精通外科—普外部份11腹壁切口和修復(fù)

1、大體外科技術(shù)：新進(jìn)展和新技術(shù)H腹壁切口和修復(fù)IsraelPennandRobertJ.Baker術(shù)前腹壁切口的選擇不是一個(gè)簡(jiǎn)單的開始;切口選擇的要旨在于取得手術(shù)視野最好的顯露和切口的最正確愈合。腹壁切口的選擇包括許多重要因素：腹部病變情形的分析，手術(shù)進(jìn)程的判定，病人的一樣狀況和患者的個(gè)體不同性。切口類型的選擇必需知足三個(gè)條件：1 .充分暴露.切口必需為病變或受損區(qū)域提供快捷、直接的手術(shù)入路，而且使手術(shù)操作有足夠空間而不阻礙手術(shù)進(jìn)程。通過(guò)患者正確的體位，最正確燈光（包括頭燈的利用）和牽引器和敷料的合理利用，能夠使器官和組織結(jié)構(gòu)取得充分暴露。最正確暴露能夠使手術(shù)操作簡(jiǎn)單化。事實(shí)上，咱們能夠說(shuō)若是暴

2、露不清，那么手術(shù)切口的選擇既不合理也不平安。2 .可應(yīng)變性.若是手術(shù)復(fù)雜，需要更大的術(shù)野暴露，那么不管橫向或是縱向,切口都必需能夠延伸。任何切口的擴(kuò)多數(shù)必需使支配腹部肌肉的神經(jīng)損傷最少化，最理想的是只損傷一段神經(jīng)骨干。3 .閉合的靠得住性。傷口的閉合必需是平安的，而且達(dá)到理想愈合，使腹壁的完整性等同于或好于術(shù)前狀態(tài)。切口的位置應(yīng)選在可不能阻礙以后手術(shù)的愈合品級(jí)。切口的位置應(yīng)幸免或匯入任何已存的竇道、矮管、結(jié)腸造口處等。任何一個(gè)錯(cuò)誤，例如錯(cuò)誤選擇的切口，不中意的閉合方式，不適當(dāng)?shù)目p合方式，都能夠致使歸并癥的發(fā)生，包括血腫，縫線膿腫，感染，傷口裂開，乃至致使臟器摘除和切口疝，以至于留下一個(gè)明顯的瘢

3、痕。-切口類型A：從腹部右上煞限顓時(shí)針方向依次為:肋緣下切口（Kocher）,胸腹部聯(lián)合切口,左下腹部（腹膜外）切口,腹部正中切口,Rockey-Davis氏切口（橫行）,JfcSs”氏（斜行）B：從上至下依次為：雙肋緣下聯(lián)合切口（縱T型延長(zhǎng)）,上腹部橙切口,左旁正中切口,Pfannenstiel氏切口）切口類型所示的是幾種常見的腹部切口類型1 .垂直切口.這種切口能夠位于正中、旁正中乃至是經(jīng)腹直肌。它能夠到臍上或臍下，而且若是需要的話，例如在普遍腹內(nèi)傷時(shí)，能夠在中線向上延至劍突，向下延至恥骨聯(lián)合。2 .橫切口或斜切口.這種切口的最好例子是膽囊切除術(shù)時(shí)的Kocher肋下切口，闌尾切除術(shù)的Roc

4、key-Davis切口，婦科手術(shù)的Pfannenstiel切口和暴露結(jié)腸時(shí)的正中或側(cè)面的橫或斜切口。3 .腹膜后或腹膜內(nèi)入路.這是腎臟或腎上腺，腎移植和主動(dòng)脈手術(shù)的最理想入路。4 .胸腹聯(lián)合切口,這種切口關(guān)于通過(guò)縱隔、胸膜和腹膜腔相連成為獨(dú)立手術(shù)野的上腹部臟器能給予最正確暴露，例如胃食管切除術(shù)。切口選擇切口的選擇與以下因素有關(guān)：手術(shù)醫(yī)師的體會(huì)、喜好，有時(shí)確實(shí)是偏愛；決定的完整性取決于所需要暴露的器官或位置；是不是需要快速的入路，例如嚴(yán)峻出血時(shí)；患者的體形和肥胖的程度。要緊選擇的切口確實(shí)是前述的腹部切口。很多外科醫(yī)生偏向于斜切口或橫切口，因?yàn)閭?cè)腹部肌肉牽引的方向與切口一致或接近平行，如此在切口邊

5、緣的張力就比垂直切口要小得多。這種傷口會(huì)比較結(jié)實(shí)而不容易裂開或發(fā)生疝。一樣說(shuō)來(lái)，若是沒有感染存在傷口是可不能裂開的。但是，這種切口要比中線切口花費(fèi)時(shí)刻多（盡管不是閉合時(shí)）。另外值得注意的是這種切口致使的術(shù)后疼痛要比高位垂直切口輕。在碰到腹腔內(nèi)大出血如此的緊急手術(shù)時(shí)，中線入路是最快的入路，而且在需要時(shí)能夠?qū)ｉT快的延長(zhǎng)到劍突或恥骨聯(lián)合。一樣說(shuō)來(lái)，關(guān)于肋角窄的瘦的病人適宜的切口是上腹正中切口，但關(guān)于肋角寬的病人來(lái)講，上腹部臟器，專門是胰腺、膽道或脾臟的最正確暴露途徑是單側(cè)或雙側(cè)的肋緣下切口或橫切口。闌尾切除術(shù)時(shí)，Rockey-Davis斷肌肉切口是最理想的，而且若是需要更大的暴露時(shí)能夠很容易的向中或

