糖尿病高滲性昏迷的急救

1、糖尿病高滲性昏迷一、定義糖尿病高滲性昏迷又稱高滲性非酮癥性糖尿病昏迷，或稱為高血糖脫水綜合征,是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為糖尿病酮癥酸中毒的1/101/6。臨床以嚴(yán)重脫水、極度高血糖、血漿滲透壓升高、無明顯的酮癥、伴有神經(jīng)損害為主要特點(diǎn)。多見于老年糖尿病患者和以往無糖尿病史或僅有輕度糖尿病而不需胰島素治療者，但亦可發(fā)生在有糖尿病國癥酸中毒史和胰島素依賴型糖尿病患者之中。糖尿病高滲性昏迷的發(fā)病率比糖尿病酮癥酸中毒要低，但病死率高達(dá)40%60%,如不積極救治，患者多在2448小時內(nèi)死亡。早期診斷，正確救治，可降低病死率。二、原因及誘因各種誘因引發(fā)的糖尿病患者，其體內(nèi)胰島素相對或絕對不

2、足，血糖利用明顯減少，以致形成嚴(yán)重高血糖。血糖一般在27.A33.3毫摩爾/升（500600毫克/分開），有時高達(dá)55.5138.8毫摩爾/升（100g2500毫克/分開）。在極度高血糖的基礎(chǔ)上，血漿滲透壓明顯升高，造成滲透性利尿，致嚴(yán)重脫水，使水、鈉、鉀哪等從腎臟大量丟失，尤其是原有腦血管疾病和腎功能欠佳的老年患者，口渴中樞功能有障礙，主動飲水以維持水平衡的能力降低，腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的功能亦有障礙，使血糖的排出更為受阻，加重了細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)。三、高滲性昏迷的特征（1）癥狀；嚴(yán)重高血糖，嚴(yán)重脫水，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有高血漿滲透壓，無明顯酮癥。（2）類型：多發(fā)生于非胰島素依賴型老年糖尿病患

3、者，易被誤診。（3）病史：僅輕度糖尿病或以往無糖尿病史，并以高滲性昏迷為首發(fā)癥狀。（4）病況：發(fā)病率比酮癥酸中毒要低，但病死率高。（5）預(yù)后：治療不當(dāng)，多在2448小時內(nèi)死亡，預(yù)后差。四、高滲性昏迷與并發(fā)癥（1）心血管并發(fā)癥：補(bǔ)液過度可致心力衰竭；補(bǔ)液不足使休克不易糾正，血鉀過低則心臟停搏。（2）乳酸性酸中毒：由于嚴(yán)重脫水、血容量不足，導(dǎo)致組織缺氧，促使乳酸產(chǎn)生過多、利用減少，而致發(fā)生乳酸性酸中毒。（3）動、靜脈栓塞：由于脫水、低血壓、血液濃縮、血粘度增加，易形成血栓。（4）腦水腫：腦脊液內(nèi)糖水平下降速度比血液慢。血糖如下降過快，使血液和腦脊液之間的滲透壓梯度增大，此時腦細(xì)胞處于相對高滲狀態(tài)，

4、易導(dǎo)致水分迅速向腦脊液和腦組織回流而引起腦水腫。（5）其它并發(fā)癥：胃擴(kuò)張，彌漫性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭。五、糖尿病高滲性昏迷補(bǔ)液治療最重要的是補(bǔ)充液體和胰島素治療，治療大致與酮癥酸中毒相近。（一）補(bǔ)液由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點(diǎn)，故迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲為處理的關(guān)鍵。1 .補(bǔ)液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過快導(dǎo)致腦水腫。具體按以下情況掌握：（1）對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。（2）血壓正常，血鈉大于150mmol/L時，可

5、一開始就用低滲溶液。（3話有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa（80mmHg）除開始補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。2 .補(bǔ)液劑量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的10%12%估計。精確估計病人的失液量比較困難，實際上也不必要。3 .補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一股頭2小時輸100g2000mL,頭4小時輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過快過多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低于正常時，可用5%葡萄糖生理鹽水。（二）胰島素采用小劑量胰島素治

6、療，按每小時每公斤體重01U持續(xù)靜脈滴注。（三）糾正電解質(zhì)紊亂注意血鉀、鎂、鈣，鉀的補(bǔ)充見“酮癥酸中毒”一章，有人主張對高滲性非酮癥酸中毒患者常規(guī)補(bǔ)充硫酸鎂及葡萄糖酸鈣。（四）糾正酸中毒只有在CO2CP<11mmol/L時，才可輸入1.4%NaHCO3,4-6小時后復(fù)查，如CO2CP已恢復(fù)到11-14mmol/L以上時，則停止補(bǔ)堿。（五）其他處理包括去除誘因、吸氧、監(jiān)測生命體征、血糖、鈉、BUN及導(dǎo)尿、昏迷病人放置胃管等。（六）處理并發(fā)癥大量補(bǔ)液時需注意腦水腫、肺水腫、心衰的發(fā)生。六、預(yù)后。糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療，約28%的病人在住院后48

7、小時內(nèi)主要死于高滲。因此高滲狀態(tài)持續(xù)時間越長死亡率越高，而各種合并癥特別是感染，是晚期死亡的主要原因。因此對各種合并癥從一開始就必須十分重視，特別是感染一開始就應(yīng)給予大劑量有效的抗菌素治療。七、預(yù)防措施。由于糖尿病高滲性昏迷即使診斷及時，治療積極，死亡率仍很高，因此積極預(yù)防極為重要。具體措施有以下幾項：（1）早期發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)格控制糖尿病。（2）防治各種感染、應(yīng)激、高熱、胃腸失水、灼傷等多種情況，以免發(fā)生高滲狀態(tài)。（3）注意避免使用使血糖升高的藥物如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、心得安等，注意各種脫水療法、高營養(yǎng)流汁、腹膜及血液透析時引起失水。（4）對中年以上病人，無論是否有糖尿病史若有以下情況時，就應(yīng)警惕本癥的發(fā)生，立即作實驗室檢查（查血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、尿糖和酮體、二氧化碳結(jié)合力）：1）有進(jìn)行性意識障礙和明顯脫水