非阻塞性冠心病治療進(jìn)展

1、非阻塞性冠心病治療進(jìn)展發(fā)表者：陳文強(qiáng) 310人已訪問近一個(gè)多世紀(jì)來，人們已經(jīng)接受這個(gè)概念：心外膜血管的阻塞性病變是導(dǎo)致心絞痛的主要原因。1974年，Gould KL和Lipscomb K研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄80時(shí)，血流量才會(huì)顯著下降，而預(yù)先使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑使冠脈血流量增大45倍后再行結(jié)扎，冠狀動(dòng)脈直徑狹窄50時(shí)血流量已顯著下降。這一實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生了冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的概念，并迅速轉(zhuǎn)化為臨床概念：冠狀動(dòng)脈直徑狹窄50為血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄，85為臨界狹窄，而后者又很快演繹為成缺血性狹窄的概念。因此，近40年來，臨床心臟病學(xué)家們形成共識(shí)：冠狀動(dòng)脈直徑狹窄50才可診斷為冠心病，85的冠狀動(dòng)脈臨界狹窄

2、可引起心肌缺血，因此應(yīng)進(jìn)行介入治療。然而，隨著介入性冠狀動(dòng)脈診斷和治療技術(shù)的普及，人們發(fā)現(xiàn)，許多有心肌缺血證據(jù)的患者冠脈造影顯示為冠脈的非阻塞性病變，即非阻塞性冠心病（CAD）。一、非阻塞性冠心病的概念所謂的非阻塞性冠心病定義為1支或多支血管直徑狹窄1%49%為非阻塞性冠心病,而 1支或多支血管直徑狹窄50%為阻塞性冠心病。研究者收集了美國退伍軍人CART項(xiàng)目中的冠心病數(shù)據(jù)，該項(xiàng)目包含了冠脈造影和長期隨訪結(jié)果。共包括2007-2012年間37674例接受選擇性血管造影的患者，發(fā)現(xiàn)55.4%的患者為阻塞性冠心病，22.3%為非阻塞性冠心病。WISE研究結(jié)果提示，60%因胸痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證

3、據(jù)的患者不存在影響血流的冠脈阻塞（至少有1條主支存在50%狹窄）。長期以來，人們認(rèn)為在心絞痛患者中，如果冠脈造影顯示正常或狹窄程度<50%則屬低危人群，預(yù)后良好。然而，近年來大樣本人群的長期隨訪研究否定了這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)。Jespersen L等人對接受冠脈造影的11223例穩(wěn)定性心絞痛患者和無癥狀的5705例對照人群平均隨訪4.6年，發(fā)現(xiàn)冠脈造影顯示正?；颡M窄程度<50%的患者的心血管事件率顯著高于對照人群。Lin FY等人對2583例因心絞痛癥狀或心血管高危因素而行64排CT冠脈造影的患者隨訪3.1年，發(fā)現(xiàn)CT測量的冠脈狹窄<50%的患者的全因死亡率顯著高于ct檢查無冠脈狹窄

4、的患者。美國退伍軍人cart研究發(fā)現(xiàn)，無冠心病患者的1年時(shí)心肌梗死發(fā)生率為0.11%，1支血管病變的非阻塞性冠心病患者為0.24%，2支血管病變者為0.56%，3支血管病變者為0.59%。在阻塞性冠心病患者中，隨著病變血管支數(shù)增加（或lmca），心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)亦增加。無冠心病者的1年時(shí)死亡率為1.38%，1支、2支和3支血管病變的非阻塞性冠心病患者分別為2.02%、1.50%和2.72%。在多因素調(diào)整模型中，僅3支病變的非阻塞性冠心病與1年時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。這些研究顯示，冠脈狹窄程度<50%不能作為判斷患者預(yù)后是否良好的指標(biāo)。< span="">近年研究發(fā)

5、現(xiàn)，缺血性心臟病亦可由非阻塞性冠心病引起。Lin F等人對163例心絞痛患者進(jìn)行了多排冠脈CT造影和SPECT負(fù)荷試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)105例患者有輕度冠脈狹窄，39例有明顯冠脈狹窄但僅15例有血流限制性狹窄且負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果正常，這說明狹窄病變和缺血性心臟病之間并非一致。病理學(xué)研究已證實(shí)，急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病并非由于斑塊過大阻塞管腔，而是由于易損斑塊的破裂或糜爛繼發(fā)管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致。一項(xiàng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，90急性或慢性缺血性心臟病患者是由臨界冠脈狹窄導(dǎo)致的。研究發(fā)現(xiàn)，在212名ACS患者中，30.6%的患者冠脈造影正?；蚪咏?。1999年發(fā)表的GUSTOb試驗(yàn)對12142例ACS患者進(jìn)行了冠脈

