經(jīng)辨證治療腰椎間盤

1、六經(jīng)辨證治療腰椎間盤突出1太陽(yáng)病案鄭某,男,50歲,1995年9月20日初診。慢性腰腿痛10年,時(shí)發(fā)時(shí)愈。近年來(lái)癥狀加劇,下腰部墜痛,臀部酸痛不適，以左側(cè)為甚，行走時(shí)呈間歇性跛行。經(jīng)X線拍片、CT檢查，確診為，“L45椎間盤中央型突出”，退行性腰椎管狹窄癥刻診:形體消瘦,膚色蒼白,腰腿隱痛麻木,不能直立,腰部前屈與后伸受限。下腰部及臀骶部壓痛。時(shí)覺(jué)畏風(fēng)、發(fā)熱（體溫正常）、自汗、頭眩、納呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黃短、下肢稍有浮腫,舌淡紅,苔薄白水滑,脈沉緩無(wú)力。腹診:腹壁淺薄,腹肌扁平拘緊,臍部悸動(dòng)應(yīng)手,少腹脹滿。此案屬太陽(yáng)經(jīng)腑合病。營(yíng)衛(wèi)失調(diào),風(fēng)寒濕痹凝阻太陽(yáng)經(jīng)脈,水飲停滯太陽(yáng)之腑。先予桂枝新加

2、湯與五苓散合方加味，以和營(yíng)衛(wèi)、利水濕、祛風(fēng)寒為治。處方：桂枝、黨參各15g,白芍藥30g,大棗5枚，炒白術(shù)、茯苓、豬苓、？i瀉各10g,炙甘草，砂仁（沖）各5g,生姜5片。3齊心服藥后，小便量增多，惡風(fēng)發(fā)熱稍減，納增。但腰腿痛無(wú)明顯改變。針對(duì)主癥，加強(qiáng)祛寒溫陽(yáng)之力。上方加附片10g,再投5齊心服上方后，腰腿痛減輕，但腰部前屈后伸尚不利。上法已經(jīng)中的守方5劑,并在腰骶部壓痛部位予以按摩,刺血拔罐,以助氣血暢通。按上方進(jìn)退加減治療3周,臨床癥狀基本消失。腹肌緊張感減輕,但稍長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng),腰腿尚感疲乏。囑患者每天用艾條自灸腰俞、環(huán)跳、關(guān)元等穴位,使之徐徐溫養(yǎng)陽(yáng)氣,促使機(jī)能的康復(fù)。堅(jiān)持治療月余而痊愈。

3、越4年,腰腿痛沒(méi)有復(fù)發(fā),只是繁重勞動(dòng)后,腰腿偶感不適。按:傷寒論就是疾病總論1,其診病方法是六經(jīng)辨證。柯琴云:“豈知仲景約法,能合百病,兼賅于六經(jīng)而不能逃六經(jīng)之外只有在六經(jīng)上求根本,不在諸病名目上尋枝葉?！?治療腰椎間盤突出癥也不例外。傷寒論治療風(fēng)濕寒痹以太陽(yáng)最詳。蓋太陽(yáng)為一身之藩籬,風(fēng)寒濕邪襲人,太陽(yáng)首當(dāng)其沖,或循經(jīng)入腑,或由表及里,引起整體反應(yīng)。此患者消瘦、膚色蒼白、時(shí)覺(jué)畏風(fēng)、發(fā)熱、自汗,屬“桂枝湯證”;腹肌扁平拘緊,是桂枝加芍藥湯的腹證3。腰腿疼痛多年而氣營(yíng)兩傷,雖有惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出之太陽(yáng)中風(fēng)表現(xiàn),但脈沉緩無(wú)力,與論中太陽(yáng)病篇的“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩新

4、加湯主之”相合。臍部悸動(dòng)應(yīng)手、少腹脹滿、小便不利、下肢浮腫、苔白水滑,是太陽(yáng)經(jīng)病不解,寒濕循經(jīng)入腑而成太陽(yáng)蓄水五苓散證。由于太陽(yáng)經(jīng)腑有合病之勢(shì),故先予以桂枝新加湯合五苓散,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通陽(yáng)利水為治。先行“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”之法,待病勢(shì)趨緩再以溫灸法徐徐溫養(yǎng)陽(yáng)氣以善后。2少陽(yáng)太陽(yáng)合病案李某,男,35歲。1992年8月16日初診。2年前在工地勞動(dòng)時(shí)挫傷腰部,引起腰腿麻痛?？淘\:瘦長(zhǎng)身軀,痛苦面容,腰部冷痛、沉重、僵硬、拘攣,難以轉(zhuǎn)側(cè),憎寒煩熱,口苦咽干,惡心干嘔,小便短澀不暢。舌淡紅,苔厚黃膩水滑,脈沉弦。檢查:腰部發(fā)現(xiàn)脊柱向左側(cè)彎，L5棘突向右偏歪，L45、S1棘突周圍壓痛，左舐雕關(guān)節(jié)壓痛并

