血濾藥物應(yīng)用

1、叮叮小文庫連續(xù)腎替代治療(CRRT)在ICU中的應(yīng)用自從1977年Kramer醫(yī)生首先將持續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH )應(yīng)用于臨床以來， 連續(xù)腎替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy CRRT)技術(shù)得到了迅 速的發(fā)展，它在危重癥病人中的應(yīng)用被認(rèn)為是近年來 ICU 的重要進(jìn)展之一。 CRRT 的清除機(jī)制及常用治療模式1. CRRT治療時各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì) 清除機(jī)制小分子溶質(zhì)(MWV300)尿素氮、肌苷、氨基酸擴(kuò)散(CVVHD )對流(CVVH ) 中分子溶質(zhì)(MW5005000) vitB12、萬古霉素 對流小分子蛋白(MW 500050000

2、)炎性介質(zhì)對流 吸附 大分子蛋白(MW>50000)白蛋白 對流2目前CRRT常用的治療模式* 緩慢持續(xù)超濾 (slow continuous ultrafiltration ， SCUF)* 持續(xù)靜(動) -靜脈血液濾過 (continuous venous(arterio)-venous hemofiltration,CV(A)VH)* 持續(xù)靜(動) -靜脈血液透析 (continuous venous(arterio)-venous hemodialysis,CV(A)VHD)* 持續(xù)靜(動) -靜脈血液透析濾過 (continuous venous(arterio)-venous

3、 hemodiafiltration,CV(A)VHDF)* 持續(xù)靜 -靜脈高通量透析 (continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)* 血漿置換( plasma exchange, PEX)* 血漿吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP)CRRT 的特點1 對血流動力學(xué)的影響：與普通間斷透析相比， CRRT最大的特點是治療時血 流動力學(xué)穩(wěn)定。 在急性腎功能衰竭的腎替代治療中， CRRT 可保持穩(wěn)定的平均動 脈壓和有效腎灌注。2對顱內(nèi)壓的影響： 嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人

4、， 常常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭， 此時若行普通血液透析治療， 極 易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。3. 控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制 氮質(zhì)水平。4. 對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT 可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。CRRT的適應(yīng)癥1. 腎性適應(yīng)癥 一急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療(1) 重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時： 血流動力學(xué)不穩(wěn)定；液體負(fù)荷

5、過重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫； 需要大量輸液。(2) 慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變2. 非腎性適應(yīng)癥 一由于CRRT對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。(1 )全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見的非腎性適應(yīng)癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同 時保留對機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-(TNF- a 三聚體，分子量為54,000Da)以外，大多數(shù)炎性介質(zhì)都可

6、被高通量濾過膜以對流 的方式清除(高通量濾過膜的截留分子量為 30,000Da)。炎性介質(zhì)清除的另一 重要機(jī)制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。Braun,Wakabayashi與Kellum等的研 究均證實：持續(xù)血液濾過可有效地清除 TNF- a , IL6,IL-8等炎性介質(zhì)，血循環(huán)中 炎性介質(zhì)的水平降低。雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血癥動物的生存率， 但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明 CRRT對全身感染病人預(yù)后的影 響。(2)急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)： CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通 過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體 溫可以減

7、少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于 CRRT進(jìn)行超濾時可能會減少心輸出量， 所以治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。（3）心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過重以及炎性反應(yīng)的激活，都會導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF） 或持續(xù)血液濾過（CVVH ）治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減 輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感 系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCU

8、F）或持續(xù)血液濾過（CVVH ）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。（5）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾 過（CVVH ）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。（6）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無 滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。 重度血鈉異常（115或160mmol/L） 高鉀血癥（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1）（7） 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分子量為17,000Da）大量進(jìn)入血液循環(huán)后會導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)

9、用持續(xù)血液濾過（CVVH ）或血漿置換（PEX）以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。但 充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿 化仍是治療的主要方法。（8）腫瘤溶解綜合癥：可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管， 尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，可以 使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重癥病人。（9）藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關(guān)， 藥物的血漿濃 度； 藥物的親水性； 藥物的蛋白結(jié)合率。（10）高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳 統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行 CRRT 治療。置換液

10、與透析液的應(yīng)用由于CRRT治療每日需要大量的液體交換（約 30-40L/日），所以對置換液的離 子成份有較嚴(yán)格的要求。目前用于 CRRT的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫 鹽置換液兩種，醋酸鹽緩沖液與腹膜透析液不應(yīng)用于 CRRT。HorstP等觀察比較 了 CRRT治療時乳酸鹽緩沖液與碳酸氫鹽緩沖液的臨床治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種液 體在尿毒癥的控制、血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對機(jī)體 代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等六個方面無顯著性差異。乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點在于 其性質(zhì)穩(wěn)定，可較長時間儲存；但在兩類病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的使用：（1）乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人；（

