2016護(hù)理疑難病例討論記錄

1、利辛縣人民醫(yī)院護(hù)理疑難病例討論記錄科別：急診科病區(qū)：EICUEICU床號(hào)：E004E004 住院號(hào)：姓名：性別：年齡：診斷：入院日期：2016年6月2日討論日期：2016年6月8日主持者：記錄者：病例屬性：疑難病例參加討論范圍：本科討論討論目的：通過(guò)討論規(guī)范并提高我們的氣管插管患者護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量。參加者:病情摘要：任護(hù)士王若涵：患者，李洪為、男，7171 歲，因反復(fù)的咳痰、喘、1010 余年，加重伴發(fā)熱 6 6 天，在當(dāng)?shù)?衛(wèi)生院給予抗感染、解痙、平喘化痰及對(duì)癥支持治療，6 6 號(hào)患者感喘憋明顯，紫紺、大汗、考慮呼衰，于 10:2310:23 轉(zhuǎn)入我科，神志清、精神差、聽(tīng)診雙肺呼吸音低，可

2、聞 及少量干濕性羅音，給與持續(xù)胸腔閉式引流，可見(jiàn)氣泡溢出，SPO290%SPO290%目前診斷：1 1、右側(cè)氣胸，慢性支氣管炎（急性感染期）2 2、慢性阻塞性肺氣腫 3 3、肺心??；患者入我科后，6 68 8 號(hào)期間間斷應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，8 8 號(hào) 11:0011:00 無(wú)創(chuàng)效果較 差，SPO2SPO2 低，痰黃粘稠，咳出困難，血?dú)夥治鍪?PCO262.5mmHPCO262.5mmH 醫(yī)師給予氣管插管 接呼吸機(jī)輔助呼吸，插管期間 PCOPCOL L直高于正常值，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)時(shí)效果好，1717 號(hào)拔 除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧 3L3L/ minmin PC02PC02 上升，插管期間鎮(zhèn)靜，17

3、171919 號(hào)間斷應(yīng) 用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1919 號(hào)上午轉(zhuǎn)出，早晨血?dú)馐綪CO250.7mmHgPO255.2mmHgPCO250.7mmHgPO255.2mmHg電解質(zhì)比較；Na+Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K+K+ 一直偏低，最低為 2.4mmol/2.4mmol/ L L 血糖 入科后在 7 71111mmolmmol/波動(dòng)；C C 反應(yīng)蛋白一直偏高，最高為 1010 號(hào) 57.95mg/57.95mg/ L13L13 號(hào) 52.11mg/L52.11mg/L 從入科一直應(yīng)用頭抱哌酮舒巴坦，6 61010 號(hào)應(yīng)用左克（1010 號(hào)停）一 1212 號(hào)追加激素，1212 號(hào)停激素改

4、用萬(wàn)古霉素，1313 號(hào)又用激素到 1919 號(hào)。8 8 號(hào)痰培養(yǎng)：大 量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫 3737 3838C1212 號(hào)最高 3838。胸片：肺氣腫合并感染（9 9 號(hào)、1212 號(hào)）血凝、肝腎功正常、D D 二聚體 0.90.9 mg/mg/ L8L81414 號(hào)：頻發(fā)室早，遂查 ECGECG 心肌四項(xiàng) BNP1218BNP1218 m m/ mlml 暫不支持心衰，予利多卡因 2mg/2mg/ minmin 持續(xù)泵入至到 1919 號(hào) 8 81919 號(hào)一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化8 81919 號(hào)尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿 7 7、1010、1313、161

5、6 號(hào)四次灌腸通便 8 81818 號(hào)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1818 號(hào)嘔 吐兩次停能全力改胃腸減壓至 1919 號(hào)其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺 肽、曲馬多（兩次）提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：一、焦慮 1 1、病人嚴(yán)重焦慮時(shí)，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專(zhuān)人看 護(hù) 2 2、密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護(hù)理 3 3、向其講明激烈的情緒對(duì)身 體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)4 4、平時(shí)運(yùn)用良好的交流技巧。注意傾聽(tīng)病人的主訴，允許病人有適量的精情緒宣泄，以防惡 劣情緒爆發(fā)、活動(dòng)無(wú)耐力1 1、心理護(hù)理：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動(dòng)配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝

6、疾病的信心 2 2、生活基礎(chǔ)護(hù)理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，防止受涼感 冒 3 3、合理氧療 4 4、強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物， 少時(shí)多餐，避免辛辣刺激 5 5、保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時(shí)霧化吸 入，易于痰液咳出、氣體交換受損1 1、病人絕對(duì)臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸 2 2、嚴(yán)密觀察呼吸型態(tài)的變化， 如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使用呼吸機(jī)的情況，密切觀察病人呼吸困難的程度， 嚴(yán)密觀察患者的生命體征 3 3、及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 4 4、按醫(yī)囑給 予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進(jìn)痰液排除，以利于呼吸5