5、觸及索狀物，左腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；X線攝片顯示，L5S1間隙變窄，已形成骨橋。診為左舐雕關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起的腰椎間盤突出。此為風(fēng)寒濕駐留太陽(yáng)，由表及里,傷及少陽(yáng),致兩經(jīng)合病,法宜解肌散風(fēng)、和解少陽(yáng)、祛寒除濕,予以柴胡桂枝湯與腎著湯合方加味:柴胡、黃芩、桂枝、白芍藥、黨參、干姜、半夏、白術(shù)、茯苓各10g,甘草5g,生姜5片，大棗5枚。齊心并針刺左側(cè)環(huán)跳一穴。3劑后，諸癥始緩,5劑藥盡,腰部冷痛與左腿麻木都明顯減輕。藥已中的,守方繼進(jìn)5劑,并給予針刺、按摩。3診后,諸癥均緩,加細(xì)辛3g,以加強(qiáng)散寒溫經(jīng)之效。數(shù)法并用,諸癥漸失,1個(gè)月后恢復(fù)如初。2000年偶然相遇,見(jiàn)其身體健康,行動(dòng)自如。按:筆者治療腰突癥

6、常用柴胡劑,其心得是:少陽(yáng)為樞,既是防止“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入”之屏障;又為透邪外出、斡旋氣機(jī)之樞紐。柴胡湯劑除了用其治療“柴胡湯證”、“柴胡體質(zhì)”之外,還可廣泛地應(yīng)用在兩經(jīng)處于傳變、轉(zhuǎn)化階段的諸多并病和合病。小柴胡湯是少陽(yáng)病的主方,但也應(yīng)用于治療“三陽(yáng)合病”4。本案少陽(yáng)太陽(yáng)合病是以傷寒論“發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼、微嘔心下支結(jié)、外證未去者,柴胡桂枝湯主之”為根據(jù)。腎和膀胱相表里,“腰冷而痛”,為寒濕侵襲足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈,頗合金匱腎著之病，其人身體重，腰中冷甘姜苓術(shù)湯主之”之旨。由于證治能把握住柴胡劑的傳變規(guī)律，方證相合而殊見(jiàn)效機(jī)。用柴胡劑治療跌撲閃挫后損傷內(nèi)證,曾經(jīng)是一些傷骨科名醫(yī)的家傳秘法

7、。如石筱山、石幼山的石氏傷科,就世代相傳這一治法5。但石氏家法僅僅從“治血必治氣,治氣必疏肝”的理論出發(fā),使后學(xué)者難以把握,故未能引起人們的廣泛注意。3太陽(yáng)陽(yáng)明合病案張某,男,14歲。1988年4月6日初診。2年前與同學(xué)戲耍時(shí)挫傷腰部,時(shí)感左腰腿不適。2月前,不慎淋雨,全身濕透。翌日,畏寒、高熱、腰痛、周身不適,自服退熱藥后出現(xiàn)寒顫、高熱不退,并感到左髖關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、不能行走。經(jīng)各種化驗(yàn),X線攝片等檢查后,確診為“左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎”、“腰椎間盤突出”,住院予以牽引及抗生素等西醫(yī)藥治療。2周后,仍有低熱,左腰髖疼痛不減?？淘\:形體瘦長(zhǎng),精神不衰,面色蒼白,痛苦面容,畏風(fēng)惡寒,發(fā)熱無(wú)汗,頭身

8、疼痛,肢節(jié)不適。左腰髖部脹痛,左髂關(guān)節(jié)周圍皮色泛紅,腫痛處皮膚稍溫而拒按,站立與行走時(shí)腰髖疼痛加劇?？诳?、納減、便結(jié)、尿濁黃臭、眠欠安、煩燥不寧。舌暗紅,苔白膩,脈浮緊數(shù)。腹診:左少腹疼痛延及左腹股溝,按壓左少腹疼痛加劇而在深部觸及柔軟的索狀物。此為太陽(yáng)陽(yáng)明合病,風(fēng)寒濕瘀郁閉肢節(jié)而化熱,法宜解表開(kāi)閉、散寒除濕、清熱活血,予以大青龍湯合桃核承氣湯加味。處方：生麻黃、桂枝、防風(fēng)、杏仁、桃仁、蘇葉各10g,生甘草、蒼術(shù)、生大黃各5g,生石膏50g。3齊I。服藥后微汗，小便、大便量增多，諸癥均減，上方加知母、赤芍藥、附片各10g,生姜5片，即仿大青龍湯、桃核承氣湯與桂枝芍藥知母湯合方之意，再投5齊心藥

