檢驗檢測機構資質認定申請書

1、附件13： 檢驗檢測機構資質認定申請書 檢驗檢測機構名稱（印章）：主管部門名稱（印章）：申 請 日 期：國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應清楚。2、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構的行業(yè)主管部門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項）。4、本申請書所選“”內劃“”。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構如實填寫，若出現(xiàn)不真實信息，將記入檢驗檢測機構“誠信檔案”。5、本申請書須經(jīng)檢驗檢測機構法定代表人及被授權人（適用時）簽名有效。6、本申請書適用于首次、變更、復查和其他申

2、請。1、概況1.1 檢驗檢測機構名稱： 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負責人： 職務： 固定電話： 手機： 聯(lián)絡人： 職務： 固定電話： 手機：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構是法人單位的不填此項）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 固定電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 固定電話：1.4 檢驗檢測機構設施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2檢驗檢測機構所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構填此項）社團

3、法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2、申請類型及證書狀況2.1資質認定首次 變更 復查 其他2.2 已獲資質情況：資質認定證書編號： 證書有效期至：3、申請資質認定的專業(yè)類別4、檢驗檢測機構資源4.1檢驗檢測機構總人數(shù)： 名。高級專業(yè)技術職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術職稱 名，占 ；其他 名，占 %。 4.2檢驗檢測機構設備設施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值： 萬元。 儀器設備總數(shù)： 臺（套）。 產(chǎn)權狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗檢測機構總面積 m2 。 檢驗檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗檢測場地面積： m2 。場地產(chǎn)權狀況： 自有 %；

4、 租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點（適用時）：4.5本次新申請的地點（適用時）：5、附表 附表1：檢驗檢測能力申請表附表2.1：授權簽字人申請匯總表附表2.2：授權簽字人申請表附表3：組織機構框圖附表4：檢驗檢測人員一覽表附表5：儀器設備（標準物質）配置表附表6:檢驗檢測機構法人性質變更審批表附表7:檢驗檢測機構人員變更備案審批表附表8:檢驗檢測機構資質認定標準（方法）變更審批表附表9: 取消檢驗檢測能力審批表附表10:檢驗檢測機構資質認定名稱變更審批表6、隨申請書提交的附件6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份） 6.2質量手冊（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他證明文

5、件：6.4.1法人地位證明文件（適用于首次、復查）6.4.1.1獨立法人檢驗檢測機構需提供法人登記/注冊證書 6.4.1.2非獨立法人檢驗檢測機構需提供下列材料： 檢驗檢測機構設立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場所產(chǎn)權/使用權證明文件 6.4.3管理體系內審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 6.4.4從事特殊領域檢驗檢測人員資質證明（適用時） 7、希望評審時間： 年 月日8、檢驗檢測機構自我承諾8.1本檢驗檢測機構遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構資質認定管理辦法等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本

6、檢驗檢測機構符合檢驗檢測機構資質認定評審準則及相關評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構保證所提交的申請內容均為真實信息。檢驗檢測機構法定代表人簽名： 日期：檢驗檢測機構被授權人簽名（適用時）： 日期： 附表1：檢驗檢測能力申請表序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù)) 產(chǎn)品/項目/參數(shù) 依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍說明序號名 稱一家用電器1電冰箱 1.1#1.2#2電視機2.1#2.2#注： “檢驗檢測能力”應依據(jù)國家、行業(yè)、地方、國際、區(qū)域標準。依據(jù)其他標準或方法的，應在“說明”中注明；以產(chǎn)品標準申請檢驗檢測能力的，對于不具備檢驗檢測能力的參數(shù)，應在“限制范圍”中注明；只能檢驗檢測“產(chǎn)品

7、標準”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標準申請；不含檢驗檢測方法的各類產(chǎn)品標準、限值標準可不列入資質認定的能力范圍，但在出具檢驗檢測報告或證書時可作為判定依據(jù)直接使用；多實驗場所的檢驗檢測機構，應按不同實驗場所分別填寫本表;本表對“家用電器”的填寫僅為“示例”。檢驗檢測機構可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點填寫。示例：“家用電器”，以漢字數(shù)字（一、二、三)為序，設立通欄填寫檢驗檢測大類；以阿拉伯數(shù)字（1、2、3）為序，填寫類別(產(chǎn)品/參數(shù)/項目) ；以次級阿拉伯數(shù)字（1.1、1.2、1.3）為序，填寫產(chǎn)品/參數(shù)/項目的名稱； 可使用xls文件格式制作。附表2.1：授權簽字人申請匯總表序號姓 名職