6、斜側(cè)位延伸（Weir延伸）。若是回腸造口術(shù)或結(jié)腸造術(shù)是手術(shù)的一部份，那么要緊切口要盡可能遠(yuǎn)離造瘦口，若是需要采納垂直切口，那么應(yīng)用中線切口乃至是在打算的造屢口對(duì)側(cè)的旁正中切口。臍上的橫切口能夠?yàn)槟毾碌脑焓菘谔峁┳銐虻目臻g，反之亦然。當(dāng)在腹部進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師要盡可能通過(guò)原切口，專門是瘢痕很難看或是切口疝需要修補(bǔ)時(shí)。當(dāng)通過(guò)原瘢痕手術(shù)時(shí)，要專門注意切口處的腸或網(wǎng)膜粘連。切忌距原切口過(guò)近作新的平行切口（小于5cm）,因?yàn)槿绱丝赡苤率骨锌陂g的組織缺血或皮膚與筋膜的壞死。垂直切口正中切口正中切口是最快捷也是最簡(jiǎn)單的途徑。它幾乎能為腹腔和腹膜后任何部份提供足夠的暴露。當(dāng)對(duì)手術(shù)速度有要求時(shí)，這無(wú)疑是最

7、正確選擇，因?yàn)樗粌H快捷，在有良好的技術(shù)支持時(shí)，關(guān)閉也是令人中意的。這種切口出血少，沒有肌纖維被切斷，沒有神經(jīng)受損。通過(guò)繞臍切口，它能夠在腹部向上或向下延伸到足夠長(zhǎng)度（圖2A）o該切口能夠深達(dá)皮膚、皮下脂肪、白線、腹膜外脂肪和腹膜。腹膜外脂肪在肥胖個(gè)體中是很豐碩的，因此術(shù)中可能會(huì)碰到中等血管。若是在上腹部碰到鐮狀韌帶或阻礙手術(shù)暴露，就要鉗夾，分離和警惕結(jié)扎。上腹的正中切口能為多數(shù)食管裂孔、食管腹腔段（和迷走神經(jīng)）、胃、十二指腸、膽囊、胰腺和脾臟手術(shù)提供足夠的暴露。下腹的正中切口能為多數(shù)下腹部和盆腔手術(shù)提供良好的暴露。.腹部正中繞臍的垂直切口。A：用手術(shù)刀切開腹膜,術(shù)者用手指或拉鉤愛惜深方的腸管

8、及大網(wǎng)膜。B：后鞘及腹膜用兩把組織鐐（優(yōu)于止血鉗）謨起后切開,以避免腸量一旦被涉械夾住后,其齒牙對(duì)腸壁的損傷。不該在腹膜被提起的極點(diǎn)處切開,而應(yīng)在低于滯械1cm左右的位置切開,一樣是為幸免損傷腸管。當(dāng)空氣經(jīng)手術(shù)刀切開的小切口進(jìn)入腹腔后,除非有粘連,不然腸管和大網(wǎng)膜會(huì)與腹膜分開。C：腹蟆能夠用剪子剪開,一樣需要用另一只手的兩個(gè)手指愛惜深方結(jié)構(gòu)。D：正中切口的腹膜及鞘膜用不吸收縫線持續(xù)縫合關(guān)閉,但大多數(shù)醫(yī)生可能利用1號(hào)聚丙烯或聚二氧六環(huán)樹縫線中斷縫合。E：大多數(shù)醫(yī)生將腹膜及鞘膜一同縫合關(guān)閉。通常情形下,縫針距離切緣至少工當(dāng)進(jìn)行腹部切口時(shí)，應(yīng)當(dāng)在臍周圍進(jìn)入腹膜以幸免損傷膽囊。在打開腹膜時(shí)應(yīng)超級(jí)警惕，

9、幸免損傷深方的腸神，專門是當(dāng)腸管脹氣時(shí)。平安的方式是用有齒的組織鏡提起一段腹膜，認(rèn)真的觸摸以確信沒有其他組織存在，然后用手術(shù)刀警惕的切開提起的一段腹膜的一側(cè)，以幸免傷及可能被夾在鎰子中的小腸（圖2B）°將小口擴(kuò)大至可容兩指，如此能夠在打開切口全長(zhǎng)的腹膜時(shí)愛惜臟器（圖2C）。當(dāng)沿原有切口手術(shù)時(shí)，要額外警惕幸免傷及下面的粘連或粘連的腸管。若是可能,新切口要超過(guò)原切口3到4cm如此打開腹膜時(shí)相對(duì)粘連少些。一旦腹膜被打開，川止血鉗或Kocher鉗提起筋膜和腹膜，如此能夠看到粘連并可在直視下警惕分離，小腸和結(jié)腸也能夠免于損傷。旁正中切口旁正中切口是距中線至4cm的垂直切口（）o切開皮下脂肪至前