11、2）乳酸產(chǎn)生增多的病人，如循環(huán)不良、組織灌注不足時，機(jī)體乳酸產(chǎn)生過多。此時應(yīng)改用碳 酸氫鹽緩沖液。碳酸氫鹽緩沖液的不足在于使用時要臨時配制，放置時間稍長可出現(xiàn)沉淀，為了增加其穩(wěn)定性，緩沖液中鎂離子與鈣離子濃度相對較低。各種抗凝方式的比較CRRT治療時體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點見下表：抗凝方法優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性局部肝素化+魚精蛋白 中和減少 出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液特好PTT/ACT 前列腺環(huán)素降低出血危險嚴(yán)重?zé)o抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險、慮過膜凝血 不足

12、CRRT治療時的代謝問題CRRT治療會給機(jī)體的代謝帶來一些負(fù)面影響，應(yīng)用前要對這些問題有足夠的認(rèn) 識。1 熱量的丟失：雖然大多數(shù)新型 CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為 置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會衰減。根據(jù)交換液量的不 同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal,從而可導(dǎo)致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下： 如多器官功能障礙伴高熱或血流動力不穩(wěn)時，低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心 血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對感 染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計算病人的能量平衡時，CRRT帶來的熱量丟 失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。2糖平衡：在急性

13、病理狀態(tài)下，病人對葡萄糖的利用能力降低，無糖置換液的 應(yīng)用并不能改善病人對葡萄糖的利用，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克，這將進(jìn)一步激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解； 曾有人將腹膜透析液應(yīng)用于CRRT治療，但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為 1240-3600mg/dl,結(jié)果造成機(jī)體的糖攝入量過高。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。3 氨基酸的丟失：由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145Da）,其篩漏系數(shù)接近1,在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25 克，在進(jìn)行持續(xù)血液透析時，其丟失量更大

14、。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每 日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。機(jī)體對氨基酸的內(nèi)源性清除率為 80-1800ml/min， 超出CRRT治療時體外清除率的10-100倍，因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿 中氨基酸的濃度，僅有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補(bǔ)償CRRT 治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失：目前所用血液濾過膜的截留分子量大多在 20,000-40,000Da因此，小分子蛋白，如多肽類激素（胰島素、兒茶酚氨）以及細(xì)胞因子可被超濾清除。CRRT對兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿 中兒茶酚胺的濃度，也不會影響

15、心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性； 同樣，胰島素也易通過血 濾膜，CRRT治療不影響機(jī)體對糖的耐受能力及增加機(jī)體對外源胰島素的需求， 因為這兩種激素在體內(nèi)有很高的更新率，體外循環(huán)對它們的清除效率遠(yuǎn)低于機(jī)體 內(nèi)源性的清除率。在進(jìn)行持續(xù)血液濾過治療時，每升超濾液丟失蛋白約60mg，持續(xù)血液透析時，每升透析液丟失蛋白27mg,因此每日丟失蛋白約為1.2-7.5克。5 電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于 CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會誘發(fā) 或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥， 在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸 櫞酸鹽抗凝時，如補(bǔ)鈣不足會導(dǎo)致低鈣血癥。6.微量營養(yǎng)素：水溶性維生素如：vitC, vitB1在CRRT

16、治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除；因為微量元素有較高的蛋白結(jié)合率，CRRT對它們的清除可忽略不計。CRRT治療時藥物的應(yīng)用由于大多數(shù)藥物的分子量約為500Da, CRRT治療對其有一定的清除能力，因此 在進(jìn)行CRRT治療時要適當(dāng)調(diào)整藥物的用量。首先，要估計體外循環(huán)對藥物的清除率。影響藥物清除率的主要因素為：（1）藥物的蛋白結(jié)合率；（2）透析液或超濾液 流速。血液濾過時藥物清除率：后稀釋：藥物清除率（ml/min）=超濾率（ml/min） x （1-蛋白結(jié)合率）前稀釋：藥物清除率（ml/min）=超濾率（ml/min ） x（ 1-蛋白結(jié)合率）X血流速/ （血流

17、速+置換液流速）其次，評價體外藥物清除率相對于體內(nèi)藥物清除率的比例。藥物的體內(nèi)清除機(jī)制包括殘余腎清除、 肝臟清除及其它非腎性機(jī)制清除，在腎衰 無尿的病人，主要的非腎性藥物清除機(jī)制是經(jīng)肝臟清除。 各藥物間有很大的差異， 例如：機(jī)體對萬古霉素的血漿清除率是 5ml/min，而對乙酰氨基酚的血漿清除率 為350ml/min，若CRRT治療時體外循環(huán)的藥物清除率為15ml/min，則將萬古霉 素的總清除率提高了 3倍，這時需要增大用藥劑量；而 CRRT對對乙酰氨基酚 的總清除率無明顯影響，無需調(diào)整用藥劑量。第三，CRRT治療時用藥劑量的調(diào)整。根據(jù)藥物作用的機(jī)制不同，采用不同的藥物調(diào)整策略，以抗生素的應(yīng)用為例，1 氨基糖甙類抗生素的殺菌機(jī)制主要與其峰濃度有關(guān)，因此在進(jìn)行CRRT治療時可以增加用藥的單次劑量以達(dá)到較高的峰濃度，隨后CRRT降低藥物濃度至谷值以減輕其副作用，用藥間隔不變。計算公式如下：單次用藥劑量（CRRT）=藥物劑量（腎衰無尿時）X +體外循環(huán)清除率/ （體內(nèi)藥 物清除