中心靜脈置管術

1、中央靜脈置管術CentralVenousCatheterization【適應癥】1 .急危重病人輸血、輸液2 .中央靜脈壓測定,血流動力學監(jiān)測3 .全胃腸外營養(yǎng)4 .各種原因導致周圍靜脈穿刺困難,但又需要長期靜脈輸液【禁忌癥】1 .凝血機制障礙、穿刺部位有感染禁作穿刺.2 .嚴重高血壓、呼吸衰竭、嚴重胸部外傷、上腔靜脈栓塞慎作穿刺.【操作前準備】1 .操作人員準備：觀察了解病情,戴好帽子、口罩,無菌觀念,查對物品,向患者講明置管的目的、作用及考前須知,以取得患者的合作,減輕患者的緊張情緒.2 .病人準備：依據(jù)不同穿刺途徑取不同體位.3 .操作物品準備：清潔盤皮膚消毒用品、穿刺手術包消毒巾、深靜

2、脈穿刺針、導絲.留置導管、2%利多卡因、生理鹽水、肝素、肝素帽、注射器5mL2付、硅膠輸液連接管、紗布、3M透明敷料、中央靜脈壓測定裝置.【穿刺置管途徑】包括經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈及頸外靜脈穿刺置管.:786經頸內靜脈穿刺置管圖1.置管長度為1418cm.具有置管時間長、置.氣管后患者的活動不受影響,相對不易造成血、成胸等優(yōu)點,臨床上應用最多,但操作不當易造頸部血腫.：792.經鎖骨下靜脈穿刺置管圖6.相對操作風險大,易誤傷動15cm置管長度為12-脈,造成血、氣胸.包括經鎖骨上和經鎖骨下途徑.3.經股靜脈穿刺置管：.相對感染率高,易形成深靜脈25cm置管長度為20血栓,適用于短期置管

3、患者.-78經頸內靜脈穿刺術圖64.經頸外靜脈穿刺置管：成功率高,并發(fā)癥少,在臨床上有推廣價值.【經頸內靜脈穿刺置管術操作方法】1.體位使靜脈充盈預防空氣栓塞頸背下整一小枕,患各去枕平臥,頭低足高200有嚴重呼吸困難下能平臥的,穿刺側上肢外展9060頭轉向對側45-.患者,可行半臥位或坐位穿刺置管.2.選擇穿刺部位一般多項選擇用頸部右側,因頸內靜脈與無名靜脈.上腔靜脈幾乎成一合線,且較左側血管為粗,穿刺容易成功、找出胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的一角區(qū)標志,以其頂部為穿刺點.通三角區(qū)標志不清楚時,可使平臥患者頭頸抬高,一般可幫助準確選擇穿刺點.常現(xiàn)消毒鋪巾、局部浸潤麻醉3.4 .穿刺置管

4、經穿刺點沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣進針,角度4560,方向對向同.側乳頭.見靜脈回血后,將導絲沿穿刺針內送入血管內,退出穿刺針.用擴張器沿導絲擴張皮膚及靜脈口后,固定導絲并緩慢拔出擴張器.沿導絲置入留置導管,然后退出鋼絲,接肝素帽,連接硅膠輸液連接管.5 .固定導管皮膚縫合固定留置導管,應用敷料覆蓋包扎,或應用3M透明敷料妥善固定留置導管,移除消毒巾,恢復患者體位.【考前須知】1 .準確選擇穿刺部位頸內靜脈一般口徑較大,尤其是右頸內靜脈,與頭臂靜脈幾乎成一直線,直達上腔靜脈.其在體表的投影是自耳垂向下至鎖骨胸骨端的連線.2 .準確把握進針的角度及方向經頸內靜脈穿刺時,由于頸內靜脈在穿刺點的正下方