10、鞘，切開與傷口長(zhǎng)度相等的腹直肌前鞘位置不要超過(guò)距中線2-3cm（）。中間部份的腹直肌前鞘被分離到肌肉的內(nèi)側(cè)邊緣。由于腹直肌到前鞘的肌腱附著點(diǎn)（腱滑）存在，使得這種分離在上腹部尤其困難°這些附著點(diǎn)位于劍下，臍，有時(shí)在兩點(diǎn)之間的某處。當(dāng)腱滑被游離出來(lái)后，節(jié)段的血管需要電凝、鉗夾或結(jié)扎。一旦肌肉的前面和中間被游離，由于沒有肌腱附著在后筋膜上，能夠用拉鉤向側(cè)面拉開腹直肌。后鞘和腹膜能夠垂直切開到與皮膚切口同長(zhǎng)。腹直肌鞘的下部與上部有兩點(diǎn)不同：在Douglas半圓線的下方后鞘普遍缺如，在下腹部腹壁下血管穿過(guò)切口的部位需要切斷結(jié)扎。,上版部旁正中切口A：切口的上方斜行偏向中線,以避免縫合時(shí)器械過(guò)

11、度牽拉造成肋緣損傷。B：距中線切開腹直肌前鞘:游離腹直肌前鞘,直到暴露出腹直肌內(nèi)側(cè)緣。將腹直肌向側(cè)方拉開,在前鞘切口的正下方,切開腹直肌后鞘及腹膜.旁正中切口幸免損傷神經(jīng)，減少對(duì)腹直肌的創(chuàng)傷，提供了符合解剖且平安的閉合，功能恢復(fù)良好。若是需要，切口能夠從劍突延伸到恥骨，通過(guò)切口上緣斜向中間延到劍突。當(dāng)切口選擇適那時(shí)，這種切口能夠中意的用于任何腹腔內(nèi)手術(shù),盡管它比垂直切口花費(fèi)時(shí)刻要多。理論上這種切口的優(yōu)勢(shì)是腹直肌處于其原先位置而且切口位于前鞘與后鞘之間，因此能夠降低傷口裂開和切口疝發(fā)生的危險(xiǎn)。事實(shí)上，當(dāng)這些切口被從頭打開時(shí)，肌肉的內(nèi)側(cè)緣都不可幸免地被瘢痕粘在后鞘的切口處，如此肌肉就沒有有效的支持

12、切口。以上是旁正中切口的不太受歡迎的緣故。垂直分開肌肉的切口垂直分開肌肉的切口操作起來(lái)很象旁正中切口，只是將腹直肌在其內(nèi)側(cè)三分之一處縱行分開，然后將腹直肌后鞘和腹膜在同樣位置切開。若是切口很短那么操作和修復(fù)都會(huì)專門快。當(dāng)需要小切口時(shí)，例如放置Tenckhoff腹膜透析管，這種方式很令人中意。但是當(dāng)需要大切口時(shí)，就要幸免采納這種方式，因?yàn)樗鼤?huì)對(duì)神經(jīng)和肌肉造成較大損傷，而且要比中線切口乃至旁正中切口出血多。若是兩條以上的神經(jīng)被切斷，那么術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的腹壁會(huì)變得薄弱。這種切口的最大優(yōu)勢(shì)是當(dāng)打開既往旁正中切口的瘢痕時(shí).，由于在肌鞘內(nèi)將腹直肌與瘢痕組織分開很困難，因此分開肌肉會(huì)比較好。橫切口或斜切口此刻

13、采納的橫切口或斜切口有幾種類型（圖1）o橫切口能夠是完全水平的,或是有幾度的曲線。一樣的，斜切口能夠是直的或是彎曲的，能夠有相當(dāng)大的角度。這種切口能夠局限在斜川L,也能夠包括一側(cè)腹直肌的一部份或是全數(shù)，乃至能夠包括全數(shù)雙側(cè)腹直??；當(dāng)后一種切口平行于肋緣或在肋下2至3cm時(shí)，該切口被叫做箭頭切口或雙肋緣下切口Q橫切口或斜切口多數(shù)沿著Langer線，如此比垂直切口美觀。任何神經(jīng)的切斷通常局限于一根神經(jīng)，少數(shù)情形下是兩根。一樣說(shuō)來(lái)，關(guān)于上腹部和下腹部同時(shí)存在疾病時(shí).，橫切口或斜切口的暴露是有限的，除非患者矮而腹部或肋緣寬。對(duì)這種病人，臍上長(zhǎng)橫切口對(duì)多數(shù)腹內(nèi)手術(shù)的暴露是中意的，除非病人的骨盆深。位置適

14、合的臍下切口關(guān)于盆腔、直腸乙狀結(jié)腸和直腸的手術(shù)的暴露都是相當(dāng)中意的。橫的腱滑將腹直肌連接到腹直肌前鞘，如此當(dāng)肌肉被切開時(shí)可不能明顯收縮。在臍下沒有腱滑，因此在該區(qū)域肌肉被切開時(shí)會(huì)收縮，但再次手術(shù)沒有這種情形發(fā)生。應(yīng)當(dāng)注意幸免在恥骨聯(lián)合或靠近恥骨聯(lián)合的地址做橫切口，因?yàn)槿羰前l(fā)生疝，在切口的下緣沒有足夠的筋膜進(jìn)行中意的修補(bǔ)。值得強(qiáng)調(diào)的是，不管是橫切口仍是斜切口在閉合時(shí)大體上都比垂直切口有更大的內(nèi)在強(qiáng)度，因?yàn)楦共康慕钅そM織有橫向散布的纖維。當(dāng)切開時(shí)筋膜或多或少都會(huì)順著或平行于纖維被切斷：當(dāng)縫合時(shí)，縫線垂直于筋膜的方向，而在垂直切口時(shí)縫線是垂直于纖維的方向而很容易撕開或割斷筋膜，因此橫切口要比垂直切口

