中心靜脈置管術(shù)

1、中央靜脈置管術(shù)CentralVenousCatheterization【適應(yīng)癥】1 .急危重病人輸血、輸液2 .中央靜脈壓測(cè)定,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3 .全胃腸外營(yíng)養(yǎng)4 .各種原因?qū)е轮車o脈穿刺困難,但又需要長(zhǎng)期靜脈輸液【禁忌癥】1 .凝血機(jī)制障礙、穿刺部位有感染禁作穿刺.2 .嚴(yán)重高血壓、呼吸衰竭、嚴(yán)重胸部外傷、上腔靜脈栓塞慎作穿刺.【操作前準(zhǔn)備】1 .操作人員準(zhǔn)備：觀察了解病情,戴好帽子、口罩,無(wú)菌觀念,查對(duì)物品,向患者講明置管的目的、作用及考前須知,以取得患者的合作,減輕患者的緊張情緒.2 .病人準(zhǔn)備：依據(jù)不同穿刺途徑取不同體位.3 .操作物品準(zhǔn)備：清潔盤皮膚消毒用品、穿刺手術(shù)包消毒巾、深靜

2、脈穿刺針、導(dǎo)絲.留置導(dǎo)管、2%利多卡因、生理鹽水、肝素、肝素帽、注射器5mL2付、硅膠輸液連接管、紗布、3M透明敷料、中央靜脈壓測(cè)定裝置.【穿刺置管途徑】包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈及頸外靜脈穿刺置管.:786經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管圖1.置管長(zhǎng)度為1418cm.具有置管時(shí)間長(zhǎng)、置.氣管后患者的活動(dòng)不受影響,相對(duì)不易造成血、成胸等優(yōu)點(diǎn),臨床上應(yīng)用最多,但操作不當(dāng)易造頸部血腫.：792.經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管圖6.相對(duì)操作風(fēng)險(xiǎn)大,易誤傷動(dòng)15cm置管長(zhǎng)度為12-脈,造成血、氣胸.包括經(jīng)鎖骨上和經(jīng)鎖骨下途徑.3.經(jīng)股靜脈穿刺置管：.相對(duì)感染率高,易形成深靜脈25cm置管長(zhǎng)度為20血栓,適用于短期置管

3、患者.-78經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)圖64.經(jīng)頸外靜脈穿刺置管：成功率高,并發(fā)癥少,在臨床上有推廣價(jià)值.【經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作方法】1.體位使靜脈充盈預(yù)防空氣栓塞頸背下整一小枕,患各去枕平臥,頭低足高200有嚴(yán)重呼吸困難下能平臥的,穿刺側(cè)上肢外展9060頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45-.患者,可行半臥位或坐位穿刺置管.2.選擇穿刺部位一般多項(xiàng)選擇用頸部右側(cè),因頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈.上腔靜脈幾乎成一合線,且較左側(cè)血管為粗,穿刺容易成功、找出胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的一角區(qū)標(biāo)志,以其頂部為穿刺點(diǎn).通三角區(qū)標(biāo)志不清楚時(shí),可使平臥患者頭頸抬高,一般可幫助準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn).?，F(xiàn)消毒鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉3.4 .穿刺置管

4、經(jīng)穿刺點(diǎn)沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針,角度4560,方向?qū)ο蛲?側(cè)乳頭.見(jiàn)靜脈回血后,將導(dǎo)絲沿穿刺針內(nèi)送入血管內(nèi),退出穿刺針.用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及靜脈口后,固定導(dǎo)絲并緩慢拔出擴(kuò)張器.沿導(dǎo)絲置入留置導(dǎo)管,然后退出鋼絲,接肝素帽,連接硅膠輸液連接管.5 .固定導(dǎo)管皮膚縫合固定留置導(dǎo)管,應(yīng)用敷料覆蓋包扎,或應(yīng)用3M透明敷料妥善固定留置導(dǎo)管,移除消毒巾,恢復(fù)患者體位.【考前須知】1 .準(zhǔn)確選擇穿刺部位頸內(nèi)靜脈一般口徑較大,尤其是右頸內(nèi)靜脈,與頭臂靜脈幾乎成一直線,直達(dá)上腔靜脈.其在體表的投影是自耳垂向下至鎖骨胸骨端的連線.2 .準(zhǔn)確把握進(jìn)針的角度及方向經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí),由于頸內(nèi)靜脈在穿刺點(diǎn)的正下方