6、造影，發(fā)現(xiàn)6.8%的男性和10.2的女性ST段上抬型心肌梗死患者、4.2%的男性和9.1的女性非ST段上抬型心肌梗死患者以及13.9%的男性和30.5%的女性不穩(wěn)定性心絞痛患者，冠脈造影顯示為非阻塞性狹窄。識(shí)別冠狀動(dòng)脈非阻塞型心梗（MINOCA）特點(diǎn)的相關(guān)研究也正在進(jìn)行。研究者采用薈萃分析法對28份相關(guān)論文中的MINOCA患病率、臨床特征和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，MINOCA患病率為6%，患者年齡（中位數(shù)）為55歲，女性占40%。然而，與阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病型心梗（MI-CAD）患者相比，盡管其他心血管危險(xiǎn)因素相似，但MINOCA患者較年輕以及是女性的可能性更大，并且患有高脂血癥的可能性更小。M

7、INOCA患者12個(gè)月的全因死亡率低于MI-CAD患者（4.7%對比6.7%）。此外，對46份有關(guān)MINOCA基礎(chǔ)病理生理機(jī)制研究的論文進(jìn)行定量評(píng)估，結(jié)果表明，心臟磁共振成像對典型心梗、心肌炎以及沒有顯著異常的檢出率分別為24%、33%和26%。在27%的MINOCA患者中可誘導(dǎo)出冠狀動(dòng)脈痙攣，以及在14%的患者中可檢出具有血栓形成傾向。非阻塞性冠心病的根本原因很多，在許多情況下不同于阻塞性冠心病的病因。一些患者有大血管功能障礙伴痙攣性心絞痛，另一些患者有冠脈微血管功能障礙。Fearon等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)非阻塞性冠心病卻出現(xiàn)心絞痛的患者中可以觀察到隱匿性冠狀動(dòng)脈異常。在139例患者（平均

8、年齡54歲，女性占3/4）中，77%的心絞痛患者有冠狀動(dòng)脈病變，44%有血管內(nèi)皮功能障礙，21%有微血管病變，5%血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)0.8，58%存在心肌橋。WISE研究發(fā)現(xiàn)，將近50%無冠脈阻塞性胸痛的女性主要表現(xiàn)為冠脈微血管功能障礙（MCD），這類情況稱為心肌微循環(huán)障礙或微血管病變。Lee等研究發(fā)現(xiàn)，雖然冠脈造影顯示冠脈狹窄程度<50%，但仍有44%的患者存在內(nèi)皮功能異常，有5%的患者ffr0.8則提示存在心肌缺血，21%患者冠脈微血管阻力指數(shù)25,即存在微血管功能障礙。< span="">2013年ESC重新定義穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD），將阻塞性冠脈病變(

9、冠狀動(dòng)脈直徑狹窄50)與非阻塞性冠脈病變包括冠狀動(dòng)脈痙攣以及微血管功能障礙作為SCAD的共同機(jī)制。微血管功能異常已引起越來越多國內(nèi)外學(xué)者的重視。冠脈微血管病變并不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的整體形態(tài)學(xué)改變，而是與血管的運(yùn)動(dòng)、生長、滲透性異常及炎癥發(fā)生密切相關(guān)。傳統(tǒng)的冠脈疾病危險(xiǎn)因素包括：高血脂、高血壓和糖尿病均可導(dǎo)致冠脈微血管功能障礙，其中包括微血管結(jié)構(gòu)改變進(jìn)而導(dǎo)致功能障礙。以下因素均能破壞微血管結(jié)構(gòu)，引起微血管功能障礙：急性冠脈綜合征或血管再通后微栓塞造成的微循環(huán)管腔阻塞；浸潤性心臟疾病造成的微血管壁滲透性增高；肥厚型心肌病、高血壓引起的微血管重塑；主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的血管稀疏和血管周圍纖維