15、更結(jié)實(shí)（圖4和5）。這確實(shí)是垂直切口發(fā)生傷口裂開或切口疝的概率是橫切口的3-5倍的緣故。A'B.A：縱行切口的縫合有其內(nèi)在的缺息,即縫合方向與要緊橫行走行的筋膜纖維的方向相同。當(dāng)打結(jié)時(shí),張力方向與紋理方向一致，如此取得的強(qiáng)度不如橫切口那樣強(qiáng)。B：當(dāng)腹肌收縮,腹內(nèi)樂增大時(shí).縫線易于撕裂筋膜,使筋膜邊緣分開。A.肋緣下切口和橫切口可幸免縱切口在關(guān)閉方面的不足0A：切口方向與筋膜纖維方向平行,縫合和打結(jié)的方向與筋膜纖維紋理方向不同eB：橫切口的第二個(gè)益處是肌肉收縮時(shí)的張力方向與切口方向一致,因此切緣不易分離。Kocher肋緣下切口右肋緣下切口經(jīng)常使用于開放性膽囊或膽道手術(shù)，專門是在肋角寬的肥

16、胖或肌肉發(fā)達(dá)的個(gè)體（圖1和6）。左側(cè)肋緣下切口要緊用于擇期性脾臟切除術(shù)。雙側(cè)的肋下切口為上腹部手術(shù)提供了良好的暴露，可用于肥胖病人的全胃切除、雙側(cè)腎上腺的前入路手術(shù)、肝大部切除和肝移植手術(shù)等。,Kocher切EA：肋緣下切口至少挹肋弓下緣兩指寬,保證在肋緣下切口上方有足夠的筋膜以供關(guān)閉時(shí)利用。B：通經(jīng)常使用電刀橫行或稍斜行切斷腹直肌,其它肌肉側(cè)向分離以便取得理想的切開長(zhǎng)度。C：分兩層縫合:深層為腹膜和腹直肌后鞘,另一層為腹直肌前鞘及腹外斜肌腱鹿。充分清洗皮下組織,但不縫合:能夠用皮膚縫合器仃合皮膚或用可吸收線持續(xù)皮內(nèi)縫合.標(biāo)準(zhǔn)的肋緣下切口是，從劍下至的中線處開始，沿肋下向側(cè)方延長(zhǎng)不同的長(zhǎng)度，具

17、體視病人情形而定（圖6A）。若是肝臟擴(kuò)大，切口要向下移。切口不能過(guò)于靠近肋緣，因?yàn)槿羰前l(fā)生疝必需在切口上緣有足夠的腹壁進(jìn)行中意的修補(bǔ)。在腹直肌前鞘被切開后，沿著傷口切開腹直肌，同時(shí)用電凝或結(jié)扎腹壁上動(dòng)脈的分支和其他血管。側(cè)腹部肌肉能夠切開任意長(zhǎng)度。盡管第八肋間神經(jīng)不可幸免的要被切開，必然要警惕保留第九肋間神經(jīng)以避免腹部肌肉組織薄弱。然后切口要進(jìn)一步深切打開腹膜（圖6B）。盡管腹直肌被切開，只要腹直肌前鞘和后鞘被修復(fù)，就可不能致使腹部肌肉薄弱，因?yàn)橥ǔＧ锌谥磺袛嘁桓唛g神經(jīng)。由于肌肉有節(jié)段神經(jīng)支配，可不能由于橫切口或輕度斜切口而致使在該神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)生神經(jīng)支配喪失的危險(xiǎn)。這種切口愈合只會(huì)致使在肌

18、肉上顯現(xiàn)額外的醫(yī)源性纖維瘢痕。Rockey-Davis切口就McBurney的觀點(diǎn)來(lái)講，McBurney切口是一種斜切口，作為對(duì)這種經(jīng)典切口的改良，Rockey-Davis切口是一種橫切口，后者更符合美觀的需要。這種切口被用于開腹闌尾切除術(shù)和盲腸造口術(shù)。該切口的位置和長(zhǎng)度取決于估量的闌尾的位置和腹壁脂肪的厚度。一種有效的方式是在病人麻醉后進(jìn)行腹部觸診。若是觸到腫塊那么在其上方切口。若是沒有觸到任何東西，那么切口以臍與酩前上棘連線中外1/3點(diǎn)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)為中心。皮膚切口為橫向（圖1）。當(dāng)皮膚與皮下組織被切開后，外層斜行腱膜沿著其纖維的方向被打開暴露出內(nèi)層斜行腱膜（圖7A）。打開包埋的筋膜，沿著纖維的

19、方向由腹直肌鞘側(cè)界斜行切開肌肉（圖7B）。下面的橫行的腹部肌肉一樣沿著其纖維的方向切開，暴露出腹橫筋膜和腹膜（圖7C）。事實(shí)上通過(guò)在肌肉中央伸入一把閉合的Kelly然后垂直于纖維的方向撐開來(lái)切斷肌肉。術(shù)者的食指也能夠輕柔的分開肌肉。在腹膜上開一個(gè)小口然后依照所需擴(kuò)大到能夠暴露闌尾和盲腸的交壤部份（圖7D）o若是需要進(jìn)一步暴露，能夠打開腹直肌前鞘，向中間撐開肌肉，向中間擴(kuò)大腹膜切口到腹直肌后鞘和下面的腹膜，通過(guò)這種方式能夠擴(kuò)大傷口。,經(jīng)肌肉的Rockey-Davis（改良的McBurney）切口,比較傳統(tǒng)的麥?zhǔn)锨锌诙?能夠達(dá)到最正確的愈合。A：于麥?zhǔn)宵c(diǎn)橫向切開皮膚,用刀切開一小部份腹外斜肌腱膜