7、5、有計(jì)劃的安排各種治療和操作時(shí)間，盡量保證病人充足的休息時(shí)間發(fā)言記要：1.1.討論葉林紅護(hù)士長(zhǎng)：插管期間患者一直應(yīng)用力月西鎮(zhèn)靜， 停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁嚴(yán)重， 完全不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至聽(tīng)不進(jìn)去其家屬的勸導(dǎo)；治療期間其PCOPCO 一直高于正常值，COCO 潴留現(xiàn)象沒(méi)有徹底解決；患者住 ICUICU 期間可能患上 ICUICU 綜合征，這就要求其責(zé)任護(hù)士在 患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在的情況，做好心理護(hù)理，避免其產(chǎn)生焦慮、 不安、煩躁等情緒，并給其說(shuō)明為什么其家屬不能陪他，爭(zhēng)取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在 停鎮(zhèn)靜前是否可以用右米托米定過(guò)度一下， 這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生，

8、 希望在以后的工作中，大家多總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。下面請(qǐng)每一位護(hù)士發(fā)言。劉娜：患者入科時(shí)持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護(hù)理，可采取以下護(hù)理措施：1 1、保持密閉和無(wú)菌，并妥善固定。2 2、半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平 6060 100cm100cm 處 3 3、保持引流通暢，注意水柱波動(dòng)，正常時(shí) 4 46cm46cm4 預(yù)防感染 5 5、搬動(dòng)患者時(shí) 雙重夾閉& &觀察引流液的量、性狀、水柱波動(dòng)并準(zhǔn)確記錄 7 7、4848 小時(shí)肺復(fù)張，2424 小時(shí)引流量少，X X 胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意是否有呼吸困難 梁爽：患者煩躁嚴(yán)重，要給患者做好適當(dāng)?shù)募s束，防墜床，約束期間要數(shù)以觀察約束部

9、 位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意患者的大便情況；患者抱 怨自己好幾天沒(méi)喝水吃飯了，其實(shí)一直給予胃腸營(yíng)養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是 否可以滿(mǎn)足氣管插管病人經(jīng)口喂水，滿(mǎn)足患者喝水感覺(jué)。張志強(qiáng)：患者全身有水腫，一直應(yīng)用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給其注水，患者仍不滿(mǎn)足，對(duì)于病人的這種情況，我認(rèn)為一：我們?cè)囍?jīng)口喂水；二：向患者做好解釋?zhuān)瑒衿渖亠嬎?，?zhēng)取其配合。在護(hù)理患者的過(guò)程中，要保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰， 并做好濕化。魏孝宇：患者在 6 6 7 7、814814、1717 號(hào) PHPH 值偏低，而在 1111、1212、1313、1414、1515 號(hào) PKPK

10、又偏高，且 K+K+ 一直偏高，PCOPCO 一直偏高，存在水電解質(zhì)平衡紊亂，患者用速尿期間要避免低 K+K+ ， 并注意差血?dú)夥治?；患者用感染的情況，在應(yīng)用有創(chuàng)通氣時(shí)一定要注意無(wú)菌，各種有創(chuàng) 操作必須嚴(yán)格無(wú)菌。王福星：患者的腹脹很可能與他的胃腸功能減弱有關(guān)，在補(bǔ)液治療的基礎(chǔ)上，可以少喂，同時(shí)可以增加保護(hù)胃黏膜、促消化的藥物。王若涵：對(duì)于這個(gè)病人我想提出信任問(wèn)題，我感覺(jué)病人對(duì)我們極度的不信任，在煩躁過(guò) 后對(duì)我們表現(xiàn)的時(shí)漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽(tīng)我們解釋?zhuān)挥枧浜稀Ｎ覀儽仨毑?取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。護(hù)士長(zhǎng)（補(bǔ)充）：這個(gè)問(wèn)題提出的非常好，我們不能向病人輕易的許諾，比如說(shuō)你明天就 可以拔管了，你明天就可以轉(zhuǎn)出去了、然而明天他的病情根本不允許給他拔管， 根 本轉(zhuǎn)不出去，他會(huì)認(rèn)為你再騙他，產(chǎn)生抵觸情緒，不合作；為了安慰患者下一班的責(zé)任 護(hù)士可能會(huì)說(shuō)同樣的話(huà)，不信任在不知不覺(jué)中就產(chǎn)生了，對(duì)于這種清醒的病人，首先我 們要和他進(jìn)行有效的溝通，記錄一下他的問(wèn)題，然后和醫(yī)生一起一一給他解決，解決不 了的說(shuō)明原因，我想這樣效果會(huì)好很多。趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我