10、化。絕經(jīng)后女性多存在高血壓、糖尿病、代謝綜合征和肥胖等危險(xiǎn)因素，冠脈小血管斑塊負(fù)荷比男性更重，更易造成微血管功能障礙。吸煙、高血脂、糖尿病導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能障礙及肥厚型心肌病、高血壓導(dǎo)致的平滑肌細(xì)胞功能障礙和冠脈再通后植物神經(jīng)功能紊亂等均能引起微血管功能障礙。女性妊娠相關(guān)的高血壓、代謝紊亂也會(huì)造成內(nèi)皮功能紊亂，增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。血管外因素如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病導(dǎo)致的壁外壓迫和主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致的舒張期灌注時(shí)間縮短是引起微血管功能障礙的。二、非阻塞性冠心病的診斷如果患者有心絞痛癥狀，心電圖有異常表現(xiàn)，而冠脈造影沒有顯示阻塞性疾病，則非阻塞性冠心病患者應(yīng)進(jìn)行非侵入性試驗(yàn)。非侵入性試驗(yàn)包括：心電圖

11、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、放射核素成像負(fù)荷試驗(yàn)觀察心肌缺血的程度和范圍。隨著冠狀動(dòng)脈造影和多排CT血管造影技術(shù)的迅速普及，很多醫(yī)院的上述三種負(fù)荷試驗(yàn)幾乎陷于停頓，這種狀態(tài)必須改變。必須使廣大心臟病醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，血管造影技術(shù)所顯示的斑塊病變和心肌缺血并非同一概念，以前者推測后者將導(dǎo)致誤診和誤治。在診斷微血管功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)中，通過冠脈內(nèi)多普勒血流速度分析進(jìn)行內(nèi)皮功能和冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）的檢測來評(píng)估患者的冠脈微血管功能。CFR是冠脈血流對腺苷發(fā)生反應(yīng)時(shí)的最大充血狀態(tài)與基礎(chǔ)狀態(tài)下血流量的比值，心肌內(nèi)血流儲(chǔ)備的一致性減少（即微血管異常的一致性）能夠間接反映冠脈微循環(huán)功能損害。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CFR&l

12、t;2.0提示冠脈微血管功能障礙。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）檢測是基于冠脈內(nèi)壓力測量獲得的評(píng)價(jià)冠脈病變生理功能的參數(shù)，當(dāng)FFR0.8提示心肌缺血，存在微血管功能障礙。Fearon等提出了一種新穎且相對簡單的定量評(píng)估微循環(huán)功能的指標(biāo)，即微循環(huán)阻力指數(shù)（the index of microcirculator y resistance，IMR），并在動(dòng)物模型中證實(shí)其與實(shí)際微血管阻力（true microvascular r esistance，TMR）有很好的相關(guān)性。隨后，在穩(wěn)定期冠心病患者和接受急診PCI術(shù)后的STEMI 患者中證實(shí)其與TMR也有很好的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠脈微血管阻力指數(shù)25時(shí)，提

13、示存在微血管功能障礙。其他輔助檢查還包括：心血管磁共振成像（CMRI）：可同時(shí)獲得心臟解剖、心肌灌注與代謝、心室功能及冠脈成像的信息，是一種較可靠評(píng)價(jià)心肌灌注缺損的方法。其他無創(chuàng)性檢查還包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）、門電路閃爍照相法等。三、非阻塞性冠心病的治療進(jìn)展多項(xiàng)研究指出，對非阻塞性冠心病應(yīng)制定積極的防治策略，從而減少冠心病患者的冠脈事件，降低死亡率至關(guān)重要。除了積極地改善生活方式外，應(yīng)嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素。對心絞痛癥狀明顯者，應(yīng)積極給予藥物干預(yù)以減少心絞痛發(fā)作。同時(shí)針對冠心病的二級(jí)預(yù)防進(jìn)行積極的藥物干預(yù)。 1. 危險(xiǎn)因素的控制1.1高血壓：研究發(fā)現(xiàn)，在非阻塞性CAD合并高血壓患者中