9、后體溫恢復(fù)正常，左雕部的紅、腫、熱、痛，減輕十之五六。原方中麻黃減至5g,再投5劑;并在左髖關(guān)節(jié)壓痛明顯處及皮膚靜脈曲張?zhí)?刺血后拔火罐。4診時(shí),左髖關(guān)節(jié)疼痛已減十之八九,能行走,其他癥狀幾近消失。但腰部前屈還困難,仍有疼痛。上方增損化裁再投;委中刺血拔罐;并用正脊手法糾正紊亂的腰椎后關(guān)節(jié)。堅(jiān)持服藥,不時(shí)給予刺血、正脊。2周后,病除若失。10多年來(lái),再無(wú)復(fù)發(fā)。按:方證辨證和藥證辨證的特點(diǎn)是“察癥候而罕言病理,出方劑而不言藥性”6。漢方家矢數(shù)道明在漢方處方解說(shuō)中說(shuō):“漢方醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)就是隨證治療,因而可稱之為證候?qū)W或方證相對(duì)醫(yī)學(xué),甚至可稱之為處方學(xué),證候的診斷直接與處方相聯(lián)系，診斷即治療故證即是方

10、?！痹谘芯看税傅倪^(guò)程有兩點(diǎn)心得：此患者主要脈癥與傷寒論的太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊,發(fā)熱惡寒身疼痛,不汗出而煩燥者,大青龍湯主之”環(huán)環(huán)相扣,條文基本反映出這一方證辨證的證候?qū)W、病態(tài)學(xué)、藥物學(xué)和治療學(xué)的關(guān)系。在方證辨證中運(yùn)用腹診法極為重要。腹診一法肇始于內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)，并在傷寒論中得到長(zhǎng)足地發(fā)展,日本醫(yī)家湯本求真高度評(píng)價(jià)腹診法,云:“腹者,生之本也,故百病以此為根,是以診病必須候腹”。3此患者少腹壓之急結(jié)疼痛并延及左腹股溝,這是典型的桃核承氣湯腹證7。4太陰病案姜某,女,25歲,1999年3月20日初診。6年前發(fā)現(xiàn)腰腿酸痛麻木,經(jīng)X線攝片、CT、MRI檢查確診為“腰椎間盤突出癥”,近2月病情加重?？淘\:腰髖松

11、弛無(wú)力而酸痛,腰骶部肌肉悸動(dòng)不安,L4、L5、S1棘突周圍壓痛。形體消瘦,面色蒼白,目光炯炯有神,頭疼,煩熱,汗多,口渴,容易感冒。晨起瞼腫,面浮,小便不利,夜臥汗出濕被。月經(jīng)衍期、經(jīng)血紫暗有塊,經(jīng)來(lái)潮第一天少腹疼痛,白帶清稀量多。舌淡白,苔白厚水滑,脈沉弦滑。腹診:腹肌扁平拘緊,左側(cè)下少腹部觸之有抵抗伴有壓痛,臍周悸動(dòng)按之應(yīng)手,心下有振水音。此案為太陰痹病、陽(yáng)氣被郁,脾虛濕阻、統(tǒng)運(yùn)失司。以桂枝加黃芪湯與五苓散合方而治之:黃茜30g,桂枝、白芍藥、白術(shù)各15g,茯苓、澤瀉、豬苓各10g,大棗3枚，生姜10片。5齊I。服藥后，感到全身溫煦舒爽,小便清長(zhǎng),浮腫減,腰腿痛稍有減輕。方已中的,守方不變

12、,又5劑。在腰骶部輔以按摩,并針刺環(huán)跳。按上方加減變化堅(jiān)持治療30多天,沉疴終于向愈。但腹診時(shí),仍存在腹肌拘緊,左側(cè)少腹下部觸之有抵抗、壓痛等腹癥。囑其用藥艾條熏灸氣海穴,并吞服桂枝茯苓丸。2月后停藥,臨床癥狀消失,月經(jīng)周期、顏色正常。隨訪1年,能勝任繁重勞動(dòng)。按:“觀其脈癥,知犯何逆,隨癥治之”是仲景的診治要旨?！爸负文妗笔侵笇?duì)病機(jī)病因的理法辨證;“隨癥治之”是指對(duì)主要脈癥及所選方、藥的方證、藥證辨證。本例診斷為太陰痹病、陽(yáng)氣被郁、脾虛濕阻是理法辨證。選擇桂枝加黃芪湯與五苓散合方是方藥辨證。前者是注重疾病的普遍矛盾,后者是強(qiáng)調(diào)疾病的特殊矛盾,兩者緊密結(jié)合,理法方藥才能一以貫之。此案在研究疾