20、后,將Metzenbamn剪輕輕張開,向內(nèi)樹和外側(cè)推動(dòng),以分開腹外斜肌腱膜。B：用手術(shù)刀或電切刀劃開腹內(nèi)斜肌,用鈍頭止血鉗穿過(guò)肌肉,并垂直肌纖維方向張開。然后,術(shù)者用示指尖插入肌肉,與肌纖維垂直方向輕輕擴(kuò)大開口,使拉鉤能夠且入，以牽開肌肉邊緣。C：腹橫肌切開方式同1D：橫行切開腹膜,長(zhǎng)度達(dá)切口的一半,由于牽拉腹膜邊緣能夠使開口伸展到足夠大,而沒必要切開腹膜太長(zhǎng),如此能銘箍化關(guān)腹時(shí)的操作.E：腹膜和腹橫筋膜用可吸收線持續(xù)縫合關(guān)閉,關(guān)閉腹內(nèi)斜肌表面的筋膜,以閉合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌。腹外斜肌腱膜用可吸收線中斷縫合。若是腹腔有膿液或糞便,皮膚和皮下組織可開放。若是需要橫向擴(kuò)大傷口（Weir伸展），能夠通

21、過(guò)切開和分離側(cè)腹部的三層肌肉來(lái)實(shí)現(xiàn)。這種擴(kuò)展的斷肌肉切口有時(shí)可在適宜的個(gè)體上用于右半結(jié)腸切除術(shù)，盡管橫行的部份肌肉切口更適于這種手術(shù)。在左側(cè)類似的切口可用于乙狀結(jié)腸造口術(shù)，或在適宜的個(gè)體上通過(guò)左側(cè)的橫切口行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，此切口也能取得中意成效。臍下雙側(cè)橫切口，一側(cè)向上延伸到左脅腹第n或12肋，超級(jí)適于擴(kuò)大的左半結(jié)腸切除術(shù)，它能夠?yàn)榻Y(jié)腸脾曲提供最正確的暴露。Pfannenstiel切口Pfannenstiel切口經(jīng)常使用于婦科手術(shù)，或有時(shí)用于男性腹膜外恥骨后前列腺切除術(shù)。皮膚切口弧形位于椎間皺褶其中點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合上5cm左右（圖8A）°暴露雙側(cè)腹直肌前鞘沿傷口全長(zhǎng)橫行分離。用止血鉗提

22、起腹直肌鞘的上下緣，如此能夠?qū)⑾旅娴母怪奔∑毡榈亟馄剩蛏蠋缀蹩傻侥?，向下到恥骨聯(lián)合（圖8B）。接著撐開腹直肌，在中線垂直打開腹膜，如此能夠愛惜位于傷口下緣的膀胱。這種暴露是相當(dāng)有限的，當(dāng)手術(shù)可能涉及到盆腔外時(shí)不能采納這種切口。這種切口位于皮膚皺褶，留下的瘢痕很難看出，同時(shí)還能夠被部份陰毛遮蓋。,Pfannenstiel切口通經(jīng)常使用于婦產(chǎn)科手術(shù),但除輸卵管卵巢的手術(shù)外,一般外科醫(yī)生很少使用,A：切口位于皿:闿聯(lián)合上方不超過(guò)4、5cm的位置,在雙側(cè)潞前上棘間,沿皮紋方向切開。B：橫向切開雙樹腹直肌前鞘,并將前鞘向上下鈍性游離。于正中線處分開小錐狀肌.橫向切開腹橫筋膜和腹蟆,注意愛惜下方的膀胱,

23、幸免損傷。腹膜后和腹膜外入路腹膜后和腹膜外入路減少了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的操作并限制了術(shù)后出血、積膿或腹膜外區(qū)域的尿液外滲。在那個(gè)地址的出血要比發(fā)生在腹膜腔容易填塞。感染也比在腹腔內(nèi)更易局限和引流。不伴有臟器移位的腹膜外手術(shù)，降低了術(shù)后腸阻塞的發(fā)生。這種切口可用于腎臟，輸尿管，腎上腺，膀胱，脾動(dòng)靜脈，腹股溝疝，腰交感神經(jīng)節(jié)，腔靜脈，腹主動(dòng)脈，和骼總、骼內(nèi)、骼外靜脈手術(shù)。三種經(jīng)常使用的切口包括腰部、腎上腺區(qū)和骼窩的腹膜外入路。腰部的腹膜外入路腰部的腹膜外入路最經(jīng)常使用于腎切除術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)，腰交感神經(jīng)切除術(shù)或輸尿管切開取石術(shù)。在右邊的手術(shù)，病人取仰臥位，右邊舉高30至45度同時(shí)右膝和右.微屈曲。切口起于