14、，應(yīng)用抗高血壓藥物能夠有效改善微血管功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，ACEI及ARB藥物能夠改善內(nèi)皮依賴性的微血管功能異常，而二氫吡啶類CCB沒有發(fā)現(xiàn)有此功能。一項(xiàng)研究顯示非二氫吡啶類CCB如維拉帕米能夠改善微血管功能異常。受體阻滯劑：奈必洛爾通過激活3受體而發(fā)揮內(nèi)皮保護(hù)作用，在非阻塞性冠心病治療中發(fā)揮作用?？ňS地洛因其具有受體阻滯作用，對微血管病變具有有益作用。在美托洛爾及阿替洛爾未見上述微血管保護(hù)作用?？垢哐獕褐委煂?nèi)皮依賴性的微血管的保護(hù)作用的研究較少。有PET研究顯示奧美沙坦能夠增加CFR，改善微循環(huán)功能障礙，而氨氯地平?jīng)]有此作用。另一項(xiàng)研究顯示，盡管維拉帕米和依那普利在降壓效果上相近，但前者能夠

15、明顯改善內(nèi)皮功能，進(jìn)而改善微血管功能。這些研究說明，微血管功能改善是降壓藥物的降壓效果之外的作用?？赡艿臋C(jī)制包括：對血管平滑肌細(xì)胞的直接作用、抗氧化作用、改善血管的內(nèi)皮功能及舒張功能，同時(shí)還具有改善自主神經(jīng)系統(tǒng)功能作用。值得注意的是，近年來的研究揭示，高血壓患者出現(xiàn)CFR下降與是否存在左室肥厚及左室肥厚的程度高度相關(guān)，提示微血管功能障礙是左室重構(gòu)及內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞功能改變的必然結(jié)果。1.2 高脂血癥：近年的研究顯示應(yīng)用阿托伐他汀能夠顯著改善高脂血癥患者的CFR，提示他汀類藥物能夠改善患者內(nèi)皮依賴的微血管功能。盡管一些研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物能夠顯著改善內(nèi)皮依賴的大的冠脈及外周血管的舒縮功能，但他

16、汀類藥物能否改善微血管功能的研究尚缺乏系統(tǒng)的較大規(guī)模的研究證實(shí)。對于他汀類藥物改善微血管功能障礙的作用機(jī)制，除了其調(diào)脂作用外，調(diào)脂作用外的作用如抗炎、抗氧化的作用可能發(fā)揮作用。1.3 糖尿?。号c高血壓及高脂血癥的研究相比較，糖尿病患者血糖控制與改善微血管障礙的研究相對較少。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中應(yīng)用優(yōu)降糖或格列美脲聯(lián)合二甲雙胍，能夠顯著改善其內(nèi)皮功能及增加冠脈的CFR。在1型糖尿病患者中應(yīng)用胰島素能夠增加CFR，其長期療效有待觀察。1.4 其他危險(xiǎn)因素控制：晚近的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者的減肥可以使雙嘧達(dá)莫誘導(dǎo)的冠脈血流量增加，而這種改善與脂肪細(xì)胞因子的增加相關(guān)。吸煙者的冠脈血流儲(chǔ)備明顯下降，而

17、維生素可以使吸煙者的CFR明顯改善。2. 控制心絞痛癥狀對于非阻塞性穩(wěn)定型冠心病患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，應(yīng)考慮給予藥物治療，以減輕心絞痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。2.1-受體阻滯劑：由于-受體阻滯劑能夠抑制交感神經(jīng)興奮、減慢心率、減少心肌耗氧量及增加冠脈的灌注，在抗心絞痛中發(fā)揮重要作用，尤其是針對交感活性增高或心率較快的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑或其他藥物比較，-受體阻滯劑在非阻塞性冠心病患者合并微血管病變中能夠減輕心絞痛癥狀，減少24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中ST壓低的時(shí)間和次數(shù)。亦有研究發(fā)現(xiàn)，-受體阻滯劑阿替洛爾對減少心臟X綜合征患者心絞痛的發(fā)作頻率有效。2.2鈣通道阻滯劑：在大血管痙攣性心絞痛中，推薦