13、病的方藥辨證方面,筆者有兩點(diǎn)心得:方藥辨證須習(xí)熟仲景原文,逐條逐句體味揣摩。如根據(jù)金匱“腰髖弛痛,如有物在皮中狀?！钡臈l文對(duì)案中“腰髖松弛無(wú)力而酸痛、腰骶部肌肉悸動(dòng)不安”的癥狀特征有了認(rèn)識(shí),故應(yīng)用了桂枝加黃芪湯?；颊唧w質(zhì)的個(gè)體性,往往導(dǎo)致對(duì)某種致病因子的敏感性和對(duì)某種治療藥物的親和性。日本漢方家森道伯稱“體質(zhì)之證”為“先天之證”?！八幾C辨證”中的“體質(zhì)藥證”是研究患者的體質(zhì)類型和效藥所對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如本案中的患者,具有黃芪證的“桂枝體質(zhì)”者（其“桂枝體質(zhì)”8的特征是:形體消瘦清癯,膚色蒼白、目光有神,多汗,容易感冒;其“黃芪證”8所出現(xiàn)的癥狀是:汗出多而浮腫,身體困重）。因?yàn)轶w質(zhì)用藥是相對(duì)固

14、定的,如該案為了針對(duì)其“桂枝體質(zhì)”用藥,從初診的桂枝加黃芪湯、五苓散到后來(lái)的桂枝茯苓丸,始終不離桂枝。而“黃芪證”僅僅是一時(shí)的病象,故癥去藥減。5少陰病案錢某,女,30歲,2000年9月28日初診。2年前因車禍而致腰部外傷,腰骶疼痛延及兩腿,近年來(lái)日漸加重。經(jīng)醫(yī)院CT、X線攝片檢查,確診為“腰椎間盤突出”、“隱窩狹窄”?？淘\:腰部強(qiáng)直拘痛難以活動(dòng),兩腿外側(cè)冷而麻痛;畏寒肢冷,以背部為甚;體型偏胖,精神委靡,痛苦面容,面色晦黃不澤;經(jīng)常鼻塞,嗅覺(jué)遲鈍;便溏而細(xì),小便不利,而夜尿頻多。舌質(zhì)胖大暗淡,苔厚白水滑;脈弦細(xì)而虛遲。腹診:腹肌松軟,按之無(wú)力;但臍周圍肌肉拘攣,按之痛而徹背。此為“麻黃體質(zhì)”

15、的少陰病。陽(yáng)虛血虧,風(fēng)寒濕邪駐留背部和腰腿。法當(dāng)溫陽(yáng)驅(qū)寒利濕,予以麻黃附子甘草湯、附子湯合方:附片、白術(shù)、茯苓、黨參、白芍藥各10g麻黃、甘草各5g。5齊鼠同時(shí)用正脊手法糾正紊亂的腰椎后關(guān)節(jié)；并在腰腿痛處予以刺血、拔罐。治療后，諸癥稍有改善。原方加細(xì)辛、當(dāng)歸,使藥效深入營(yíng)血,又5劑。并在肩背部與腰骶部輔以按摩手法。守上法治療半月后,神振肢溫,浮腫減退,小便暢利,大便成形,腰腿痛漸趨緩和。轉(zhuǎn)方用陽(yáng)和湯調(diào)理2月而愈。隨訪半年,步履如常。按:本案患者具有“麻黃體質(zhì)”的“附子證”、“附子脈”。（“麻黃體質(zhì)”8:體型偏胖,畏寒、面色晦黃不澤,浮腫傾向,膚燥無(wú)汗;“附子證”8:面色晦暗、畏寒肢冷、腰部強(qiáng)痛

16、等癥;“附子脈”8:脈象沉微）筆者以此體質(zhì)證型為著眼點(diǎn),對(duì)照“脈細(xì)微,但欲寐”的少陰病兩個(gè)提綱癥,投以麻黃附子甘草湯和附子湯合方,達(dá)到了溫陽(yáng)驅(qū)寒利濕除痹的目的。治愈此案,心得有二:初學(xué)者大多認(rèn)為,辨證用藥都是嚴(yán)格地按照理法方藥的程序進(jìn)行的。但實(shí)際上還存在著另一種與其相反的,按藥方法理的程序進(jìn)行的辨證模式。本案的診治，是以體質(zhì)藥證、方證辨證為基點(diǎn)，融合了兩種不同的辨證模式而交錯(cuò)進(jìn)行的。麻黃附子甘草湯和附子湯是治療少陰痹痛的2首常用方劑,在此案中合劑使用。麻黃附子甘草湯能溫陽(yáng)解表“微發(fā)汗”,治療“少陰病得之二三日”而“無(wú)里證”的陽(yáng)虛表證;附子湯是“少陰固本御邪之劑”2主治,“少陰病,身體痛,手足寒

