深圳市衛(wèi)生許可證申請表

1、受理類別：公共場所供水單位受理編號：接收人：收到申請日期： 年 月 日 此方框內(nèi)容由衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)填寫深圳市衛(wèi)生許可證申請表申報(bào)單位簽章深圳市衛(wèi)生和人口方案生育委員會制填表說明1. 本申請表及企業(yè)提交的申報(bào)資料均需一式一份。2. 申請表需保持整潔，不得折疊；申請表用黑色鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、 準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。3、經(jīng)濟(jì)類型可填寫國有、集體、個體、私營、有限責(zé)任公司、股份公司、 中外合資、中外合作、外商獨(dú)資等。4、許可工程根據(jù)下表填寫：受理類別許可工程公共場所賓館旅店招待所咖啡館酒吧茶座公共浴室理發(fā)店美容店不 含醫(yī)學(xué)美容影劇院錄像廳錄像室游藝廳游藝室舞廳:歌舞廳卡拉0K音樂廳1游泳館游

2、泳場游泳池室內(nèi)游泳池室外展覽館博物館美術(shù)館圖書館書店商場商店醫(yī)院候診室候車室候機(jī)室候船室供水單位集中式供水管道分質(zhì) 直飲水5、所附資料必須采用A4復(fù)印紙大小的紙張打印圖紙除外，并逐頁加 蓋公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或負(fù)責(zé)人必須簽字，并在申請 表中“需要說明的事項(xiàng)一欄注明。6、提供的申報(bào)資料中，如相關(guān)資料在申請建設(shè)工程衛(wèi)生審查中已提交， 那么不需要重復(fù)提交。申請單位經(jīng)濟(jì)類型單位地址法定代表人或負(fù)責(zé)人固定聯(lián)系人及 聯(lián)系號碼營業(yè)面積 平方米職工總數(shù)扌寸健康合格 證明人數(shù)衛(wèi)生知識培 訓(xùn)合格人數(shù)原衛(wèi)生許可 證號申請?jiān)S可 類別新辦延續(xù)復(fù)核變更申請?jiān)S可工程：提供的申報(bào)資料請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打21.

3、具備相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的公共場所衛(wèi)生檢測報(bào)告含評價；2. 公共場所衛(wèi)生管理制度原件1份，加蓋申請人簽章；3. 使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)提交由具備相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的兩年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測報(bào)告含評價復(fù)印件1份，加蓋申請人簽章，驗(yàn)原件；4. 公共場所?衛(wèi)生許可證?原件；5. 申請單位經(jīng)辦人應(yīng)提交企業(yè)授權(quán)委托書原件1份、經(jīng)辦人身份證和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件；6. 變更單位名稱的，還應(yīng)提交營業(yè)執(zhí)照注冊號；7. 變更法定代表人或負(fù)責(zé)人的，還應(yīng)提交變更后的有效證明材料企業(yè)任命文件、 工商部門出具的變更通知書等及變更后的法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件各1

4、份，驗(yàn)原件。8. 營業(yè)執(zhí)照注冊號或事業(yè)單位法人證書和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件，加蓋申請人簽章；9. 申請單位經(jīng)辦人應(yīng)提交企業(yè)授權(quán)委托書原件 1份、經(jīng)辦人身份證復(fù)印件1 份，驗(yàn)原件；10. 注銷申請?jiān)?份，加蓋申請人簽章；11. 其他請列明：衛(wèi)生設(shè)施：請根據(jù)實(shí)際情況在“填寫“V，可多項(xiàng)選擇一、以下內(nèi)容由公共場所衛(wèi)生許可申請人填寫：溫度調(diào)控:集中式空調(diào)窗式空調(diào)分體式空調(diào)吊頂式空調(diào)通風(fēng)換氣:回風(fēng)管道排氣扇送風(fēng)系統(tǒng)洗消保潔:清洗消毒專間消毒柜其他設(shè)施:燙、染工作間區(qū)淋浴室浸腳消毒池更衣室、更衣柜干凈布草儲藏間，儲藏間內(nèi)設(shè)置數(shù)量足夠的物品存放柜或貨架 公共衛(wèi)生間專業(yè)工具消毒箱張貼禁煙標(biāo)志其他請列明：二、以下內(nèi)容由供水單位衛(wèi)生許可申請人填寫：檢驗(yàn)室：有無水源水類型地表水：江河 湖泊 水庫 窖水 其他 水源水類型地下水：淺層 深層 泉水 其他消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒加藥方式：局部機(jī)械加藥機(jī)械加藥制水工藝：混凝沉淀過濾消毒膜處理除臭除氟特殊處理其他其他請列明：臭氧消毒 紫外線消毒 其他人工加藥深度處理 預(yù)氧化 活性炭 除砷 除鐵 除錳申請單位保證書本單