8、務/職稱申請授權簽字領域備注正 體簽 名檢驗檢測機構最高管理者簽名： 附表2.2：授權簽字人申請表檢驗檢測機構地址： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：每位授權簽字人填寫一張表格。附表3：組 織 機 構 框 圖 注：獨立法人的應表明本檢驗檢測機構內部和外部關系；獨立法人的應表明本檢驗檢測機構在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構的內部和外部關系；直接關系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接

9、關系（例如：業(yè)務指導）用虛線連接。附表4：檢驗檢測人員一覽表檢驗檢測機構地址： 頁，共 頁序號姓 名性別年齡文化程度職務（崗位）職稱所學專業(yè)從事本技術領域年限現(xiàn)在部門崗位注：與檢驗檢測工作無關的人員無需填寫（如財務、后勤人員）。附表5：儀器設備（標準物質）配置表檢驗檢測機構地址： 第 頁，共 頁 序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù))產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）儀器設備（標準物質）溯源方式有效日期確認結果序號名稱名稱型號/規(guī)格/等級測量范圍注：申請時，該表的前4項與申請書附表1對應，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復填寫，序號可以不連續(xù)； 溯源方式填寫：檢定、校準、內部校準等

10、；多實驗場所的檢驗檢測機構，按不同實驗場所分別填寫； 確認意見分為“符合”和“不符合”兩種，機構應對儀器設備檢定校準的數(shù)據(jù)和結果進行分析，判斷是否符合檢驗檢測標準、技術規(guī)范、程序的要求。附表6：檢驗檢測機構法人性質變更審批表檢驗檢測機構名稱 （印章） 年 月 日法人性質變更 （適用于法人單位）原法人性質變更后法人性質備注所在法人單位性質變更原法人單位性質變更后法人單位性質備注所在法人單位名稱變更原法人單位名稱變更后法人單位名稱備注聯(lián)系人電話通信地址 郵編資質認定部門意見 （印章） 年 月 日注：法人性質分為：行政單位、事業(yè)單位、企業(yè)、其他組織，其他組織需在備注中予以詳細說明。 附表7：檢驗檢測

11、機構人員變更備案審批表檢驗檢測機構名稱 （印章） 年 月 日職務變更前人員姓名變更后人員姓名變更類型自我聲明（適用于替換、新增技術負責人和授權簽字人時）本機構自我聲明，變更后的技術負責人和授權簽字人符合檢驗檢測機構資質認定評審準則的要求，并對真實性負責。聯(lián)系人電話通信地址 郵編資質認定部門意見 （印章） 年 月 日注：此表一式二份，檢驗檢測機構和資質認定部門分別留存； 職務類型包括最高管理者、技術負責人、授權簽字人，變更類型包括：替換、新增、撤銷； 最高管理者變更時，需同時提供相關任命文件及法人授權書，無需批準，直接備案； 技術負責人變更時，需同時提供相關任命文件，無需批準，直接備案； 授權簽

12、字人變更時，需同時提供授權簽字人申請表，經(jīng)批準后，可簽發(fā)檢驗檢測報告或證書。 附表8：檢驗檢測機構資質認定標準（方法）變更審批表 第 頁，共 頁 檢驗檢測機構名稱 （印章） 日期：聯(lián)系人電話/傳真序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù))已批準的標準（方法）名稱、編號（含年號）變更后的標準（方法）名稱、編號（含年號）變更內容是否自我承諾 本次變更不涉及實際能力變化，本機構承諾已具備新標準（方法）所需相應資質認定條件，并對承諾的真實性負責。本機構技術負責人審查意見：簽名： 日期： 申請資質認定部門組織專業(yè)技術評價組織/專家書面審查。專業(yè)技術評價組織/專家審查意見：簽名： 日期： 資質認定部門審核意見 （印章） 日期：注：“序號、資質認定項目名稱”應與證書附表一致； 如標準（方法）僅為年號、編號變化，或變更的內容不涉及實際檢驗檢測能力變化，可填寫此表； 機構如選擇自我承諾的方式，資質認定部門無需組織專業(yè)技術評價組織/專家審查，直接批準，在后續(xù)監(jiān)督管理中對被審批單位承諾內容是否屬實進行檢查，發(fā)現(xiàn)承諾內容不實，資質認定部門將撤銷審批決定，并將相關情況記入誠信檔案。 附表9：取消檢驗檢測能力審批表檢驗檢測機構名稱 （印章） 年 月 日證書號序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù))產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）所在實驗場所序號名稱聯(lián)系人電話通信地址 郵編資質認定部門意見 （印章） 年