24、腹直肌鞘外緣臍水平在脅腹向第12肋延伸長(zhǎng)12至20cm（圖9A）。若是需要的話能夠切除一部份肋骨，必需要警惕不要損傷下面的胸膜。皮膚和皮下組織能夠在有限的范圍內(nèi)從下面的筋膜上分離，沿其纖維的方向打開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。逐層打開進(jìn)行暴露。當(dāng)進(jìn)入腹膜后間隙時(shí)，用手指和海綿棍鈍性分離腹膜和腹膜后脂肪并向前移開。必需要警惕不要在腰大肌后分離。這種常見錯(cuò)誤能夠致使層次不清和出血。通過(guò)如此不斷的向前推動(dòng)，能夠輕易識(shí)別出交感神經(jīng)節(jié)、輸尿管和腎下極（圖9B）。在右邊能夠暴露腔靜脈，左側(cè)能夠暴露主動(dòng)脈。若是不警惕打開腹膜，必需當(dāng)即用可吸收線持續(xù)縫合關(guān)閉。手術(shù)完畢后，將腹膜后脂肪和臟器復(fù)位，肌肉用永久或可

25、吸收縫線持續(xù)逐層縫合。A：進(jìn)入般膜后的左腰部入路,專門適合于腎、腎上腺、腎下腹主動(dòng)脈的我露。B：鈍性游離腹膜外膈肪及軟組織,52露腹腔干、腸系膜上、左腎及腸系膜下動(dòng)脈的起始部。腎上腺的腹膜后入路腎上腺的腹膜后入路是常采納的入路，當(dāng)病人有嗜銘細(xì)胞瘤（這種病人常采納腹部探查橫切口）或是右腎上腺的大腫瘤，專門是疑心為癌癥時(shí)，不用這種切口。后入路對(duì)臟器或脾臟的意外損傷的危險(xiǎn)小，因?yàn)榉蛛x完全是在腹膜后間隙進(jìn)行的。在右腎靜脈與腔靜脈的匯合處分離和結(jié)扎右腎靜脈，這在腎上腺切除術(shù)中是最重要的一步，出于后入路操作，使這一步也變得簡(jiǎn)單了。術(shù)后腸阻塞也很少見。更重要的是，較那些采納腹部橫切口入路進(jìn)行腎上腺切除的病人

26、，這些患者疼痛較輕，同時(shí)較少發(fā)生肺部歸并癥，因此縮短了總住院時(shí)刻。患者取俯臥折刀位以排除腰部的脊柱前凸。切口呈曲線形，自第10肋（距中線向外側(cè)三指寬）到酩靖（距中線向外側(cè)四指寬）（圖10A）。切口向深部通過(guò)皮下脂肪，腰背筋膜的后層和背闊肌的纖維，其起源于筋膜后層。如此能夠暴露豎脊肌，向中間脊柱方向牽拉暴露腰背筋膜的中層和第12肋。在其正下方的腰方肌通過(guò)腰背筋膜就能夠夠看到了。兒根血管和神經(jīng)穿過(guò)筋膜進(jìn)入豎脊肌.這些血管和神經(jīng)能夠平安的鉗夾、分離和結(jié)扎。用電刀分離豎脊肌和笫12肋的附著點(diǎn)，在骨膜下切除肋骨，同時(shí)要警惕不要損傷下面的胸膜（圖10B）o沿腰方肌的側(cè)緣縱行切開腰背筋膜，暴露Gerota筋

27、膜以探查腎臟和腎周圍脂肪。此刻能夠直視下方的與切開的笫12肋床平行的肋間血管。肋間神經(jīng)通常在血管下近處。鉗夾、分離、結(jié)扎血管，同時(shí)輕柔的將神經(jīng)向下牽拉。腎及腎上腺手術(shù)的后入路途徑。A：1型切口,上方起始于第10肋,下至12肋以下6、10cmB：切除第12肋以利于故露。C：切開附者在第12肋上的橫膈,注意幸免進(jìn)入斶膜腔。若是斶腰腔開放,那么置入胸腔閉式弓I流管并關(guān)閉破損處,此引流管能夠在縫合皮膚時(shí)，由麻醉師給予氣道正樂時(shí)拔除。能夠識(shí)別出橫隔后方的纖維插入到第12肋的骨膜。胸膜在其正上方。通過(guò)過(guò)度通氣能夠看到肺下界。分離橫隔的附著點(diǎn)并輕柔地推開胸膜（圖10C）。由于誤入胸膜腔所致的氣胸在關(guān)閉時(shí)很容

28、易處置。在胸膜間隙置入一根大孔徑導(dǎo)管并從傷口伸出。在導(dǎo)管周圍認(rèn)真閉合筋膜層。在關(guān)閉皮膚之前，將肺過(guò)度通氣以排出胸膜腔內(nèi)的所有空氣，在正壓通氣時(shí)快速將導(dǎo)管拔出。骼窩的腹膜后入路酩窩的腹膜后入路用于暴露遠(yuǎn)端輸尿管、膀胱、酩總血管、下腹部血管和監(jiān)外血管。這種入路最經(jīng)常使用于骼窩的腎移植和骼動(dòng)脈的手術(shù)。該切口自瞄前上棘上2cm到恥骨聯(lián)合（圖HA）。若是需要的話能夠向頭部延伸到肋緣。沿與皮膚切口一致的方向分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜。腹股溝的內(nèi)環(huán)和外環(huán)無(wú)法看到，因?yàn)樗鼈兾挥谇锌谙戮壍南路?。進(jìn)入腹膜外區(qū)域后，向上和中間鈍性分離腹膜外脂肪和腹膜，并用拉鉤固定在那里。這種切口對(duì)酩窩的暴露超級(jí)好（圖