17、,骨節(jié)痛,脈沉”而“口中和,其背惡寒者”。麻黃附子甘草湯和附子湯合用,對(duì)驅(qū)除少陰痹痛效果更佳。正如柯琴所云:“此方（麻黃附子甘草湯）證與附子湯證皆是少陰表證,發(fā)熱脈沉無(wú)里證者,從陽(yáng)內(nèi)注于經(jīng)也;身體骨節(jié)痛,手足寒,背惡寒,脈沉者,從陰內(nèi)注于骨也。從陽(yáng)注經(jīng),故用麻黃、細(xì)辛,從陰注骨,故用參、苓、術(shù)、芍。口中和,樞無(wú)熱,皆可用附子”。26厥陰少陰合病案王某,男,32歲,2001年1月21日初診。3年前從高處跌下,腰部挫傷。近年來(lái)腰部疼痛加劇,臀腿部麻痛不適。經(jīng)X片、CT確診為腰椎間盤突出癥”“L4弓裂”?？淘\：形體消瘦，神色憔悴，巔頂脹痛，腰背冷痛不能前屈，腰舐部隱痛向腿部放射，下肢痛麻無(wú)力，活動(dòng)不

18、利，左腿更甚。下腰段前突增加，腰舐交界處有凹陷，L4S1段棘上韌帶剝離。畏風(fēng)多汗，偶有干嘔，時(shí)有惡心，胃冷不適，舌淡暗形胖大有齒痕，苔白厚，脈象細(xì)澀。腹診：腹肌菲薄，兩腹直肌攣急強(qiáng)直。此為厥陰少陰合病之痹癥伴肝氣夾水飲上逆。其病機(jī)，既有厥陰經(jīng)寒凝經(jīng)絡(luò)之外寒，又有寒濕凝聚少陰腰背之里寒。法當(dāng)溫陽(yáng)益氣、散寒祛濕、溫中降逆為治，本吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、附子湯合方之意：吳萸、黨參、桂枝、當(dāng)歸、白芍藥、附子、白術(shù)、茯苓各10g,細(xì)辛、通草、甘草各5g,大棗3枚，生姜5片。3齊隊(duì)同時(shí)施以正脊手法，糾正紊亂的腰椎棘突；用按摩手法糾正剝離的棘上韌帶。治療后，腰舐疼痛加劇，不能轉(zhuǎn)身，不能下床。筆者再三考慮到?證

19、施治的每個(gè)環(huán)節(jié)，認(rèn)為沒(méi)有失誤，守方不變?cè)?齊;并繼續(xù)在腰舐部按摩，糾正棘上韌帶；再在壓痛點(diǎn)最明顯的次粗穴處針刺，并加以溫灸。綜合治療后，腰腿痛逐日減輕巔頂脹痛、胃冷之感消失，惡嘔、肢冷減少，但自覺(jué)口苦咽干，煩熱畏風(fēng)。腹診:腹肌仍扁平拘緊，胸脅支結(jié)，心下部緊迫，臍部悸動(dòng)應(yīng)手。脈沉弦，舌苔薄黃。厥陰少陰合病已由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，轉(zhuǎn)變?yōu)樯訇?yáng)太陽(yáng)合病。投柴胡桂枝湯，并囑咐患者每日?qǐng)?jiān)持用艾條在腰、臀、腿壓痛部位自我灸療。前后調(diào)治2個(gè)月，腰腿痛逐日減輕。1年后相逢，言及病愈后一切均好，步履自如。按:陰陽(yáng)錯(cuò)雜，陰陽(yáng)消長(zhǎng)、陰陽(yáng)順逆是厥陰病的3個(gè)特點(diǎn)。而陰陽(yáng)、順逆，不外陽(yáng)復(fù)陰退為順，陰極陽(yáng)消為逆。此案初診時(shí)，見(jiàn)厥陰少陰合病，投吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、附子湯合方。藥后竟出現(xiàn)了瞑?！爆F(xiàn)象。守方再進(jìn)，吐逆止，巔痛減，出現(xiàn)陽(yáng)復(fù)陰