18、服用鈣通道阻滯劑。一項(xiàng)始于1988年的針對血管痙攣性心絞痛患者的研究顯示，鈣通道阻滯劑可改善患者生存質(zhì)量，且患者不會(huì)出現(xiàn)梗死。Ohba K等研究發(fā)現(xiàn)，在微血管痙攣性心絞痛患者中應(yīng)用鈣通道阻滯劑明顯減輕心絞痛癥狀，在隨訪的47.8±27.5月中沒有發(fā)生不良心血管事件。在非阻塞性冠心病患者合并微血管病變中，目前推薦應(yīng)用非二氫吡啶藥物如地爾硫卓進(jìn)行抗心絞痛治療。復(fù)合型L、T型鈣通道阻滯劑咪拉地爾，可減少冠狀動(dòng)脈血流緩慢綜合征患者的心絞痛頻率。2.3硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物由于能夠擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷及擴(kuò)張冠脈，在冠心病的心絞痛治療中應(yīng)用廣泛。然而，在非阻塞性冠心病合并微血管病變以及冠脈

19、痙攣患者中，舌下含服短效硝酸酯類藥物作用有限。在日本的一項(xiàng)針對1429例血管痙攣性心絞痛患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，服用硝酸鹽與否對主要不良心血管事件的影響沒有差異（HR = 1.28；95% CI，0.72-2.28）。在合并微血管病變應(yīng)用硝酸酯類藥物有時(shí)效果欠佳，主要是硝酸酯類藥物對微血管擴(kuò)張作用有限，有時(shí)還起到反作用，主要原因在于硝酸酯類藥物有時(shí)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，同時(shí)激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，增快了心率。有報(bào)道顯示靜脈內(nèi)或冠脈內(nèi)注射硝酸酯類藥物能夠減少CRF。2.4尼可地爾：具有ATP敏感鉀離子通道開放劑的作用，同時(shí)兼有擬硝酸酯類作用，能夠有效地?cái)U(kuò)張冠脈阻力血管，對非阻塞性冠心病合并微血管病變患者

20、的心絞痛治療效果較好。IONA研究結(jié)果顯示尼可地爾能夠顯著降低穩(wěn)定型心絞痛不良心血管事件的發(fā)生率。JCAD研究發(fā)現(xiàn)尼可地爾能夠顯著降低穩(wěn)定型心絞痛全因死亡率35%，降低心血管死亡率56%。研究發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)注射尼可地爾減少ACS及非ACS患者無復(fù)流發(fā)生率，尼可地爾能夠改善穩(wěn)定性冠心病患者的微血管功能。Yamabe等研究發(fā)現(xiàn)口服或靜脈內(nèi)注射尼可地爾2周，能夠顯著減少24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中ST壓低的時(shí)間和次數(shù)，減少心絞痛癥狀持續(xù)時(shí)間。2.5 伊伐布雷定：伊伐布雷定（ivabradine）為首個(gè)選擇性特異性心臟起搏電流（If）抑制劑，具有特殊的降低心率作用。臨床研究表明，其在治療穩(wěn)定性心絞痛方面具有良好的

21、療效和安全性。伊伐布雷定能夠改善阻塞性冠心病患者的心絞痛癥狀和心電圖缺血的變化，而在非阻塞性冠心病患者中，僅一項(xiàng)研究顯示，與安慰劑比較，伊伐布雷定能夠非阻塞性冠心病合并微血管病變患者的心絞痛癥狀。2.6 曲美他嗪：曲美他嗪可抑制游離脂肪酸的氧化，使游離脂肪酸代謝減少，從而使心肌以葡萄糖代謝為主產(chǎn)生能量，從而在產(chǎn)生更多的ATP，抑制酸中毒和鈣超載，進(jìn)而改善心絞痛癥狀。在一項(xiàng)雙盲對照研究中，曲美他嗪能夠顯著增加非阻塞性冠心病合并微血管病變患者的運(yùn)動(dòng)耐量，減少ST壓低的持續(xù)時(shí)間。2.7雷諾嗪：脂肪酸部分氧化酶抑制劑,通過改變心臟代謝方式減少心臟需氧量，從而降低心絞痛發(fā)作的可能性。同時(shí)還具有抑制Na+

22、內(nèi)流，促進(jìn)Ca+外流，從而減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，擴(kuò)張冠脈，改善心臟的舒張功能的作用?？诜anolazine后不引起心率減慢和血壓下降。在一項(xiàng)穩(wěn)定型心絞痛的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)表明，與安慰劑組相比，雷諾嗪顯著延長了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間，減少了每周發(fā)作心絞痛的次數(shù)和頻度，延長了出現(xiàn)ST段壓低的時(shí)間。在一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對照研究中，20例非阻塞性冠心病合并微血管病變的女性患者應(yīng)用雷諾嗪后，能夠顯著心絞痛癥狀、增加患者的CRF。在另一項(xiàng)對照研究中，與安慰劑或伊伐布雷定相比，45例微血管病變患者經(jīng)過4周治療后，雷諾嗪能夠顯著減少心絞痛癥狀，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量。2.8茶堿類藥物：茶堿類藥物是腺苷受體拮抗劑，通過拮抗微血管