29、11B）。逐層閉合，用可吸收或不可吸收縫線持續(xù)或中斷縫合每一層肌肉和筋膜。若是在暴露時(shí)打開了腹膜，必需當(dāng)即縫合。右下腹的腹膜外徑路要緊應(yīng)用于潞曲管、輸尿管、膀胱的手術(shù),諸如:腎移植、骼動(dòng)靜脈的顯露、盲腸后及腰大肌的膿腫弓I流和腹膜后腫瘤的切除等。A：關(guān)于較廢的患者或膿腫需要引流時(shí),可縮小切口。B：向內(nèi)側(cè)鈍性分離腹膜，品露腰大肌及輸尿管前方的性腺動(dòng)靜脈。胸腹聯(lián)合切口胸腹聯(lián)合切口，通過(guò)將胸膜腔和腹膜腔變成單一的空間，暴露成效超級(jí)好。這種切口適于置于左側(cè)或右邊，用于下段食管或胃賁門或二者的損傷：也一樣適于一些肝右葉切除，門腔分流，普遍脾粘連，和其他龐大上腹部腫物，多數(shù)涉及腎臟和腎上腺。腎血管水平以上

30、的主動(dòng)脈瘤能夠通過(guò)延長(zhǎng)的抵達(dá)下腹部的聯(lián)合切口暴露，但如果是腹膜外入路能夠達(dá)到中意成效的話那么優(yōu)先考慮。若是手術(shù)能夠通過(guò)單一的腹部切口平安地完成更好，因?yàn)檫@要比胸腹聯(lián)合切口的并發(fā)癥的發(fā)生率低。若是可能的話，要盡可能幸免由于切斷肋骨或肋間神經(jīng)損傷所致的疼痛等問題?；颊呷　癱orkscrew”位。胸部置于側(cè)位同時(shí)腹部用沙袋水平舉高45度（圖12A）o這對(duì)胸部和腹部都是最正確體位。關(guān)于下段食管癌或胃癌的患者，建議在開胸之前先做腹部切口以決定可否切除。最好先做右肋下的上腹部切口，如此能夠直接延伸到左胸切口的部份。另外，也能夠采納中線切口，其上端成角斜向延伸到右.邊或左側(cè)第8肋間隙。肋骨切除不是必需的，因

31、為肋間入路能夠提供中意的暴露。第8肋間隙專門好識(shí)別，因?yàn)樗臀挥诩珉蜗陆堑南潞蠓健?左腌腹聯(lián)合切口要緊顯露食道下段和胃,應(yīng)用于上1/3胃部腫瘤的切除,食道返流性挨病,腎上腹主動(dòng)脈痛的醫(yī)治等。A：“corkscr”體位:傾斜與手術(shù)分15度角側(cè)臥位。B：切口通常從腹部開始延伸至胸部,切口大小視手術(shù)要求而定,一樣達(dá)到第八肋間處,打開陽(yáng)腔及胸腔。C：隔肌切開至食道裂孔處.D：隔肌切開也能夠如下圖,距左側(cè)胸壁2、3an,此切口盡管較長(zhǎng),但利于保留隔神經(jīng)功能,關(guān)于患有慢性肺部挨病的人尤其重要。一旦開腹，胸部切口必需向深部通過(guò)背闊肌、前鋸肌和腹外斜肌。切開第8肋間隙的肋間肌以打開胸膜腔，分離肋緣?；蛉サ粢欢?/p>

32、肋軟骨，如此有利于以后關(guān)胸，或用手術(shù)刀將肋緣切成形。放入一個(gè)Finochietto自動(dòng)拉鉤并緩慢打開擴(kuò)大肋間隙（圖12B）。放射狀切開橫隔并結(jié)扎和分離隔血管。橫隔切口通常指向食管裂孔（圖12C）,但它能夠沿胸壁向后方進(jìn)行腎臟和腎上腺手術(shù)。若是估量的手術(shù)不需要抵達(dá)食管裂孔，能夠?qū)M隔在距胸壁附著點(diǎn)2-3cm處弧形切開（圖12D）。如此只會(huì)在橫隔上留下一個(gè)小范圍的永久性麻痹。手術(shù)完成后，胸部的胸膜腔引流管通過(guò)另一切口穿出。橫隔用雙層不可吸收線中斷褥式縫合。肋骨周圍的縫合要繞過(guò)肋骨，用粗尖針和1-2根粗線穿過(guò)切開的肋軟骨兩頭以固定肋弓。當(dāng)縫合后肋軟骨的軟骨接合點(diǎn)處的V形切口容易絞索在一路，如此減少了

33、術(shù)后疼痛。然后用鋁腸線，聚羥乙酸線（Dexon線）或聚丙烯線逐層關(guān)閉胸部肌肉。再逐層關(guān)閉腹部肌肉。這種切口并發(fā)癥的發(fā)病率高。單獨(dú)的胸部或腹部切口都更易耐受。腹部切口的修復(fù)很多手術(shù)醫(yī)師喜愛用2根一號(hào)聚丙烯線從一端持續(xù)縫合中線切口（圖2D和E）o因?yàn)楸匦杌獍堰@種大結(jié)埋進(jìn)去。要用距傷口邊緣的寬的邊距，而且要距離近1cm,同時(shí)必需包括皮膚和皮下脂肪的腹壁各層。若是手術(shù)時(shí)刻不是一個(gè)要緊問題，能夠采納0或1號(hào)聚二惡烷酮線或聚丙烯線，距切開的筋膜單純中斷縫合。皮膚用尼龍線或釘皮器關(guān)閉。不需要關(guān)閉腹膜，專門是有嚴(yán)峻脹氣的病人，這種情形下腹膜很容易撕裂。大量研究說(shuō)明剖腹手術(shù)的傷口愈合與腹膜是不是關(guān)閉無(wú)關(guān)。但