5、,所以,進(jìn)針角度一般取45-60,假設(shè)進(jìn)針角度偏小,穿刺針進(jìn)入皮下組織較深方能到達(dá)頸.內(nèi)靜脈,從而使針頭容易偏離正確方向.一般穿刺針刺入皮膚大約4cm以內(nèi)即見(jiàn)回血,如達(dá)一定深度未見(jiàn)回血,應(yīng)邊回吸邊退針,至皮下調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝笤龠M(jìn)行穿刺.如抽出鮮紅色血液,表示已經(jīng)進(jìn)入動(dòng)脈,要及時(shí)中止,并進(jìn)行局部壓迫.3 .穿刺過(guò)程中針頭的有效固定當(dāng)穿刺針進(jìn)入血管后,可以抽到回血,但一送導(dǎo)絲時(shí)仍有可能遇到阻力,這種情況大多數(shù)是由于針頭固定不好而滑出血管外.所以有效的針頭固定非小魚際和小指?jìng)?cè)固定在穿刺局部示指握住針?biāo)?可用左手的拇指、常重要.皮膚上,注意左手不能懸空地固定針頭,以免針頭滑出血管外.4 .置管時(shí)妥善固定

6、導(dǎo)絲當(dāng)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時(shí),必須使導(dǎo)絲的尾端露出導(dǎo)管,將導(dǎo)管送入血管內(nèi)時(shí)要抓住導(dǎo)絲的尾端否那么可能發(fā)生把導(dǎo)絲全部送人血管內(nèi)的危險(xiǎn).5 .穿刺成功后有效固定導(dǎo)管導(dǎo)管置入所需的長(zhǎng)度后,注意回抽有無(wú)回血,根據(jù)患者的情況用膠布或縫扎固定,同時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,嚴(yán)防靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生.6 .注意觀察患者的反響頸部血管穿刺容易發(fā)生氣胸、血胸、氣栓等,因此在整個(gè)操作過(guò)程中,注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化,隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適主訴.在操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,特別是重復(fù)穿刺時(shí),為了預(yù)防出血壓迫穿刺部位或刺中動(dòng)脈行壓迫止血時(shí),用力要適當(dāng).7 .預(yù)防發(fā)生局部穿刺處感染置管期間穿刺傷口應(yīng)每日換藥,用2%的碘酊和75%的酒

7、精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚,再用無(wú)菌貼膜固定.同時(shí)觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導(dǎo)管脫出,以便及時(shí)處理.假設(shè)出現(xiàn)傷口紅腫,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)拔管及做管頭培養(yǎng),以免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感已導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)68周,拔管后局部加壓35分鐘.【并發(fā)癥】l.感染感染是中央靜脈置管的主要問(wèn)題.一般感染主要來(lái)源于導(dǎo)管本身、操作時(shí)不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,以及靜脈留置導(dǎo)管的輸液接口被細(xì)菌污染等.因此,必須嚴(yán)格對(duì)輸液接口肝素帽進(jìn)行嚴(yán)格消毒,才能連接輸液器.當(dāng).患者出現(xiàn)體溫升高時(shí),在排除其他因素后,應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染,必要時(shí)可拔除導(dǎo)管.2 .氣胸血胸、皮下氣腫是由于穿刺針誤入胸腔所致.如穿刺置管后病人發(fā)生

8、胸痛呼吸困難等,應(yīng)行胸部X線檢查,確診后應(yīng)行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流.3 .心律失常、心絞痛心律失常和心絞痛主要是由于導(dǎo)絲及導(dǎo)管的不良刺激引起.應(yīng)預(yù)防導(dǎo)絲和導(dǎo)管置入過(guò)深,一般置入深度為1213cm.ECG異常者,應(yīng)在ECG監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺置管術(shù).4 .管腔堵塞導(dǎo)管管腔堵塞是長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈治療的又一個(gè)重要問(wèn)題,一般是由于血塊、纖維素血栓形成或藥物沉積等堵塞導(dǎo)管,需要更換導(dǎo)管或重新穿刺置管.5 .導(dǎo)管脫出、裂斷由于頸部活動(dòng)度大,出汗易導(dǎo)致貼圖S-79經(jīng)鎖骨下穿剌鎖骨下靜脈導(dǎo)將膜失去粘性,穿衣和睡眠中不慎管導(dǎo)管拉出等均是導(dǎo)管脫出的原因.定固皮膚出口處用一線縫合雙道結(jié)扎程制在皮膚上,可使患者活動(dòng)的受限度降低,預(yù)防導(dǎo)管脫出.長(zhǎng)期化療或營(yíng)養(yǎng)支持的患者可采用鎖骨下靜脈置管,減少導(dǎo)管脫出.【中央靜脈壓測(cè)定方法】中央靜脈測(cè)壓管內(nèi)注人生理鹽水,并使液壓高于預(yù)計(jì)中央靜脈壓之上.調(diào)整測(cè)壓管使零點(diǎn)與右心房在同一水平線上.肝素生理鹽水沖洗中央靜脈留置導(dǎo)管后,與三通開關(guān)相接.二通開關(guān)另二端分別連接輸液導(dǎo)管和中央靜脈測(cè)壓管.轉(zhuǎn)動(dòng)二通開關(guān),使輸液導(dǎo)管與靜脈留置導(dǎo)管相通,靜脈留置導(dǎo)管與測(cè)壓管相通.當(dāng)測(cè)壓管內(nèi)液面下降至一定水平不再下降時(shí),液面所在刻度即為中央靜脈壓CVP圖18.成人CVP正常值為510cmHO.當(dāng)CVP<5c