23、病變部位的腺苷的分泌而增加冠脈CRF。Picano等研究發(fā)現(xiàn)，氨茶堿能夠改善微血管病變患者心絞痛癥狀，改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量，尤其適合合并COPD患者。在一項(xiàng)研究中觀察到，靜脈注射氨茶堿能夠明顯微血管心絞痛癥狀及心電圖ST壓低程度。Radice等觀察到口服400mg的氨茶堿能夠減輕運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的微血管心絞痛癥狀及心電圖ST壓低程度。2.9受體阻滯劑：冠脈阻力血管的收縮，加重了微血管功能障礙，而受體阻滯劑由于能夠擴(kuò)張冠脈，理論上講在微血管心絞痛中能夠發(fā)揮有益作用。Rosen等研究發(fā)現(xiàn)，受體阻滯劑多沙唑嗪能夠增加冠脈血流儲(chǔ)備，而另一項(xiàng)研究Botker等發(fā)現(xiàn)多沙唑嗪并未能減輕心絞痛的癥狀及改善ST壓低情況。

24、受體阻滯劑在微血管病變中的作用仍需研究證實(shí)。3. 非阻塞性冠心病的二級(jí)預(yù)防2013ESC指南指出，冠心病的二級(jí)預(yù)防仍然適用于非阻塞性冠心病患者。然而，針對非阻塞性冠心病患者的二級(jí)預(yù)防不容樂觀。Dasari TW 等研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，與阻塞性冠心病患者比較，非阻塞性冠心病患者阿司匹林的應(yīng)用相似，而他汀類藥物的應(yīng)用較少。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，非阻塞性冠心病患者阿司匹林、他汀類藥物、ACEI、-受體阻滯劑藥物應(yīng)用比率明顯低于阻塞性冠心病患者。在開始及1年后非阻塞性冠心病患者的LDL-C的達(dá)標(biāo)率要好于阻塞性冠心病患者。Manfrini O等研究發(fā)現(xiàn)，在非阻塞性冠心病患者中，-受體阻滯劑使用率較

25、高達(dá)77.8%，而ACEI藥物使用率較低僅為57.7%。Dasari TW等回顧性分析了2004-2007年在786家美國研究中心的1489745例冠脈造影患者的冠心病的二級(jí)預(yù)防情況，發(fā)現(xiàn)與阻塞性冠心病患者比較，在15.9%的非阻塞性冠心病患者中阿司匹林、他汀類藥物、-受體阻滯劑和ACEIARB藥物應(yīng)用明顯低于阻塞性冠心病患者（分別為72.7% vs 90.9%, 60.0% vs 80.3%,57.9% vs79.4%,45.9% vs 58.6%； P均<0.0001)。多變量分析發(fā)現(xiàn)，非阻塞性冠心病患者更加不愿意應(yīng)用的藥物依次為ACEIARB（OR 0.83，CI 0.80-0.8

26、6）、-受體阻滯劑（OR 0.46，CI 0.44-0.47）、他汀類藥物（OR 0.45，CI 0.43-0.48）和阿司匹林（OR 0.37，CI 0.35-0.39）。3.1 阿司匹林：在CONFIRM研究中，共有27125患者CT證實(shí)存在非阻塞性冠心?。ㄖ睆姜M窄149%），觀察阿司匹林對非阻塞性冠心病的臨床預(yù)后的影響，隨訪了27.2個(gè)月觀察阿司匹林與全因死亡的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿司匹林與降低死亡率無必然聯(lián)系。雖然如此，專家仍然認(rèn)為，根據(jù)冠心病的二級(jí)預(yù)防共識(shí)，如果沒有禁忌癥，幾乎所有患者都應(yīng)當(dāng)長期服用阿司匹林，但應(yīng)當(dāng)告知患者服用的劑量和注意事項(xiàng)，提高效果，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林推薦劑量為75-150mg/天，對于老年患者和胃病患者必要時(shí)使用PPI等預(yù)防措施。服藥期