34、，當(dāng)打開腹膜進(jìn)行剝離時(shí)，骨盆的腹膜修復(fù)是有價(jià)值的。絕對(duì)不能夠?qū)⒁鞴芑蛟煺羁谥苯油ㄟ^(guò)腹部要緊切口，如此會(huì)致使愈合不良，容易感染，并顯現(xiàn)膿度癥。腹壁全層的減張縫合已經(jīng)很少用了，因?yàn)槿绱藭?huì)致使疼痛和留下明顯的瘢痕。但關(guān)于使用類固靜激素或有腹腔內(nèi)敗血癥的患者減張縫合就很有效了。關(guān)于難處置的關(guān)腹，能夠用幾針寬間距埋藏式的中斷全層縫合來(lái)增強(qiáng)傷口；也能夠用持續(xù)縫合來(lái)關(guān)閉，但中斷縫合更好。關(guān)于腹部傷口裂開，一些外科醫(yī)生用8號(hào)線深埋縫合關(guān)腹，但Gambee縫合更好（圖13）。,當(dāng)需要單層縫合腹壁全層時(shí),不僅要包括腹膜和筋膜,還要包括所有的層次,和皮膚,通過(guò)改良的Gambee縫合能夠極好地關(guān)閉傷口。利用雙股或粗

35、的單.股尼龍線或聚丙烯縫線,進(jìn)針深度應(yīng)距離傷口邊緣有足夠的距離,通常，若是不縫合皮膚,如圖中所示,距離能夠格微近一些.然后將縫針穿過(guò)腹蟆和后鞘后穿出,將縫針調(diào)轉(zhuǎn)方向,按一樣方式縫合對(duì)側(cè),從腹腔縫至鞘膜上方,或從皮膚穿出。這種縫合方式的目的是幸免全層縫合的“cheesecuser”效應(yīng),這種效應(yīng)即使在打結(jié)很緊時(shí),也會(huì)使腹膜和鞘膜向上隆起。如此縫合后,通過(guò)收緊底部縫線,使傷口成為內(nèi)翻的V字形.這種縫合,在腸管運(yùn)動(dòng)時(shí),其縫線有損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)Gambeu縫合打結(jié)時(shí),將切緣靠近,但可不能產(chǎn)生切割作用,因?yàn)榭p線與切緣強(qiáng)得很近.A：由于壞死或感染必需普遍切除筋膜時(shí),會(huì)造成一期關(guān)閉切口很困難或不可能,這時(shí)

36、可以使用人造網(wǎng)片以減低腹腔內(nèi)壓力，關(guān)閉傷口。若是切口需要多次開放（如普遍壞死性胰腺炎）,可在網(wǎng)片中縫入拉鏈。若是再次開腹的可能性不大,利用多聚四氟乙烯或Vicryl網(wǎng)片,成效中意,但建議利用雙層的Vicryl網(wǎng)片，以增加這種可吸收網(wǎng)片的張力。B：能夠利用負(fù)壓引流,每6小時(shí)改換敷料,以維持傷口干燥,并維持引流管在正確的位置。最平安的關(guān)閉感染壞死的裂開傷口是用2號(hào)尼龍線全層縫合（包括皮膚的全層），再用Gambee技術(shù)。對(duì)所有發(fā)生膿血癥的病人，要放開皮膚和皮下組織，以幸免皮下死腔。若是這種傷口幾天后變得清潔，皮緣可用縫線對(duì)合，最好是用拉合膠條（Steri-Strip）。關(guān)于Kocher切口咱們偏向于

37、在深部結(jié)構(gòu)關(guān)閉兩層，腹直肌后鞘和腹膜川可吸收縫線持續(xù)縫合（圖6C）,腹直肌前鞘單獨(dú)用不可吸收線縫合。Rockey-Davis切口逐層關(guān)閉，腹膜和和腹橫筋膜也要用長(zhǎng)效可吸收縫線別離縫合，象聚二惡烷酮線，Vicryl線或聚羥乙酸縫線。關(guān)于反復(fù)開腹的的患者，例如胰腺壞死和敗血癥，體會(huì)證明反復(fù)打開和縫合的切口容易發(fā)生筋膜壞死和壞死性感染。這種病例是應(yīng)用移植物的指征，例如Marlex網(wǎng)片和Silastic補(bǔ)片，乃至是可吸收的Vicryl網(wǎng)片（圖14A）引流管要穿過(guò)網(wǎng)片以引流前48小時(shí)的滲出（圖14B）o再探查術(shù)要經(jīng)原切通過(guò)移植物，這時(shí)移植物已經(jīng)在關(guān)閉時(shí)縫合以維持腹壁的完整性。有些病人由于腸管高度水腫，在關(guān)腹時(shí)若是利用病人的自身組織可能會(huì)致使腹壓過(guò)高，阻礙閉合的平安性，這時(shí)確實(shí)是臨時(shí)應(yīng)用移植物的指征了。隨著水腫消退，網(wǎng)片會(huì)變得有褶皺，直到它最終被去掉，這時(shí)就能夠夠進(jìn)行以前延遲的筋膜的閉合了。關(guān)于由于外傷或筋膜壞死性感染所致的急性腹壁缺損，需要進(jìn)行多時(shí)期的修補(bǔ)。第一步植入移植物以維持腹腔內(nèi)臟器的位置。