗32.腹脹11.全身酸痛33.腹痛12.視物模糊34.肝區(qū)痛13.視力下降35.腹瀉14.流鼻血36.便秘15.耳鳴37.尿血16.耳聾38.皮卜出血17.流涎39.皮膚瘙癢18.刷牙出血40.皮疹19.口腔潰瘍41.浮月中20.氣短42.美節(jié)痛21.胸悶43.四肢麻木22.胸痛注：有上述癥狀用+”表示，無癥狀用表示醫(yī)師簽名:十、體征項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（蓋章）備注一股情況一般狀況脈率次/分血壓mmHJ五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳左右*1口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（蓋章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚黏膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射其他卜一、化驗及其它檢查項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（蓋章）備注血白細(xì)胞X109中性淋巴單核紅細(xì)胞X1012/L血紅蛋白g/L血小板X109/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞肝功能ALTHBsAg乙肝兩對半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、嗅覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛神鎘氟血：鉛尿：B-氨基乙酰丙酸血：鋅原嚇咻尿：B2-微球蛋白全血：膽堿酯酶（u）肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%項目檢

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