5、,所以,進針角度一般取45-60,假設進針角度偏小,穿刺針進入皮下組織較深方能到達頸.內靜脈,從而使針頭容易偏離正確方向.一般穿刺針刺入皮膚大約4cm以內即見回血,如達一定深度未見回血,應邊回吸邊退針,至皮下調整進針方向后再進行穿刺.如抽出鮮紅色血液,表示已經進入動脈,要及時中止,并進行局部壓迫.3 .穿刺過程中針頭的有效固定當穿刺針進入血管后,可以抽到回血,但一送導絲時仍有可能遇到阻力,這種情況大多數(shù)是由于針頭固定不好而滑出血管外.所以有效的針頭固定非小魚際和小指側固定在穿刺局部示指握住針栓,可用左手的拇指、常重要.皮膚上,注意左手不能懸空地固定針頭,以免針頭滑出血管外.4 .置管時妥善固定

6、導絲當沿導絲置入導管時,必須使導絲的尾端露出導管,將導管送入血管內時要抓住導絲的尾端否那么可能發(fā)生把導絲全部送人血管內的危險.5 .穿刺成功后有效固定導管導管置入所需的長度后,注意回抽有無回血,根據(jù)患者的情況用膠布或縫扎固定,同時嚴格無菌操作,嚴防靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生.6 .注意觀察患者的反響頸部血管穿刺容易發(fā)生氣胸、血胸、氣栓等,因此在整個操作過程中,注意觀察患者的意識狀態(tài)及生命體征的變化,隨時詢問患者有無不適主訴.在操作時動作要輕柔,特別是重復穿刺時,為了預防出血壓迫穿刺部位或刺中動脈行壓迫止血時,用力要適當.7 .預防發(fā)生局部穿刺處感染置管期間穿刺傷口應每日換藥,用2%的碘酊和75%的酒

7、精消毒導管入口及周圍皮膚,再用無菌貼膜固定.同時觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導管脫出,以便及時處理.假設出現(xiàn)傷口紅腫,應及時報告醫(yī)生,必要時拔管及做管頭培養(yǎng),以免發(fā)生導管相關性感已導管留置時間一般不超過68周,拔管后局部加壓35分鐘.【并發(fā)癥】l.感染感染是中央靜脈置管的主要問題.一般感染主要來源于導管本身、操作時不嚴格執(zhí)行無菌操作,以及靜脈留置導管的輸液接口被細菌污染等.因此,必須嚴格對輸液接口肝素帽進行嚴格消毒,才能連接輸液器.當.患者出現(xiàn)體溫升高時,在排除其他因素后,應考慮導管相關性感染,必要時可拔除導管.2 .氣胸血胸、皮下氣腫是由于穿刺針誤入胸腔所致.如穿刺置管后病人發(fā)生

8、胸痛呼吸困難等,應行胸部X線檢查,確診后應行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流.3 .心律失常、心絞痛心律失常和心絞痛主要是由于導絲及導管的不良刺激引起.應預防導絲和導管置入過深,一般置入深度為1213cm.ECG異常者,應在ECG監(jiān)測下進行穿刺置管術.4 .管腔堵塞導管管腔堵塞是長期應用靜脈治療的又一個重要問題,一般是由于血塊、纖維素血栓形成或藥物沉積等堵塞導管,需要更換導管或重新穿刺置管.5 .導管脫出、裂斷由于頸部活動度大,出汗易導致貼圖S-79經鎖骨下穿剌鎖骨下靜脈導將膜失去粘性,穿衣和睡眠中不慎管導管拉出等均是導管脫出的原因.定固皮膚出口處用一線縫合雙道結扎程制在皮膚上,可使患者活動的受限度降低,預防導管脫出.長期化療或營養(yǎng)支持的患者可采用鎖骨下靜脈置管,減少導管脫出.【中央靜脈壓測定方法】中央靜脈測壓管內注人生理鹽水,并使液壓高于預計中央靜脈壓之上.調整測壓管使零點與右心房在同一水平線上.肝素生理鹽水沖洗中央靜脈留置導管后,與三通開關相接.二通開關另二端分別連接輸液導管和中央靜脈測壓管.轉動二通開關,使輸液導管與靜脈留置導管相通,靜脈留置導管與測壓管相通.當測壓管內液面下降至一定水平不再下降時,液面所在刻度即為中央靜脈壓CVP圖18.成人CVP正常值為510cmHO.當CVP<5c